未累及黄斑区的缺血型视网膜分支静脉阻塞眼底激光治疗前后对比敏感度的变化

王志学，王文英，曹婷婷

（河北省沧州市中心医院 眼科，河北 沧州 061001）

未累及黄斑区的缺血型视网膜分支静脉阻塞眼底激光治疗前后对比敏感度的变化

王志学，王文英，曹婷婷

（河北省沧州市中心医院 眼科，河北 沧州 061001）

目的观察未累及黄斑区的缺血型视网膜分支静脉阻塞（BRVO）患者眼底激光治疗前后对比敏感度（CS）的变化情况。方法收集38眼未累及黄斑区的缺血型BRVO患者进行眼底激光治疗，并观察3个月，分别测试激光治疗前及治疗后1和3个月的矫正视力及空间频率为1.5、3、6、12、18周/度（c/d）处的CS。CS两组间的比较采用两独立样本t检验，CS及矫正视力的多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较方差齐性时采用LSD检验，方差不齐性时采用Dunnett’s T3检验。结果所有患者激光治疗后3个月通过眼底荧光血管造影（FFA）检查证实显效的20眼（52.63%），有效13眼（34.21%），无效的5眼（13.16%），总共治疗有效33眼（86.84%）。所有患者激光治疗前及激光治疗后1和3个月与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），各空间频率下的CS降低。激光治疗后1个月与激光治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），各空间频率CS降低。激光治疗后3个月与激光治疗前及激光治疗后1个月在12c/d、18c/d空间频率下比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。激光治疗后CS降低值在患者性别及年龄分组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。将BRVO按阻塞部位、范围及非灌注区面积分组比较激光治疗后CS降低值，差异有统计学意义（P＜0.05），显示阻塞部位在颞侧及阻塞范围较大、非灌注区面积较大的患者在激光治疗后在高频区（12c/d、18c/d）CS降低较多。随访3个月，BRVO患者激光治疗后与未进行激光治疗的患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05），各空间频率下的CS降低，特别是12c/d、18c/d空间频率下CS降低明显。结论眼底激光治疗是治疗缺血型BRVO的有效方法，但是激光治疗对于患者视网膜功能也是一种损伤，可造成未累及黄斑区的缺血型BRVO患者CS下降，尤其是高频区CS。

视网膜分支静脉阻塞；对比敏感度；眼底激光；视力

Abstract:ObjectiveTo observe the change of contrast sensitivity(CS)before and after fundus laser treatment for ischemic branch retinal vein occlusion (BRVO)without involving the macular region.MethodsThirty-eight eyes with ischemic BRVO without involving the macular region received fundus laser treatment and were observed for 3 months.The CS with the spatial frequency of 1.5,3,6,12 and 18 weeks/degree(c/d)and the corrected visual acuity were tested before and 1 and 3 months after laser treatment.The CS in the two groups was compared with two independent samplest-test.The CS and the corrected vision were compared among multiple groups using the analysis of variance(ANOVA),and compared between two groups using LSD test in case of homogeneity of variance but using Dunnett's T3 test in case of nonhomogeneity of variance.ResultsConfirmed by FFA 3 months after treatment,laser treatment was markedly effective for 20 of 38 eyes(52.63%),effective for 13 eyes(34.21%),andineffective for 5 eyes(13.16%);the total effective rate was 86.84%(33/38).Before treatment and 1 and 3 months after laser treatment,the CS at each spatial frequency decreased in all patients compared with the control group with statistical differences(P＜0.05).The CS at each spatial frequency decreased 1 month after laser treatment compared with that before treatment,the differences were statistically significant(P＜0.05).The CS at the spatial frequency of 12 c/d and 18 c/d decreased 3 months after laser treatment compared with that before treatment and 1 month after laser treatment with statistical differences(P＜0.05).After laser treatment,there were no significant differences in the CS reduction among different gender or age groups.Grouping BRVO according to obstruction location,range and non-perfusion area,the CS reduced,the reduction was more obvious at high frequency(12c/d and 18c/d)in the patients with obstruction on the temporal side,a larger blocking range or a larger non-perfusion area,the differences were statistically significant(P＜0.05).After follow-up for 3 months,the CS at each spatial frequency reduced in the BRVO patients with laser treatment compared to those without laser treatment,particularly at high frequency(12c/d and 18c/d),the differences were statistically significant (P＜0.05).ConclusionsFundus laser treatment is an effective method for ischemic type BRVO.However,laser treatment is also a damage to retinal function of the patients,and can cause CS decrease in the ischemic BRVO patients without macular involvement,especially the CS in high frequency region.

Keywords:branch retinal vein occlusion;contrast sensitivity;fundus laser treatment;vision

视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）是最常见的视网膜血管疾病之一，近年来的研究也多集中在影响黄斑区的BRVO上[1-2]，视力、多焦视网膜电图、光学相干断层扫描等多种检查应用于黄斑区的观察，这方面的文献报道也较多[3-4]，但是有一些视网膜分支静脉，由于解剖学因素，不参与回流黄斑区血液，一般不影响视力，多无自觉症状，这部分BRVO往往以上检查结果都是正常的。另外BRVO分为非缺血型和缺血型，目前认为激光治疗是治疗缺血型BRVO的有效方法，对于激光术后的疗效评价多采用视力检查，视力是检测在高对比度下眼的分辨能力，但在实际生活和工作环境中存在着不同对比度的情况，近几年对比敏感度（contrast sensitivity，CS）广泛应用于对许多眼底病的观察[5-7]，CS代表人眼对不同空间频率的分辨力，是更全面地评价视功能的指标，所以本研究通过观察未累及黄斑区的缺血型BRVO行激光治疗前后对比敏感度的测定，探讨激光对患者对比敏感度的影响。

1 资料与方法

1.1 对象

收集2010年12月-2015年9月就诊于沧州市中心医院眼科的经确诊为缺血型BRVO患者37例（38眼，1例双眼）为激光治疗组。患者阻塞部位均未影响黄斑区，鼻侧分支静脉阻塞14眼，颞侧分支静脉阻塞18眼，半侧分支静脉阻塞6眼；男15例（16眼），女22例（22眼）；年龄36～65岁，平均（52.43±4.52）岁；矫正视力0.6～1.2，平均（0.99±0.09）。37例38眼其中体检时发现5眼，因高血压、糖尿病等全身疾病检查眼底发现22眼，因对侧眼有症状检查发现3眼，因患眼玻璃积血或是其他症状检查的8眼。入选标准：患者无眼科手术史，无明显的白内障，视网膜上下血管弓之间的黄斑区未见明显出血、棉绒斑、渗出等改变，眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）显示：视网膜分支静脉出现阻塞现象，阻塞区可见视网膜静脉迂曲，有出血及棉绒斑等，有大片毛细血管无灌注区（＞5个视盘直径）。所有入选患者都进行眼底激光治疗，随访观察3个月。

同期按上述标准收集缺血型BRVO患者10例（10眼）为未激光治疗组，患者阻塞部位均未影响黄斑区，鼻侧分支静脉阻塞3眼，颞侧分支静脉阻塞5眼，半侧分支静脉阻塞2眼；男6例（6眼），女4例（4眼）；年龄32～60岁，平均（50.22±3.98）岁；矫正视力0.8～1.0，平均（0.98±0.10）。10眼其中体检时发现3眼，因高血压、糖尿病等全身疾病检查眼底发现7眼。该10例患者因个人原因，均未行眼底激光治疗，随诊观察3个月。两组患者在性别、年龄、矫正视力以及激光治疗前对比敏感度等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

对照组56例112眼。男性26例，女性30例；无器质性眼病及全身疾病；最佳矫正视力不低于0.8～1.5，平均（1.03±0.11）。

1.2 方法

所有受试者常规检查裸眼视力、矫正视力、FFA和CS检查。

FFA使用日本拓普康TRC.NW7SF造影机检查眼底：根据眼底造影结果分为缺血型和非缺血型。非缺血型：阻塞区毛细血管扩张渗漏，在阻塞支静脉近端与远端之间侧支形成，半侧静脉阻塞眼的侧支位于视盘，无明显毛细血管无灌注区形成；缺血型：有大片毛细血管无灌注区（＞5个视盘直径），甚至累及黄斑区，视力预后差[8]。

对比敏感度检查：使用美国 Stereo公司OPTEC6500视功能检查仪，进行白天环境无眩光条件下的远距离CS的检测。双眼分别检查，分别测试空间频率为1.5、3、6、12、18周/度（c/d）处的CS，每一空间频率处有9个对比度递减的方格，方格中光栅有左斜、垂直、右斜3个方向，检查时有低空间频率向高空间频率进行，每个空间频率下要求患者自左向右（对比度由高到低）观察并说出图像中的条纹方向，直至无法辨认。通常测量3个空间频率后稍作休息，每个空间频率重复测量2、3次，计算机分析软件自动取平均值。机舱内灯光流明保持恒定，不受外界照明情况的影响。

采用美国科以人公司的多波长激光机（VISION ONE）进行激光治疗。充分散瞳后结膜囊内滴0.5%盐酸丙美卡因后安放三面镜或全视网膜镜。光斑直径200～500μm，照射时间0.1～0.5 s，功率0.3～1.0 W，Ⅱ、Ⅲ级轻中度反应，Ⅱ级反应表现为光凝斑与瞄准光斑相同大小、色白、外围灰晕，Ⅲ级反应则为光凝斑略大于瞄准光斑、色浓白、外围灰晕。Ⅲ级反应中轻度和中度光凝斑色白的程度、外围灰晕的大小区分，后者更甚于前者。BRVO光凝均覆盖全部视网膜毛细血管无灌注区，对已有新生血管眼的光凝级别在Ⅲ级中度、光斑密度为1/2～1个光斑间隔，未发生新生血管眼的光凝级别在Ⅲ级轻度，光斑密度为1个光斑间隔。激光分1～2次共完成300～700个光凝斑左右。激光光凝后3～6周部分视盘以外无萎缩迹象的视网膜新生血管FFA显示，新生血管无缩小，荧光渗漏强烈及出血者在其供养动脉周围光凝甚至直接光凝新生血管[9]。激光治疗后1和3个月复查裸眼视力、矫正视力及对比敏感度。

1.3 疗效评价

间接检眼镜下及FFA显示与激光治疗前基线水平评价视网膜病变进展[10]。显效：原有视网膜水肿消退，出血渗出吸收，原有新生血管完全消退或无灌注区消失，无新的新生血管或无灌注区出现；有效：视网膜病变减轻，原新生血管减退或无灌注区缩小；无效：出现新的新生血管或无灌注区，或发生玻璃体积血或新生血管膜增生，视网膜加重及黄斑区出现水肿。视网膜病变激光光凝治疗显效和有效判定为治疗有效。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，统计资料以治疗前和随访最后一次眼底检测、FFA结果为准。计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间的比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较方差齐性时采用LSD-t检验，方差不齐性时采用Dunnett’s T3检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果

激光治疗组患者激光治疗后3个月通过FFA检查证实显效的 20眼（52.63%），有效 13眼（34.21%），无效的5眼（13.16%），总共治疗有效33眼（86.84%）。无效的5眼中有新生血管未消退引起的玻璃体积血3眼，激光治疗后出现黄斑区水肿2眼。

2.2 激光治疗组治疗前后缺血型BRVO和CS变化

激光治疗组激光治疗前、激光治疗后1和3个月各空间频率下的CS与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），激光治疗组降低。激光治疗后1个月与激光治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），各空间频率CS降低。激光治疗后3个月与激光治疗前及激光治疗后1个月的12c/d、18c/d空间频率下CS比较，差异有统计学意义（P＜0.05），CS降低。见表1。

2.3 激光治疗组治疗前后CS与性别、年龄的关系

激光治疗组治疗前后CS变化与性别（男性16眼，女性22眼）、年龄（分为36～50岁组15眼和51～65岁组23眼）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2、3。

2.4 激光治疗组治疗前后CS与阻塞部位、范围及非灌注区范围的关系

按BRVO阻塞的解剖位置分为鼻侧BRVO（14眼）、颞侧BRVO（18眼）和半侧BRVO（6眼），按阻塞部位分组比较，高频区（12 c/d和18 c/d）激光治疗前后CS比较差异有统计学意义（P＜0.05），特别是颞侧BRVO激光治疗前后CS比较，高频区下降较明显（见表4）。按阻塞病变大小范围分＜10个视盘直径（12眼）和＞10个视盘直径（26眼），高频区（12c/d和18 c/d）激光治疗前后CS比较，差异有统计学意义（P＜0.05），范围大的患者CS降低较多（见表5）。按阻塞范围内非灌注区面积分为非灌注区面积5～10视盘直径（23眼）和＞10视盘直径（15眼），高频区（12 c/d和18 c/d）激光治疗前后CS比较，差异有统计学意义（P＜0.05），范围大的患者CS降低较多（见表6）。

表1 激光治疗组缺血型BRVO的矫正视力和CS情况治疗前后比较 （±s）

表1 激光治疗组缺血型BRVO的矫正视力和CS情况治疗前后比较 （±s）

注：1）与对照组比较，P＜0.05；2）与治疗前比较，P＜0.05

组别18 c/d激光治疗组治疗前（n=38） 88.61±20.041）87.16±18.181）25.34±13.541）13.79±7.521）CS1.5c/d0.99±0.09 63.50±14.451）矫正视力3 c/d6 c/d12 c/d激光治疗组治疗后1个月（n=38）激光治疗组治疗后3个月（n=38）0.94±0.131）2）54.61±13.051）2）0.98±0.10 61.63±13.331）72.71±14.911）2）86.82±19.171）75.63±13.101）2）84.11±17.861）17.61±7.621）2）18.03±7.671）2）9.63±4.501）2）9.82±3.761）2）对照组（n=112） 98.93±20.85 97.46±24.70 44.09±17.07 20.16±8.17 1.03±0.11 71.73±18.35F值17.968 11.901 56.798 34.852 6.728 12.213P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 激光治疗组治疗前后CS变化与性别的关系 （±s）

表2 激光治疗组治疗前后CS变化与性别的关系 （±s）

组别CS 18 c/d男（n=16） 3.13±8.66 6.38±13.71 5.63±12.36 11.43±15.97 5.56±7.841.5 c/d3 c/d6 c/d12 c/d女（n=22）t值1.91±6.18 0.506 1.05±4.90 1.488 2.36±11.09 0.853 4.64±9.07 1.666 2.45±3.28 1.494P值 0.616 0.154 0.399 0.104 0.152

表3 激光治疗组治疗前后CS变化与年龄的关系 （±s）

表3 激光治疗组治疗前后CS变化与年龄的关系 （±s）

组别CS 18 c/d 36～50岁（n=15） 3.33±8.93 6.80±14.08 6.00±12.69 10.33±15.89 5.20±7.971.5 c/d3 c/d6 c/d12 c/d51～65岁（n=23）t值1.83±6.05 0.622 1.00±4.80 1.539 2.26±10.84 0.971 5.65±10.11 1.113 2.83±3.66 1.246P值 0.538 0.143 0.338 0.273 0.221

表4 激光治疗组治疗前后CS变化与阻塞部位的关系 （±s）

表4 激光治疗组治疗前后CS变化与阻塞部位的关系 （±s）

注：†与颞侧BRVO比较，P＜0.05

表5 激光治疗组治疗前后CS变化与阻塞范围的关系 （±s）

表5 激光治疗组治疗前后CS变化与阻塞范围的关系 （±s）

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2.5 未激光治疗组随访3个月后情况及两组CS比较

未激光治疗组的10例缺血型BRVO患者，在随访3个月后，通过FFA检查证实出血较前吸收、新生血管未见新的增长及非灌注区面积未见增大5例（50.00%），出血较前增多、新生血管有新的增长及非灌注区面积较前增大的患者3例（30.00%），新生血管引起玻璃体积血2例（20.00%）。随访3个月，激光治疗后BRVO患者与未进行激光治疗的患者比较，其CS降低，其中12 c/d、18 c/d空间频率下CS降低明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表6 激光治疗组治疗前后CS变化与非灌注区范围的关系 （±s）

表6 激光治疗组治疗前后CS变化与非灌注区范围的关系 （±s）

组别CS 18 c/d非灌注区面积5～10视盘直径（n=23） 1.83±6.05 2.48±8.38 2.26±10.84 4.17±8.99 1.78±2.92非灌注区面积＞10视盘直径（n=15）t值1.5 c/d3 c/d6 c/d12 c/d6.80±7.66 -2.432P值 0.541 0.541 0.343 0.042 0.033 3.33±8.93 -0.621 4.53±11.96 -0.623 6.00±12.69 -0.968 12.60±15.95 -2.087

表7 两组CS情况比较 （±s）

表7 两组CS情况比较 （±s）

注：†与激光治疗组比较，P＜0.05

组别CS 18 c/d激光治疗组（n=38） 61.63±13.33 86.82±19.17 84.11±17.86 18.03±7.67 9.82±3.76未激光治疗组（n=10）t值1.5 c/d3 c/d6 c/d12 c/d12.80±4.29†-2.172P值 0.202 0.760 0.481 0.024 0.035 68.40±19.37 -1.295 89.00±23.27 -0.307 88.60±17.56 -0.710 24.80±10.01†-2.329

3 讨论

BRVO为临床常见眼底病，多发生于50岁以上的中老年患者，尤其是伴随病程长的高血压和糖尿病患者。阻塞部位常见于动静脉交叉处，视力的好坏多决定于阻塞区域是否累及黄斑中心凹。目前大多数研究集中在BRVO累及黄斑出血、水肿的诊断及治疗方面，但是还有一些视网膜分支静脉，因解剖学因素，不参与回流黄斑区血液。如：与黄斑分支对应的颞上、颞下主要分支中的周边分支（血管弓外侧分支），及鼻侧静脉分支发生阻塞时，这时候患者主观症状轻或无，因为偶然原因发现。BRVO分为非缺血型和缺血型，缺血型BRVO预后差，目前眼底激光治疗缺血型BRVO是公认比较有效地方法。

眼底激光治疗BRVO的主要机制是通过破坏视网膜外层，特别是耗氧量高的视网膜色素上皮层细胞和光感受器细胞，降低视网膜外层的新陈代谢和耗氧量，使视网膜内层得到更多的营养和氧供给，并使未受损部位氧供增加，激光还可以改善局部毛细血管通透性，从而促进水肿和出血吸收。同时光凝使视网膜和脉络膜产生多数散在黏连，使得视网膜变薄，有利于脉络膜氧份向视网膜内层通透和视网膜水肿的消散，从而改善视网膜内层的血液供应，改善视网膜缺血缺氧状态[11]。光凝封闭了大片无灌注区使视网膜缺血得以改善，从而减少因缺血而诱导的新生血管生长因子的分泌，减少新生血管形成和使之消退[12]。光凝斑在黄斑中心凹和受累视网膜之间形成一道屏障，阻止毛细血管渗出液和出血进入中心凹，以保护黄斑功能[13]。光凝同时使可以营养光感受器细胞的色素上皮源性生长因子上调，从而抑制新生血管的形成[14]。本研究也证实激光治疗缺血型BRVO有效率可达到86.84%，而激光术后只引起2眼黄斑水肿，这2眼都是颞上分支静脉阻塞，考虑还是由于病变离黄斑区较近的缘故，说明激光是治疗缺血型BRVO的有效方法，这与文献报道一致[9，15]。但是通过以上机制治疗视网膜分支静脉阻塞的同时，激光光凝对于视网膜结构和功能的破坏也同时存在，关于光凝损伤的研究日益受到国内外学者的重视。

在临床各项检查中，视力表是常见的评价人眼视功能好坏的指标。但视力表视力不能全面、准确地反映人眼在现实生活中的分辨能力。视力表仅仅表示人眼对对比度为100%目标的分辨能力，并不能反映人眼对不同对比度物体的分辨能力，在日常生活中，几乎不存在这样高对比度的物体。CS检查既能评价患者对不同大小物体的分辨能力，又能反映人眼对不同对比度图形的分辨能力[16]，是确定视觉在不同照明环境和眩光条件下对不同空间频率条栅的感知极限，更好地反映视网膜功能[17]。本研究中采用的正弦波条纹视标即明暗相间的条纹，一对明暗条纹即一周，空间频率即每度视角的周数（周/度，c/d），表示条纹的粗细，条纹越粗，频率越低，反之频率越高。1.5 c/d和3 c/d代表低空间频率，6 c/d代表中空间频率，12 c/d和18 c/d代表高空间频率。高频区主要反映视敏度情况，中频区较为集中的反映视觉对比度和中心视力综合情况，低频区主要反映视觉对比度情况。BRVO最常见原因是动静脉交叉处、动脉壁增厚对静脉的压迫，硬化的小动脉压迫共同鞘膜内的视网膜静脉，使静脉内的血流形成湍流而损伤血管内皮细胞，进而引起血栓形成，导致血管阻塞[18]，多见于高血压、动脉硬化的老年人。视网膜的缺血缺氧可以造成CS的降低[19]，本研究也证实缺血型BRVO的患者即便视力较好，病变没有影响黄斑区，患者激光治疗前及激光治疗后1个月、3个月CS都明显降低。本研究还显示患者激光治疗后1个月各空间频率CS下降明显，至激光治疗后3个月CS水平逐渐恢复至激光治疗前，但是在高频区CS仍低于激光前。同时随访3个月后与未进行眼底激光治疗的患者比较，激光治疗组患者的CS各空间频率降低，特别是在高频区，考虑除了缺血型BRVO造成的CS下降，激光治疗对于患者视网膜功能也是一种损伤，造成患者CS下降，本研究结果也证实这种下降与患者性别及年龄无关，与BRVO阻塞的部位、范围以及非灌注区面积有关，考虑颞侧更接近黄斑区，对视敏度影响更大，病变范围越大激光损伤面积也大，非灌注区面积大的患者视网膜缺血越明显，所以CS下降更明显，这些表现在高频区CS尤为突出，但是其具体机制还有待于进一步深入研究。

虽然激光治疗对视功能有一定的负面的影响，但是本研究观察随访时间内仍可见激光对患者的病情起到控制作用，掌握好激光技术，在尽量减少视网膜损伤的前提下，眼底激光治疗仍是挽救和维持缺血型BRVO患者视功能非常有效的治疗方法。

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（张蕾 编辑）

Analysis of contrast sensitivity before and after fundus laser treatment for ischemic branch retinal vein occlusion without involving macular region

Zhi-xue Wang,Wen-ying Wang,Ting-ting Cao
(Department of Ophthalmology,Cangzhou Central Hospital,Cangzhou,Hebei 061001,China)

R774.1

A

2016-11-22

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.22.015

1005-8982（2017）22-0078-06