亚胺培南治疗72例卒中相关性肺炎的临床疗效分析

张淑江，康 婕，李作孝△

(1.西南医科大学附属医院神经内科，四川泸州 646000；2.四川省攀枝花市中心医院神经内科 617067)

论著·临床研究

亚胺培南治疗72例卒中相关性肺炎的临床疗效分析

张淑江1，康 婕2，李作孝1△

(1.西南医科大学附属医院神经内科，四川泸州 646000；2.四川省攀枝花市中心医院神经内科 617067)

目的评价亚胺培南对卒中相关性肺炎(SAP)的临床疗效。方法选择2014年1月至2016年1月在西南医科大学附属医院神经内科重症监护室(NICU)住院的SAP患者72例。在给予患者卒中相关治疗及对症支持治疗的基础上给予亚胺培南1.0 g+0.9%生理盐水100 mL，每8小时注射1次，观察治疗过程中患者病情变化，比较治疗2周前后实验室检查结果、胸部CT变化，并进行危险因素相关性分析。结果治疗期间死亡病例12例，存活60例。给予亚胺培南治疗后2周体温逐渐降至正常，治疗后美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞数、C反应蛋白均较治疗前降低，血气分析显示氧分压氧合指数均较治疗前升高，胸部CT显示炎性渗出病灶及渗出胸水较治疗前吸收好转，72例患者痊愈55例，显效5例，无效12例，总效率83.33%。危险因素相关性分析提示吞咽功能障碍、意识障碍、慢性阻塞性肺疾病急性发作病史均与疗效呈负关联。结论亚胺培南治疗SAP效果满意。

亚胺培南；卒中；卒中相关性肺炎

脑卒中是目前危害人类生命健康的最主要疾病之一，而住院期间并发卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)是最常见的并发症之一，常导致脑卒中患者病死率及致残率增加[1-2]。因SAP病死的患者占脑卒中后30 d内病死患者总数的20.0%～26.9%[3]。在住院期间SAP的发生率为5%～10%[4-5],据统计，患SAP的卒中患者病死率较无感染患者增加约3倍。亚胺培南是SAP诊治中国专家共识组推荐使用药物之一[6]，可用于SAP的治疗，本研究采用回顾性分析72例SAP患者的临床资料，旨在评价亚胺培南治疗SAP的临床疗效及分析疗效差异的原因，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月至2016年1月在西南医科大学附属医院神经内科重症监护室(NICU)住院的SAP患者72例。其中，女40例，男32例，年龄62～83岁，平均74.4岁。72例患者均经头颅CT或磁共振成像(MRI)确诊为脑卒中，其中继发于缺血性卒中57例(大面积脑梗死12例)，继发于出血性卒中15例(脑出血9例，脑出血破入脑室2例，蛛网膜下腔出血4例)；入院时有意识障碍者14例(中-深昏迷9例，浅昏迷1例，昏睡3例，嗜睡1例)；有吞咽功能障碍者15例；既往有慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)病史者20例。SAP诊断标准：卒中后胸部影像学发现新或进展性病变，同时合并两个或以上临床症状[7-8]：(1)发热，体温大于或等于38 ℃；(2)咳嗽、咳痰，原呼吸道疾病加重，或伴胸痛；(3)肺实变体征和(或)湿啰音；(4)白细胞计数大于或等于10×109/L或者小于或等于4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除肺结核和肺癌等其他类似疾病。本研究属于回顾性分析既往患者住院资料，使用亚胺培南为临床医师根据培养结果、药敏试验及临床经验使用，非前瞻性研究试验，故无单位伦理审查委员会评估及知情同意书。

1.2方法

表1 存活患者治疗前后实验室检查结果比较

1.2.1治疗方法 所有患者均予以脑卒中相关治疗(如脑梗死者给予抗血小板聚集、降脂、稳定斑块，脑出血者予以脑保护，蛛网膜下腔出血者防止脑血管痉挛等)。按SAP诊断标准，患者确诊为SAP立即开始使用亚胺培南为研究起点，疗程为2周(或患者死亡为研究终点)，给予吸氧、化痰等处理，以及机械通气、营养支持等治疗。使用亚胺培南前所有患者均已行痰培养和药敏，并在治疗2周后再次复查。所有患者按照药敏结果和病情不同选择直接使用亚胺培南，或在使用β-内酰胺类、头孢类、喹诺酮类等抗生素无效或效果不佳后使用。给药方法：亚胺培南1 g+0.9%生理盐水100 mL，每8小时1次,记录所有患者的咳嗽、咳痰、肺部干湿罗音等症状体征变化，并观察心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度、体温和患者精神状态变化。

1.2.2观察指标

1.2.2.1体温 体温标准：低热37.4～<38.1 ℃，中热38.1～<39.1 ℃,高热39.1～41.0 ℃,超高热为大于41.0 ℃。所有患者体温均在每天的同一节点测定，取6次体温的平均值，时间节点分别为00:00,4:00，8:00,12:00,16:00,20:00。

1.2.2.2实验室检查及胸部CT 实验室检查包括：血常规+C反应蛋白(CRP)；血气分析(氧分压、二氧化碳分压)。胸部CT：炎性病症吸收情况，观察是否有胸水及胸水量的变化。

1.2.2.3美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分 在使用亚胺培南前后进行NIHSS评分。

1.2.2.4痰培养 清除：治疗中及停药后第1天痰培养无病原菌生长；未清除:疗程结束后病原菌依然存在；替换：疗程结束后原病原菌清除，但培养出新病原菌。

1.2.2.5临床疗效 参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[9]，分为以下4级。(1)痊愈：患者体温降至正常，痰培养病原菌清除，精神状态完全恢复，肺部炎性病灶吸收大于或等于50%；(2)显效：患者体温有所下降，痰培养病原菌部分清除或替换，精神状态明显改善，肺部炎性病灶吸收小于50%；(3)无效：患者病情无好转或加重，体温不退或升高，痰培养病原菌未清除，精神状态未改善，肺部炎性病灶较治疗前增大。有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1病情变化 72例患者在治疗期间死亡12例(大面积脑梗死10例,脑出血破入脑室1例,蛛网膜下腔出血1例)，病情好转60例。存活的60例患者在使用亚胺培南后肺部干湿罗音较治疗前减少，生命体征等趋于平稳。

2.2体温变化 72例患者在治疗前均有发热，中热32例，高热37例，超高热3例。12例死亡患者中4例患者在使用亚胺培南后体温有下降，但随后又上升；8例患者使用后体温体温变化不明显；60例存活患者在使用亚胺培南后体温均下降。

2.3实验室及胸部CT变化 60例存活患者复查胸部CT示炎性病灶及胸水较使用前吸收。

2.3.1实验室检查结果 存活的60例患者治疗后白细胞(WBC)计数、中性粒细胞数，CRP较治疗前数值降低，动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)较治疗前数值升高，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3.2NIHSS评分 脑梗死、脑出血(包括破入脑室)、蛛网膜下腔出血患者在治疗后NIHSS评分均较治疗前降低，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 存活患者治疗前后NIHSS评分比较分)

2.4痰培养 共培养出病原菌85株，其中革兰阴性菌50株(58.82%)，革兰阳性菌16株(18.82%)，真菌19株(22.35%)，清除率为90.9%(60/66)，见表3。

表3 72例患者痰培养结果(n)

续表3 72例患者痰培养结果(n)

2.5临床疗效 72例患者痊愈55例，有效5例，无效12例，总有效率83.33%。伴有吞咽功能障碍、意识障碍及AECOPD病史的患者有效率均较无吞咽功能障碍、意识障碍的患者明显降低，比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

2.6相关因素分析 吞咽功能障碍、意识障碍、AECOPD病史均与疗效呈负关联，见表5。

表4 所有患者临床疗效

吞咽功能障碍判断标准采用洼田饮水试验在我国，脑卒中发病率呈逐年上升趋势[10]。感染是患者住院期间最常见的并发症之一，特别是SAP[11]，随着年龄的增加，SAP的发病率增高[12-13]，这与老年人特殊的肺部生理改变及年龄相关性免疫缺陷有关[14-15]。研究表明，SAP是脑梗死患者死亡的独立预测因素[16-17]，感染导致患者住院时间延长，使住院患者的医疗费用大大增加[18]，SAP与普通肺炎不同，与卒中后机体特殊的免疫功能障碍有关，卒中患者因肢体功能障碍长期卧床，且脑卒中多见于老年患者，常合并糖尿病、高血压、冠心病等全身基础疾病，致病菌往往是多种病菌混合感染，在病程中致病菌可能会改变，对药物反应差，不良反应多等是临床上常见问题，治疗难度较普通肺炎大，故如何有效治疗SAP患者，成为神经科医师共同面临的难题。亚胺培南作为第2代碳青霉烯类抗菌药物，对各种β-内酰胺酶有高度的稳定性，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有强大的杀菌作用，临床上常作为重症感染、混合感染的首选抗菌药物之一。研究结果表明，亚胺培南对革兰阳性菌及革兰阴性菌均有良好的抗菌活性。

表5 Logistic回归模型变量

3 讨 论

使用亚胺培南2周后SAP患者NIHSS评分较治疗前降低，神经功能缺损程度减轻，可能与治疗后患者治疗后神经内分泌系统紊乱、免疫功能恢复有关，且随着体温下降、低氧血症的改善及支持治疗，患者内环境趋于正常，神经损伤逐渐修复，另治疗2周后患者意识障碍好转，影响意识水平判断一栏评分亦是其中一个原因。

吞咽功能障碍是SAP的高危因素之一[19]，在脑卒中患者中非常常见。本研究比较伴有吞咽功能障碍患者与不伴有吞咽功能障碍患者之间疗效的差异，从结果看出，伴有吞咽功能障碍患者疗效差，这也间接反映了吞咽功能障碍与SAP发生发展密切相关，可能与吞咽功能障碍患者有误吸导致的吸入性肺炎有关，且临床上有吞咽功能障碍的患者常使用鼻饲，因鼻饲影响了食管上下括约肌的解剖关系，并刺激咽部分泌物的增加及引起食物反流，增加SAP的患病率[20-21]；入院时伴有意识障碍、既往有AECOPDE病史的患者较意识清醒、无呼吸系统疾病的患者效果差，这与意识障碍患者易误吸，颅内高压致呕吐，长期卧床致使分泌物不易排出，喂养方式不当有关[22]，这也与既往有关SAP高危因素的研究结果一致[19，23]；既往有AECOPDE的患者肺部基础情况差，支气管黏液腺肥大，纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬功能降低。以上因素均是影响患者预后的重要因素，采用Logistic回归结果亦证实吞咽功能障碍、意识障碍、AECOPD病史均与疗效呈负关联。有效率的差异除了与以上因素有关，还与感染菌的组成有关，造成了对抗菌药物敏感度不同。

SAP并非是新的疾病种类，而是强调此肺炎的发生、发展、转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系[24]，如何降低SAP院内病死率、提高治愈率是亟待解决的问题，在治疗过程中更应根据病情变化调整药物用量，必要时需多学科之间协助才能提高疗效。综上，亚胺培南对治疗SAP疗效佳，值得临床上推广。

[1]Hannawi Y,Hannawi B,Rao CP,et al.Stroke-associated pneumonia:major advances and obstacles[J].Cerebrovasc Dis,2013,35(5):430-443.

[2]韩杰.神经科重症监护病房卒中相关性肺炎的危险因素分析[J].临床神经病学杂志，2011,24(2):145-147.

[3]Wilson RD.Mortality and cost of pneumonia after stroke for different risk groups[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2012,21(1):61.

[4]Ji R,Shen H,Pan Y,et al.Novel risk score to predict pneumonia after acute ischemic stroke[J].Stroke,2013,44(5):1303-1309.

[5]Westendorp WF,Nederkoorn PJ,Vermeij JD,et al.Post-stroke infection:a systematic review and meta-analysis[J].BMC Neurol,2011,11(1):110.

[6]卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志,2010,49(12):1075-1078.

[7]韩云飞,惠康丽,闫福岭.急性脑梗死的体积与部位与脑卒中相关性肺炎的关系[J].临床神经病学杂志,2011,24(3):177-179.

[8]肖文,薛海龙,贾秀丽,等.卒中相关性肺炎与卒中后急性期高血压的关系研究[J].中国全科医学,2013,16(11):1192-1202.

[9]Alvarez Lerma F,Serious infection study Group.Efficacy of meropenem as monotherapy in the treatment of ventilator-associated pneumonia[J].J Chemother,2001,13(1):70-81.

[10]Yang G,Wang Y,Zeng Y,et al.Rapid health transition in China,1990-2010:findings from the Global Burden of Disease study 2010[J].Lancet,2013,381(9882):1987-2015.

[11]许贵刚,朱在卿,刘洋,等.缺血性脑卒中患者血浆氧化低密度脂蛋白与预后的相关性研究[J].中国全科医学,2011,14(6):1882.

[12]Sui R,Zhang L.Risk factor of stroke-associated pneumonia in Chinese patients[J].Neurol Res,2011,33(5):508-513.

[13]Fromm A,Waje-Andreassen U,Thomassen L,et al.Comparison between ischemic stroke patients<50 years and >50 years admitted to a single centre:the bergen stroke study[J].Stroke Res Treat,2011:183256.

[14]Birjandi S,Witte P.Why are the elderly so susceptible to pneumonia?[J].Expert Rev Respir Med,2011,5(5):593-595.

[15]Boyd AR,Orihuela CJ.Dysregulated inflammation as a risk factor for pneumonia in the elderly[J].Aging Dis,2011,2(6):487-500.

[16] Ifejika-Jones NL,Arun N,Peng H,et al.The interaction of aspiration pneumonia with demographic and cerebrovascular disease risk factors is predictive of discharge level of care in acute stroke patient [J].Am J Phys Med Rehabil,2012,91(2):141.

[17] Ingeman A,Andersen G,Hundborg HH,et al.Processes of care and medical complications in patient with stroke[J].Stroke,2011,42(1):167-172.

[18]Finlayson O,Kapral M,Hall R,et al.Risk factors,inpatient care,and outcomes of pneumonia after ischemic stroke[J].Neurology,2011,77(14):1338-1345.

[19]Langdon PC,Lee AH,Binns CW.Dysphagia in acute ischaemic stroke:severity,recovery and relationship to stroke subtype[J].J Clin Neurosci,2007,14(2):630-634.

[20]马跃文,郇赛,张带.卒中相关性肺炎危险因素分析[J].中国康复理论与实践,2014,20(10):967-970.

[21]Yeh SJ,Huang KY,Wang TG,et al.Dysphagia screening decreases pneumonia in acute stroke patients admitted to the stroke intensive care unit[J].Neurol Sci,2011,306(1/2):38.

[22]Metheny NA.Risk factor for aspiration[J].Japen J Parenter Enteral Nutr,2002,26(5):26-31.

[23]Finlayson O,Kapral M,Hall R,et al.Risk factors,inpatient care,and outcomes of pneumonia after ischemic stroke[J].Neurology,2011,77(14):1338-1345.

[24]郭伟,张杰.关注卒中相关性肺炎[J].中华内科杂志,2011,50(3):191-192.

Analysisonclinicalefficacyofimipenemintreating72casesofstrokeassociatedpneumonia

ZhangShujiang1,KangJie2,LiZuoxiao1△

(1.DepartmentofNeurology,AffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China;2.DepartmentofNeurology,PanzhihuaMunicipalCentralHospital,Panzhihua,Sichuan617067,China)

ObjectiveTo evaluate the curative effect of imipenem on stroke associated pneumonia(SAP).MethodsSeventy-two inpatients with SAP in ICU of the Affiliated Hospital of Southwest Medical University from January 2014 to January 2016 were selected.The patients were given the stroke associated treatment and symptomatic treatment.On this basis imipenem 1.0 g+0.9% normal saline 100 mL was injected,once per 8 h.The disease condition change during treatment process was observed.The laboratory test results and chest CT changes were compared between before and after 2-week treatment.And the correlation analysis of risk factors was performed.ResultsTwelve cases died during treatment,60 cases were survival.The body temperature was declined to normal at 2 weeks after using imipenem.The NIHSS score,white blood cell(WBC) count,neutrophil count and C-reactive protein level after treatment were decreased compared with before treatment,the blood gas analysis showed that the arterial partial pressure of oxygen and oxygenation index were elevated compared with before treatment.The chest CT showed that pulmonary inflammatory exudation lesions and hydrothorax were absorbed and improved compared with before treatment.Among 72 cases,55 cases were cured,5 cases were remarkably effective,12 cases were ineffective,the total effective rate was 83.3%.The risk factors correlation analysis indicated that swallowing dysfunction,consciousness disturbance and acute attack history of chronic obstructive pulmonary disease were negatively correlated with the curative effect.ConclusionImipenem has satisfactory effect in treating SAP.

imipenem;stroke;stroke associated pneumonia

R743.33

A

1671-8348(2017)26-3651-04

2017-02-21

2017-06-16)

张淑江(1989-)，住院医师，硕士，主要从事脑血管疾病及神经免疫性疾病方面研究。△

，E-mail:lzx3235@sina.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.018