2μm激光切除术治疗表浅性膀胱癌的临床观察

张 鹏,王永恒,张学光,黎 玮,齐进春

(1.河北省乐亭县医院 泌尿外科,河北 乐亭,063600;2.河北医科大学第二医院 泌尿外科,河北 石家庄,050000)

2μm激光切除术治疗表浅性膀胱癌的临床观察

张 鹏1,王永恒1,张学光1,黎 玮2,齐进春2

(1.河北省乐亭县医院 泌尿外科,河北 乐亭,063600;2.河北医科大学第二医院 泌尿外科,河北 石家庄,050000)

表浅性膀胱癌;2 μm激光;电切术

膀胱癌可分为表浅性膀胱癌(Tis,Ta,T1)和肌层浸润性膀胱癌(T2以上)。表浅性膀胱癌占初发膀胱肿瘤的70%左右。2 μm激光切除术是近年来发展起来的一项新技术，具有操作简便、微创高效的特点。本研究比较2 μm激光切除和经尿道膀胱肿瘤电切术治疗的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年7月—2015年6月收治的表浅性膀胱癌患者共78例，其中男52例，女26例，年龄45～75岁，平均(58.3±10.2)岁;肿瘤单发61例，多发17例;肿瘤直径0.5～3.5 cm。术前或术后均证实为低级别尿路上皮癌G1～G2期，术前泌尿系CT、膀胱MRI提示未侵及膀胱肌层及周围组织，无远处转移。随机分为实验组41例并行2 μm切除，对照组37例并行经尿道电切。78例患者全部获得随访(随访时间6个月～2年)。2组患者年龄及随访时间比较无显著差异(P>0.05)。

1.2 手术方法

患者取截石位，行连续硬膜外麻醉或全麻。术中全面仔细检查膀胱，了解肿瘤的大小、部位、形态、是否多发，以及肿瘤与膀胱颈和输尿管口的关系。实验组采用德国LISA Laser 公司生产的Revolix 2 μm激光手术系统，激光功率调为20～30 W,术中以生理盐水冲洗，硬膜外麻醉。肿物较小，将肿瘤连同基底一起切除，包含周边1～2 cm的正常膀胱组织，深达深肌层，膀胱三角区和底部肿瘤切除全部基层，类似于切蛋糕样将肿物完整切除。若肿物较大，从瘤体顶部逐渐切除至基底部。对照组采用德国STORZ电切镜,5%甘露醇电切液冲洗，常规选择硬膜外麻醉，若肿瘤位于侧壁，行全麻或闭孔神经阻滞。肿瘤较小且有蒂时将电切环伸至瘤体蒂的下方，直接从基底切除肿瘤，若肿物较大，电切先从瘤体顶部依次切除，然后再切除基底部直至深肌层。术后膀胱灌注吡柔比星30 mg,前8次每周灌注1次，后10次每月灌注1次，共1年时间。术后每3个月复查泌尿系彩超及膀胱镜检查。

2 结 果

2组患者手术均取得成功，其中2组平均手术时间、术后近期复发率、术后平均住院时间均无显著差异(P>0.05),实验组术中出血量较对照组显著减少(P<0.05);实验组无闭孔神经反射及膀胱穿孔发生，对照组4例出现闭孔神经反射，无膀胱穿孔发生。2组闭孔神经反射发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月随访，实验组膀胱癌复发5例，对照组膀胱癌复发5例，复发率无显著差异(P>0.05)。术后6个月随访，实验组发生输尿管口狭窄肾积水1例，对照组无输尿管口狭窄肾积水患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1 2组患者术前一般情况比较

3 讨 论

膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素[1]。较为明显的2大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约30%～50%的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌的危险率增加2～4倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比。另一个重要的致病危险因素为长期接触工业化学产品，职业因素是最早获知的膀胱癌致病危险因素，约20%的膀胱癌是由职业因素引起的。膀胱癌可发生在任何年龄，但是主要发病年龄在中年以后，并且发病率随年龄增长而升高[2]。

表2 2组患者手术效果比较

与对照组比较,*P<0.05。

表浅性膀胱癌临床上多采用腔内微创手术治疗[3],若肿瘤侵犯深肌层，经尿道手术往往很快容易复发，预后较差，目前多主张根治性膀胱切除术。随着经尿道电切器械的不断改进和完善，经尿膀胱肿瘤电切术(TURBT)已经成为治疗表浅性膀胱癌的金标准[4],原则上对膀胱镜能够到达的低分级、低分期的表浅膀胱肿瘤，都适合采取经尿道电切，该手术方式可反复实施，对患者损伤小，术后恢复快且无开放手术腹壁种植危险等优点[5],对于表浅性膀胱癌，尤其是低分级肿瘤，经尿道膀胱肿瘤电切术辅以膀胱灌注化疗，治愈率80%以上。但该手术方式对技术要求较高，术中易出血，并且如果膀胱肿瘤位于侧壁，易发生闭孔神经反射甚至膀胱穿孔[6]。顶部肿瘤如切穿可导致腹膜内穿孔，引起腹腔积液、腹痛等临床表现，必要时需要开放手术修补破裂孔。

近年来，随着激光技术的发展，铥激光手术系统应用于临床[7],铥激光包括波长分别为1.91 μm及2.01 μm,因此通常称为2 μm激光，其波长接近于水的能量吸收值，融合绿激光“汽化”和钬激光“切割”优点，是迄今唯一一个能够做到汽化加切割的激光，是一种全新的手术方法，具有高效切除组织和良好的止血效果[8]。激光组织穿透深度凝固层为0.3 mm,因而不会导致严重的组织坏死脱落和继发出血，可明显提高手术安全性，临床上逐渐应用于前列腺切除[9-10]、腺性膀胱炎[11]、肾脏部分切除术[12]等。本研究临床实践发现,2 μm激光治疗表浅性膀胱癌具有以下优点:① 2 μm激光在组织中穿透深度仅为0.3 mm,术中肿瘤切除范围及深度较为精确，组织切割层次清楚，肿瘤切除完整，创面光滑，不容易发生膀胱穿孔。② 2 μm治疗表浅性膀胱癌因为止血效果确切，术中出血少，术中视野清楚，为手术成功完成提供便利。③ 2 μm激光治疗侧壁表浅性膀胱癌，因激光能量无电场效应，不会刺激闭孔神经而引起闭孔神经反射，不需要全麻或者闭孔神经阻滞，为患者减轻经济负担。④ 2 μm激光手术术中无电流，适用于年老体弱尤其安装心脏起搏器患者。⑤ 2 μm激光技术用生理盐水冲洗，不会发生电切综合征。然而,2 μm激光在治疗输尿管开口周围膀胱癌时，因其强大的凝固作用，能引起输尿管开口狭窄、肾积水，需要引起重视。

[1] 韩苏军,张思维,陈万青,等.中国膀胱癌发病现状及流行趋势分析[J].癌症进展,2013,11(1):89-94.

[2] 赫捷,赵平,陈万青.2011中国肿瘤登记年报[M].北京:军事医学科学出版社,2012:2-5.

[3] 王伟明,叶敏,陈建华.浅表性膀胱肿瘤的腔内手术治疗[J].中华肿瘤杂志,2003,25(3):292-294.

[4] Heney N M,Ahmed S,Flanagan M J,et al.Superficial bladder cancer:progression and recurrence[J].J Urol,1983,130:1083-1086.

[5] Divrik R T,Yildirim U,Zorlu F,et al.The effect of repeat transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with T1 tumors of the bladder who received intravesical mitomycin:a prospective,randomized clinical trial[J].JUrol,2006,175:1641-1644.

[6] 郑雪松,胡海峰.耻骨上经膀胱穿刺闭孔神经阻滞治疗TURBt术中并发神经反射[J].山东医药,2011,51(26):506-265.

[7] 贾永中,罗敏,肖序仁.绿激光和Revolix 2 μm激光治疗表浅性膀胱肿瘤的比较研究[J].中国微创外科杂志,2009,7(9):623-624.

[8] Macchione Luciano,Mucciardi Giuseppe.Efficacy and safety of prostate vaporesection using a 120-W 2-μm continuous-wave Tm:YAG laser (RevoLix 2) in patients on continuous oral anticoagulant or antiplatelet therapy[J].International urology and nephrology,2013,45(6):1545-1551.

[9] 任晓磊,包国昌.“五分法”2 μm激光汽化切除术治疗BPH经验总结[J].临床泌尿外科杂志,2016,31(3):250-252.

[10] 张鹏,赵建忠.2 μm激光与电切治疗良性前列腺增生的效果比较[J].实用临床医药杂志,2016,17(20):122-123.

[11] 刘同伟,韩刚.经尿道2 μm激光气化切除术治疗腺性膀胱炎[J].河北医科大学学报,2014,35(7):763-764.

[12] Thomas Arun Zachariah,Smyth Lisa.Zero Ischemia Laparoscopic Partial Thulium Laser Nephrectomy[J].Journal of Endourology,2013,27(11):1366-1370.

R 737.14

A

1672-2353(2017)17-142-02

10.7619/jcmp.201717047

2017-04-17