脑梗死并发肺部感染患者行纤维支气管镜肺泡灌洗治疗的效果

孙晓霞

(北京京煤集团总医院 重症监护病房,北京,102300)

脑梗死并发肺部感染患者行纤维支气管镜肺泡灌洗治疗的效果

孙晓霞

(北京京煤集团总医院 重症监护病房,北京,102300)

脑梗死;肺部感染;重症监护病房;支气管肺泡灌洗;纤维支气管镜

脑梗死是因多种原因所致的脑局部组织血供障碍，引起脑组织缺氧、缺血性坏死。部分脑梗死患者病情较为严重，尤其是伴有意识障碍者，长期卧床极易并发肺部感染，既往研究[1]报道肺部感染发生率为21%～55%。脑梗死并发肺部感染后，患者的氧合功能降低，肺不张风险增加，可能影响神经功能的恢复，导致住院时间延长，甚至死亡。本研究对住ICU的脑梗死合并肺部感染患者，在常规治疗的同时配合纤维支气管镜氨溴索肺泡灌洗治疗，获得显著的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2015年5月本院收治的脑梗死并发肺部感染患者65例。按照入院先后顺序随机分为对照组35例与观察组30例。观察组男23例，女7例，年龄46～75岁，平均(58.03±3.19)岁;合并症:高血压4例，糖尿病3例，慢性支气管炎2例。对照组男26例，女9例，年龄45～72岁，平均(57.14±3.32)岁;合并症:高血压6例，糖尿病5例，慢性支气管炎1例。2组年龄、性别构成与合并症等比较均无显著差异(P>0.05)。

纳入标准:符合全国第4届脑血管会议上制定的脑梗死诊断标准，均经头颅CT或MRI检查确诊;肺部感染的诊断标准符合中华医学会呼吸学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》和2010年中华医学会制定的《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[2],符合以下2项标准即可入选:① 入院48 h后出现症状，临床有发热、咳脓痰、肺部啰音、叩诊浊音等症状、体征;② X线检查肺部有炎症病变;③ 血常规提示白细胞或中性粒细胞增高;④ 痰培养证实细菌生长。

排除标准:脑梗死前已经发生肺部感染者;具有近期大咯血史、合并活动性肺结核以及严重心肺功能不全等支气管镜检查禁忌证者;生命体征不稳定、休克或有休克风险者;患者家属拒绝接受纤支镜肺泡灌洗治疗者。

1.2 方法

对照组予以ICU常规治疗，即常规对症治疗、脑梗死治疗及肺部感染治疗，观察组在此基础上予以纤支镜氨溴索肺泡灌洗治疗。① 常规对症治疗:常规建立有效静脉通道，必要时可经颈内静脉穿刺置管，严密心电监护，定期复查动脉血气分析、生化、离子、头颅CT等以评估病情变化。注意各脏器的整体调节，维持血糖、血压稳定，注意水、电解质平衡，合理的营养支持。② 脑梗死治疗:根据病情给予抗凝、抗血小板、阿托伐他汀钙片改善动脉粥样硬化，予中药舒血宁注射液活血化瘀，改善脑血液循环，醒脑静开窍、醒脑。根据头颅CT检查结果，有脑水肿的患者予以20%的甘露醇+速尿脱水降颅内压治疗。③ 肺部感染治疗:患者均予以头孢哌酮/舒巴坦(苏州东瑞制药有限公司，国药准字H20013055)抗感染治疗，并留取痰液标本进行细菌鉴定及药敏试验，及时调整抗生素药物。定时协助患者翻身，每2 h拍背1次，促排痰。对于存在意识障碍而无法自主排痰者，予以导管经口鼻吸痰。对于体温持续>38 ℃者，同时予以冰毯及冰帽等物理降温。符合机械通气指征者，予以气管插管连接呼吸机辅助呼吸。④ 支气管肺泡灌洗:观察组在上述治疗的基础上，予以纤支镜(Olympus BF-40型)支气管肺泡灌洗联合局部注药治疗。灌洗前禁饮食4 h以上，灌洗前30 min予以10 mg地西泮及0.5 mg阿托品肌注，予以2%的利多卡因进行气道及鼻腔局部黏膜麻醉。予以持续心电监护、动脉血氧饱和度监护，根据胸X线片或CT片选择病变肺段或肺叶，常规置入纤支镜至病变部位，边置镜边进行持续吸引，并留取深部痰液送细菌培养与药敏试验。尽量抽净病变部位痰液后，分次注入37 ℃左右的生理盐水及氨溴索注射液(250 mL 0.45%氯化钠注射液+120 mg盐酸氨溴索)进行灌洗，控制吸引负压为40～100 mmHg,10～20 mL/次，重复3～5次，总量≤200 mL,每次操作时间≤20 min,1～2次/周。

1.3 观察指标

分别于治疗前、治疗第7和14天进行血气分析，指标包括血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压[p(O2)]、氧合指数(OI);采用临床肺部感染评分(CPIS)评价肺部感染程度，总分0～12分，得分越高表示感染症状越严重;采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能障碍程度，得分越高则神经功能障碍越严重;统计退热时间、止咳时间、肺啰音消失时间、抗生素使用时间及住ICU时间。

1.4 疗效标准

治愈:咳痰、咳嗽、发热及气促等症状完全消失，肺部罗音完全消失，血白细胞计数等检查完全恢复正常，胸X线片或CT检查显示炎症病灶完全吸收;显效:临床症状显著改善或部分消失，肺部罗音明显减少，痰菌转阴，血象基本恢复正常，肺部炎性病灶大部分吸收;有效:临床症状显著改善，肺部有所减少，白细胞计数及痰量减少，肺部炎症病灶部分吸收;无效:临床症状、体征、肺部炎症病灶等无改善甚至加重。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，以均数±标准差表示计量资料，行t检验;以率(%)表示计数资料，行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组中治愈13例，显效9例，有效6例，无效2例，总有效率为93.33%;对照组中治愈8例，显效10例，有效9例，无效8例，总有效率为77.14%。观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。观察组的退热时间、止咳时间、肺啰音消失时间、抗生素使用时间及住ICU时间均显著短于对照组(P<0.05),见表1。治疗后,2组的血气指标均显著提高(P<0.05),且观察组显著高于对照组(P<0.05),见表2。治疗7、14 d后,2组CPIS及NIHSS评分均显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05),见表3。

表1 2组临床症状改善情况比较 d

与对照组比较,*P<0.05。

表2 2组治疗前后血气指标比较

与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05。

表3 2组治疗前后CPIS及NIHSS评分比较 分

与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05。

3 讨 论

脑梗死患者多伴有不同程度的昏迷及意识障碍，咳嗽及吞咽反射消失或减弱，极易出现呕吐物反流至气道引起肺部感染。此外，这类患者的排痰功能减弱，大量分泌物以及痰液潴留于气道内，容易导致支气管阻塞，加之患者多需长期卧床治疗、身体虚弱，增加肺部感染风险。脑梗死并发肺部感染尤其是重症肺部感染后，容易出现肺不张，导致肺通气不足或通气血流比例失调，进而引起代谢性酸中毒或者低氧血症，导致肺部感染加重，形成恶性循环，导致患者的临床预后不良[3]。

炎症反应及其所产生的炎症细胞介质是影响临床预后的重要因素，因各类炎症介质可能加重血管内皮损伤，进而加重脑细胞水肿及脑细胞损伤，影响临床预后[4]。因此，积极控制炎症、清除炎症细胞因子及维持呼吸道通畅是确保治疗有效的关键。既往ICU对于脑梗死合并肺部感染者的治疗多是在常规对症支持治疗脑梗死的基础上予以抗感染、促排痰、维持气道通畅等治疗，在符合机械通气指征的情况下予以机械通气治疗。这种综合处理方法虽然能够获得一定的疗效，但一些抗菌药物进行抗感染治疗效果有限，且药物难以快速直达病灶，难以快速有效地控制肺部炎症。

纤支镜肺泡灌洗是呼吸内科急救处理的一项重要手段，但并非目前常规推荐治疗手段。既往观点认为，纤支镜肺泡灌洗可能加重感染，临床应用局限。近年来，临床对肺部感染合并肺脓肿、肺不张或者支气管扩张伴感染等一系列肺部疾病患者，应用纤支镜肺泡灌洗能够获得良好疗效[5]。该操作能够在直视状态下探查和冲洗肺部组织，促进分泌物以及脓性液体的清除，抑制炎症扩散。同时，纤支镜肺泡灌洗有利于留取深部痰液进行细菌培养，进一步提高细菌检出率，更好指导临床用药，并可避免部分意识障碍患者难以采集痰液标本等问题。利用灌洗液可稀释分泌物，促进分泌物的排出，并可改善气管排泌功能，且灌洗液可刺激气道黏膜，有利于增强患者的咳嗽及吞咽等生理反射，改善肺通气功能。霍娟鹃等[6]研究发现，氨溴索具有良好的抗氧化及抗炎作用，能够有效降低炎症水平，从而改善临床预后。胡霞等[7-11]研究表明，对脑梗死合并重症肺部感染者，在常规治疗的基础上实施纤支镜联合氨溴索肺部灌洗治疗能够有效降低炎症因子水平，全面控制感染，改善患者的氧合功能与临床症状，进而改善短期临床预后。

本研究结果显示，观察组治疗后退热时间、止咳时间、肺啰音消失时间、抗生素使用时间及住ICU时间均较对照组显著缩短，治疗后血气指标SaO2、p(O2)、OI较对照组显著提高，而CPIS及NIHSS评分较对照组显著降低，证实观察组的疗法能够更好地控制肺部感染，促进临床症状的消退及神经功能的恢复。观察组总有效率达93.33%,较对照组的77.14%显著提高。

综上所述，对于脑梗死并发肺部感染患者，在ICU常规治疗的基础上，如病情允许，尽早实施纤支镜联合氨溴索肺泡灌洗治疗能够快速有效地控制肺部感染，改善氧合功能及神经功能，促进病情康复，提高临床疗效。

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R 743

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1672-2353(2017)17-106-03

10.7619/jcmp.201717031

2017-04-07