腔内激光疗法联合透光旋切术治疗大隐静脉曲张患者的疗效观察

姜海军,杜建青,杨 植,张 弘,尹 晶,刘彦春,赵 博

(承德医学院附属医院南院区 血管普外科,河北 承德,067000)

腔内激光疗法联合透光旋切术治疗大隐静脉曲张患者的疗效观察

姜海军,杜建青,杨 植,张 弘,尹 晶,刘彦春,赵 博

(承德医学院附属医院南院区 血管普外科,河北 承德,067000)

腔内激光疗法;透光旋切术;大隐静脉曲张;大隐静脉高位结扎剥脱术

大隐静脉曲张是一种常见的周围血管疾病，好发于30岁以上的女性患者，其发病的主要原因是静脉壁的弹性发育较差和静脉血管内过高的压力，不及时治疗容易形成血栓[1-2]。大隐静脉曲张主要采用传统手术(大隐静脉高位结扎+剥脱术)治疗，但术后恢复慢，护理不当会引起一系列的后遗症，还有复发的可能[3]。微创手术治疗大隐静脉曲张能降低并发症发生率及复发率[4]。本研究探讨腔内激光疗法联合透光旋切术治疗大隐静脉曲张患者的疗效及对术后恢复及复发的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2015年8月本院大隐静脉曲张患者83例，随机分为实验组43例和对照组40例。实验组采用EVLT+TIPP治疗，对照组采用传统手术方法治疗。实验组男13例，女30例，年龄35～72岁，平均(52.8±10.2)岁，平均病程(7.8±1.9)年;患肢部位在左侧者18例，右侧15例，双侧10例。对照组男12例，女28例，年龄32～69岁，平均(53.5±10.6)岁，平均病程(8.3±1.7)年;患肢部位在左侧者16例，右侧16例，双侧8例。纳入标准[5-6]:① 确诊大隐静脉曲张;② 术前行彩超检查;③ 无深静脉血栓。排除标准[7]:① 有深静脉血栓;② 有严重原发性疾病。2组患者年龄、性别、平均病程、患肢部位、CEAP分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究均获得受试者知情同意，并获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

术前准备:手术前24 h,患者取站立位，医师标记静脉曲张范围轮廓。手术器械:VELAS 30B半导体激光治疗仪外科激光治疗系统，光导纤维直径600 μm,超滑导丝直径0.035英寸，直导管和套管穿刺针规格为5F、18G;美国Inavein TriVex System静脉曲张旋切系统，手术用麻痹肿胀液配方为1 000 mL 0.9%生理盐水+2 mL 1‰ 肾上腺素+25 mL 2%利多卡因。

手术步骤:实验组患者腰麻或硬膜外麻醉后，于腹股沟韧带下2 cm做切口，切口长度约2 cm,在此处结扎大隐静脉属支，循大隐静脉走向至股动脉结合处约1 cm,结扎大隐静脉并截断其根部。用18 G穿刺针于患者踝部内侧穿刺大隐静脉，穿入0.035英寸超滑导丝，拔出穿刺针后将5 F直导管循导丝置入大隐静脉主干中，拔出导丝后将光纤沿导管穿入到结扎处，开启VELAS 30B半导体激光治疗系统，工作程式设定为连续脉冲，脉冲时间1 s,功率10～15 W,治疗开始后将光纤以小于1 cm/s的速度缓慢拔出，拔出过程中需冷敷患者腿部皮肤并对压迫光纤顺利退出，以减少灼伤和静脉闭合时间。在局部有严重成团曲张的患者，在曲张处2 mm左右做切口，注入麻痹肿胀液分离曲张静脉与周围结缔组织，在对侧做一新切口，采用TriVex System静脉曲张旋切系统的旋切刀将曲张静脉组织切除干净，施术完成后用麻痹肿胀液冲洗切口，排尽冲洗液后缝合切口，覆盖敷料并以弹力绷带包扎患者下肢。

对照组患者腰麻或硬膜外麻醉后，消毒手术部位，去压迫驱血带紧缚于患肢中段，于腹股沟韧带下2 cm做切口，使用静脉血管剥脱器剥离大隐静脉主干，在曲张部位做小切口采用剥脱器剥离大隐静脉属支，清理大隐静脉曲张部分的血栓，缝合切口后覆盖辅料并以弹力绷带包扎患者下肢。

1.3 观察指标

比较2组患者的手术时间、术中出血量、切口数量、住院时间;统计2组术后出现皮下硬结、皮下血肿、皮肤感觉异常的患者数量;2组患者术后3、6、12个月均去医院行下肢血管彩超检查，观察有无复发情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采取独立样本t检验，组间采取χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

实验组的手术时间、术中出血量、切口数量和住院时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。2组患者手术并发症及复发情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组患者术中、术后一般情况比较

与对照组比较,*P<0.05。

表2 2组患者手术并发症及复发情况比较[n(%)]

3 讨 论

大隐静脉曲张主要通过及时结扎或切除术对患者创伤较大，且预后不佳[8]。大隐静脉曲张手术分为传统手术、腔内激光闭合术和微创手术方案。腔内激光闭合术需要相应的复杂治疗设备配合，还不适用于所有的静脉曲张类型，有一定得局限性。近年来，微创手术方案治疗效果显著，不易复发，术后疤痕较少，术后恢复效果明显，已逐渐成为治疗大隐静脉曲张的主流[9-10]。

目前，国内应用较广泛的大隐静脉曲张微创手术包括EVLT和TIPP。EVLT手术原理是将光导纤维插入大隐静脉，采用适当波长的激光光波，利用激光瞬间产生的热量精确毁损切割大隐静脉内壁，使血管内膜发生纤维化而闭塞，从而达到治疗疾病的目的[11]。有研究[12-13]表明，相比于传统手术方法(大隐静脉高位结扎+剥脱术),EVLT术中几乎无出血，恢复快，能有效针对个体差异进行治疗。但EVLT中对严重的大隐静脉曲张或静脉团块者疗效欠佳，容易造成远期复发。TIPP手术几乎是在直视下进行操作，仅在皮肤上开2～3个长2～3 mm小孔，能完全切除曲张静脉，清除静脉内陈旧血栓及静脉团块，疗效较传统手术和EVLT更彻底[14]。但TIPP治疗后因手术过程中对皮下组织损伤较大，患者术后恢复速度无明显优势，且皮下血肿、皮肤感觉异常等并发症发生率较高[15]。

EVLT能有效闭合大隐静脉主干，降低皮下血肿等并发症，而TIPP 能减少手术切口，完全切除曲张静脉,EVLT联合TIPP既保证手术疗效，又恢复快，疤痕少。本研究结果充分体现了微创综合治疗的优势。与传统手术方法相比,EVLT联合TIPP具有本身特有优势，但也存在着一些并发症。本研究实验组的皮肤感觉异常、皮下血肿以及皮下硬结的发生率均较高，但与对照组比较无显著差异(P>0.05)。可能是EVLT联合TIPP所使用的激光灼烧、静脉壁损伤、隐神经损伤等有关。因此，在治疗大隐静脉曲张时，作者建议EVLT术中的激光光纤头应使用冰盐水纱布湿敷，以减少对皮肤的损害，且TIPP术应纵行切除静脉，以减少皮肤异常感觉的发生。

[1] 陈涛,杨镛,杨国凯,等.大隐静脉曲张的微创治疗进展[J].中国微创外科杂志,2016,16(9):841-844.

[2] 王松涛,刘玉辉,何光伦,等.大隐静脉曲张术后复发采用腹腔镜联合腔内激光治疗52例[J].武警医学,2016,27(6):615-617.

[3] Elderman J H,Krasznai A G,Voogd A C,et al.Role of compression stockings after endovenous laser therapy for primary varicosis[J].J Vasc Surg Venous Lymphat Disord,2014,2(3):289-296.

[4] 黄志军,穆向明,时坤,等.腔内激光治疗下肢浅静脉曲张未高位结扎主干与联合高位结扎主干及其分支的前瞻性随机对照研究[J].实用临床医药杂志,2015,19(24):29-31.

[5] 邵加文,蒯翠云.改良大隐静脉高位结扎抽剥术联合分支静脉缝扎术治疗大隐静脉曲张应用观察[J].中国基层医药,2014,21(8):1219-1221.

[6] Darvall K A,Bate G R,Adam D J,et al.Duplex ultrasound outcomes following ultrasound-guided foam sclerotherapy of symptomatic recurrent great saphenous varicose veins[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2011,42(1):107-114.

[7] 秦宗阁.聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的效果[J].实用临床医药杂志,2014(17):88-90.

[8] Flessenkmper I H,Stenger D,Hartmann M,et al.Two-year results of a prospective randomised controlled multicenter trial to compare open operative therapy vs.endoluminal venous laser therapy with and without high ligation for the therapy of varicose greater saphenous veins[J].Zentralbl Chir,2015,140(1):27-34.

[9] Scheltinga M R,Wijburg E R,Keulers B J,et al.Conventional versus invaginated stripping of the great saphenous vein:a randomized,double-blind,controlled clinical trial[J].World J Surg,2007,31(11):2236-2242.

[10] 陶陶,仇鹏,司小毛.激光腔内闭合联合点状剥脱术治疗大隐静脉曲张43例分析[J].安徽医药,2015(1):106-108.

[11] Roka F,Binder M,Bohler-Sommeregger K.Mid-term recurrence rate of incompetent perforating veins after combined superficial vein surgery and subfascial endoscopic perforating vein surgery[J].J Vasc Surg,2006,44(2):359-363.

[12] Koramaz H,E l K H,Gekalp F,et al.Ablation of the great saphenous vein with nontumescent n-butyl cyanoacrylate versus endovenous laser therapy[J].J Vasc Surg Venous Lymphat Disord,2017,5(2):210-215.

[13] 胡江涛,王祎波,李平.腔内联合腔外钬激光灼闭术治疗大隐静脉曲张的效果研究[J].中国现代普通外科进展,2014,17(2):151-153.

[14] Luebke T,Gawenda M,Heckenkamp J,et al.Meta-analysis of endovenous radiofrequency obliteration of the great saphenous vein in primary varicosis[J].J Endovasc Ther,2008,15(2):213-223.

[15] Ye K,Wang R,Qin J,et al.Post-operative Benefit of Compression Therapy after Endovenous Laser Ablation for Uncomplicated Varicose Veins:A Randomised Clinical Trial[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2016,52(6):847-853.

R 543.6

A

1672-2353(2017)17-160-02

10.7619/jcmp.201717055

2017-03-18

河北省卫生厅科研课题(160911)