药物联合钳刮术终止10～12周妊娠的临床效果观察

庄丽华 张 烨 牛金波 张树成

1.浙江省嘉善县妇幼保健计划生育服务中心(314100)；2.浙江省嘉善县第一人民医院；3.国家卫生计生委科学技术研究所

药物联合钳刮术终止10～12周妊娠的临床效果观察

庄丽华1张 烨1牛金波2张树成3*

1.浙江省嘉善县妇幼保健计划生育服务中心(314100)；2.浙江省嘉善县第一人民医院；3.国家卫生计生委科学技术研究所

钳刮术是终止10～14周妊娠的传统方法[1]，但易发生手术并发症，对机体损伤较大[2]且需住院治疗。米非司酮配伍米索前列醇可以有效终止早期妊娠[3]，但存在一定的流产不全情况[4-5]。近年来，有米非司酮配伍米索前列醇联合钳刮术终止10～14周妊娠的报道[6-7]，显示钳刮术前使用米非司酮配伍米索前列腺醇可以促进宫颈成熟度，缩短钳刮术手术时间，减少术中出血。这一方案无需住院，费用低、安全简便，被认为适用于基层医疗机构[8]。本中心运用米非司酮配伍米索前列醇联合钳刮术开展10～12周妊娠终止的临床实践，比较了该方案与单独钳刮术的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料

2011年1月-2015年12月在本中心就诊要求终止妊娠的孕10～12周妇女。均符合条件：①孕周10～12周;②B超提示宫内活胎，胎儿头臀径≥3.5cm，胎儿双顶径≤2.0cm；③无合并心、脑、肺、肝等器质性疾病，无研究药物禁忌证和终止妊娠绝对禁忌证；④妇科检查及临床实验室检查(白带常规、血尿常规、凝血功能、肝、肾功能)均在正常范围，排除各项内外科疾病。将研究对象随机分为两组，单独钳刮术为对照组，米非司酮配伍米索前列腺醇联合钳刮术为观察组。所有参加者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2方法

观察组术前24h顿服米非司酮150mg,第2天早8时行宫颈扩张棒插管术，13：30口服米索前列醇600μg，观察2h后行钳刮术。对照组早8时行宫颈扩张棒插管术，15：30行钳刮术。两组均术后观察无恙，医嘱2周后返院B超检查宫内组织残留，门诊随访月经来潮情况。

1.3观察指标

①疼痛：按世界卫生组织的疼痛分级标准[9]，腰腹痛程度采用视觉模拟标尺(VAS)评分法，0级(无痛)；I级(轻度)，疼痛可忍受，手术不受影响；II级(中度)，疼痛可忍受，但要求使用镇痛药，手术不受影响；III级(重度)，疼痛难以忍受，必须使用镇痛药，手术受影响。轻度+中度=有效，重度=无效。②宫颈管扩张： 术前宫颈不能无阻力通过8.5号扩宫条，需要扩张宫颈并记录扩张宫颈数。③手术时间：从扩宫操作开始至停止宫腔内操作时间；④术中出血量：用容积法加称重法测量术中出血量。⑤人工流产综合反应：受术者在流产术中或手术结束时出现恶心、呕吐、心律过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷等，甚至发生昏厥和抽搐等迷走神经兴奋症状[1]。

1.4统计学分析

2 结果

2.1一般资料

共纳入研究161例。对照组80例，年龄 28.5±1.1(18～37)岁，孕2.0±0.5(1～3)次，产0.8±0.6(0～2)次，孕周11.3±1.6(10～12)周；观察组81例，年龄28±1.4(17～38)岁，孕2.0±0.3(1～3)次，产0.8±0.4(0～2)次，孕11.2±0.85(10～12)周。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

2.2术前药物软化宫颈扩张效果

对照组80例均有宫颈软化和扩张，有61例(76.3%)因扩张不足于钳刮术前行宫颈扩张术。观察组81例中有80例(98.8%)于钳刮术前开始有胎儿及妊娠组织排出，78例(96.3%)宫颈开口可直接通过8.5号宫颈扩张棒，仅3例需要行宫颈扩张术(3.7%)。宫颈扩张情况观察组优于对照组(P<0.05)。

2.3两组流产术中情况

对照组与观察组扩张宫颈、腹痛程度、手术时间、术中出血量、人工流产综合反应发生情况等比较均有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组人工流产术中情况比较

2.4两组流产术后随访情况

术后2周返院检查时，对照组有4例绒毛残留，5例宫颈粘连；观察组1例宫颈粘连。月经来潮后门诊随访，对照组自述月经量减少5例，观察组1例宫颈粘连自述月经量减少。

3 讨论

本次临床观察结果显示，单纯使用钳刮术组手术时间长、出血多、疼痛感强烈，术后有一定比例的绒毛残留和宫颈粘连情况。表明宫颈扩张不充分，器械进出宫颈容易造成损伤；而强行剥离胎盘组织也容易造成子宫内膜损伤致月经量减少。一次性宫颈扩张棒在药物流产应用前被用于软化及机械扩张宫颈[10]，但本次临床实践中效果有限，仍有76.3%病例钳刮术前需扩张宫颈。

米非司酮是孕激素拮抗剂[11]，对蜕膜绒毛等胎盘组织有抑制和促进凋亡作用并可引起宫缩，提高子宫肌层对前列腺类似物的敏感性并使宫颈软化。米索前列醇是一种合成的前列腺素E1的衍生物，具有兴奋子宫肌、软化宫颈的作用[12]。米非司酮配伍米索前列醇可以有效地促使胎儿及妊娠组织脱落剥离排出，但单纯使用药物仍有一定比例的孕妇不能及时、自行完全排出胎儿及胎盘组织[13]。采用流产药物与钳刮术相结合的方法，可促进宫颈成熟软化，降低钳刮术的难度，减少手术对身心的损伤。

目前在临床实践中已有米非司酮配伍米索前列醇结合一次性宫颈扩张棒进行妊娠10～18周人工流产的报道[14-15]。主要目的是克服部分宫颈坚硬者宫颈口扩张较慢的问题，缩短服药后至胎儿排除的时间[16]。本研究中保留一次性宫颈扩张棒运用药物、机械等多种机制协同作用进一步使宫颈软化和扩张。观察结果表明，使用米非司酮配伍米索前列醇后，一次性宫颈扩张棒扩张的效果更加明显，术前需要行宫颈扩张术的比例很低(3.7%)。但本研究还无法阐明在药物已经能够有效软化和扩张宫颈的情况下，一次性宫颈扩张棒在手术实施中的必要性，需要未来的实践中继续探讨。

综上所述，钳刮术终止10～12周妊娠前应用米非司酮配伍米索前列醇，即弥补了宫颈扩张棒扩张宫颈时可能出现的扩宫时间短、宫颈扩张慢、宫颈不成熟、疼痛等问题，也避免了单纯药物流产过程长、出血多、出血时间长、不完全流产等问题。两者结合提高了人工流产的手术效果，适合临床探索应用。

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[责任编辑：董 琳]

10.3969/j.issn.1004-8189.2017.06.014

2017-04-20

2017-05-02

*通讯作者：nrifp@263.net