腹横肌平面阻滞超前镇痛对消化道肿瘤根治术老年患者术后疼痛和认知功能的影响

杨波，和荣丽，贺兴义，谢志伟，李志霞

腹横肌平面阻滞超前镇痛对消化道肿瘤根治术老年患者术后疼痛和认知功能的影响

杨波1，和荣丽1，贺兴义2，谢志伟2，李志霞2

（1.山西医科大学人体解剖学教研室，山西 太原 030001；2.大同市第三人民医院麻醉科，山西 大同 037001）

目的 探讨腹横肌平面阻滞（TAP）超前镇痛对消化道肿瘤根治术老年患者术后疼痛和认知功能的影响。方法 选择全麻下拟行择期消化道肿瘤根治术的老年患者60例，采用随机数字表法，将其随机分为TAP组（T组）和对照组（C组），每组30例。T组于麻醉诱导完成后在超声引导下行双侧TAP阻滞，其中拟行胃癌根治术者选择肋缘下入路阻滞，拟行结、直肠癌根治术者选择腋前线入路阻滞，针尖达到TAP内回抽无血后注入0.5%的罗哌卡因15 mL，C组注射等容量生理盐水，两组术后均接患者自控静脉镇痛（PCIA）泵（配方相同）。观察并记录麻醉诱导前、切皮即刻、拔管前5 min、拔管后30 min的MAP、HR和SpO2。记录手术时间、术中失血量、补液量以及瑞芬太尼和丙泊酚的用量。分别于麻醉诱导前及术后6、12、24 h抽取静脉血，采用酶联免疫吸附双抗体夹心法检测S-100β蛋白的浓度。应用简易精神状态量表（MMSE）评估患者术前1 d及术后1 d、2 d、3 d的认知功能，采用视觉模拟评分（VAS）评估患者疼痛程度。结果 与C组比较，T组瑞芬太尼用量减少（P＜0.05），T组在切皮即刻、拔管前5 min和拔管后30 min的MAP和HR降低（P＜0.05），T组在术后6 h、12 h和24 h的S-100β蛋白浓度减少（P＜0.05），T组在术后1 d、和2 d的MMSE评分增加（P＜0.05），在术后1 d、2 d和3 d的VAS评分降低（P＜0.05）。结论 TAP阻滞超前镇痛能提供良好的镇痛，改善行消化道肿瘤根治术老年患者的术后认知功能障碍。

腹横肌平面阻滞；超前镇痛；肿瘤；认知功能；老年患者

随着社会人口老龄化的加剧和生活方式的不断改变，消 化道恶性肿瘤老年患者比例不断增大，外科手术是该类疾病早中期的主要治疗方案，而较大的手术切口和切除范围常使患者术后出现剧烈疼痛，部分老年患者术后甚至发生认知功能和人格的改变，即术后认知功能障碍（postoperative cognitived dysfunction，POCD）[1]，严重影响患者的预后及生活质量，而术后疼痛是POCD发生的重要危险因素[2]，如何减轻疼痛促进患者快速康复成为麻醉和外科医师关注的热点[2]。硬膜外镇痛在缓解消化道肿瘤患者术后疼痛中有着很好效果[3-4]，但部分患者往往存在硬膜外阻滞的禁忌，麻醉医师对硬膜外操作及置管所带来并发症的顾虑都影响该技术在消化道外科麻醉中的进一步开展。近年来，随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的提出和临床上多模式镇痛的开展[5-6]，腹横肌平面（transversus abdominis plane block，TAP）神经阻滞技术已应用到腹部手术的术后镇痛中，该技术通过将局麻药注入TAP以阻断该平面内的感觉神经而达到镇痛目的[7]。研究报道，术前行TAP阻滞在减少术中镇痛药物用量、减轻患者术后疼痛和提高患者满意度等方面有重要作用[8]，而TAP阻滞能否对老年患者术后POCD的发生起到预防及改善作用目前尚无研究报道。本研究拟评价TAP阻滞超前镇痛对全麻下行消化道肿瘤根治术的老年患者POCD的影响，为此类患者的临床麻醉与镇痛方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择山西省大同市第三人民医院普通外科全麻下拟行择期消化道肿瘤根治术（胃癌、结肠癌、直肠癌手术）的老年患者60例，ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级，年龄65～79岁，文化程度为小学水平。患者无糖尿病、心脑血管疾病、精神和神经系统疾病史，无凝血系统及血小板计数和功能异常，无长期服用镇静剂、抗凝药、抗抑郁药史，无酗酒史。采用随机数字表法，将患者分为两组（n=30）：TAP组（T组）和对照组（C组）。本研究已经山西省大同市第三人民医院医学伦理委员会批准并与患者或其家属签署知情同意书。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料指标的比较（n=30）Table 1 Comparison of clinical data of two groups of patients

1.2 麻醉方法 患者入室后开放上肢静脉，常规监测无创血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、脑电双频谱指数（BIS），麻醉诱导按照咪达唑仑0.03mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5µg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg的剂量依次静脉注射给药，给药结束3 min后行气管插管，根据潮气量6～8 mL/kg、呼吸频率10～12次/min调整机械通气参数，维持呼气末CO2分压（PETCO2）于35～45 mmHg，调整氧流量1.5～2 L/min，吸入氧浓度（FiO2）为75%。使用微量泵靶控输注瑞芬太尼（初始浓度为2 ng/mL）和丙泊酚（初始浓度为3 µg/mL），维持BIS值40～60，记录术中瑞芬太尼和丙泊酚的使用量。术后送麻醉恢复室，两组均接患者自控静脉镇痛（PCIA）泵。镇痛泵配方：舒芬太尼（2µg/kg），托烷司琼5 mg，稀释至生理盐水100 mL，持续输注速率2 mL/h，PCA剂量2 mL，锁定时间20 min。

1.3 超声引导下TAP阻滞 麻醉诱导完成，患者生命体征平稳后即行TAP阻滞。按七步法洗手，涂消毒液，碘伏常规消毒皮肤三遍，操作前铺巾，戴无菌手套，超声探头套无菌保护套备用。根据手术切口范围选择不同的入路行超声引导下双侧TAP阻滞术（胃癌根治术者选择肋缘下入路阻滞，结直肠癌根治术者选择腋前线入路阻滞）。

肋缘下入路：患者仰卧位，沿肋缘从剑突下至腋中线做一水平连线，使用超声仪（易声公司，德国）进行定位，选择频率为10～13 MHz的线阵高频探头进行扫描，可看到清晰的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层。选用22G 10 cm的短斜面阻滞针，沿肋缘下从前内侧向下外侧按平面内技术进针。看到针尖达到腹内斜肌与腹横肌之间，回抽无气无血，确保针尖不在血管内，注入0.5%的罗哌卡因15 mL，对侧TAP阻滞采用同样方法。

腋前线入路：患者仰卧位，使用超声仪进行定位，将探头放置于垂直于腋前线方向、髂嵴与肋缘之间的腹壁前外侧区域，水平扫描从腋中线至腋前线该区域内的结构，可依次看到皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜，垂直于腋中线方向平面内技术进针，超声引导下当针尖刺破腹外斜肌和腹内斜肌到达TAP后，回抽无血无气注入0.5%的罗哌卡因15 mL，超声仪上可见腹内斜肌与腹横肌之间出现一低回声的梭形影像，形成液性暗区，腹横肌被推开。对侧TAP阻滞采用同样方法。

1.4 观察指标 观察并记录麻醉诱导前、切皮即刻、拔管前5 min、拔管后30 min的MAP、HR和SpO2。记录手术时间、术中失血量、补液量以及瑞芬太尼和丙泊酚的用量；分别于麻醉诱导前及术后6、12、24 h抽取静脉血，采用酶联免疫吸附双抗体夹心法检测S-100β蛋白的浓度；应用简易精神状态量表（MMSE）记录患者术前1 d及术后1 d、2 d、3 d的MMSE评分（评分标准：最高为30分。24～27分，为轻度POCD；19～23分，为中度POCD；0～18分，为重度POCD）[9]；采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度：0分为无痛，10分为剧痛。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况各指标比较 术中情况（手术时间、失血量、补液量、丙泊酚用量）比较，差异无统计学意义。与C组比较，T组术中瑞芬太尼用量低于C组（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者不同时间点MAP、HR和SpO2的比较 两组患者麻醉诱导前MAP、HR和SpO2比较，差异无统计学意义。与C组比较，T组在切皮即刻、拔管前5 min和拔管后30 min的MAP和HR降低（P＜0.05）。与麻醉诱导前相比，T组和C组在切皮即刻、拔管前5 min和拔管后30 min的MAP和HR增加（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者术中情况各指标的比较（x±s）Table 2 Comparison of the indexes of the two groups during the operation(x±s)

2.3 两组患者不同时间点S-100β蛋白浓度的比较 两组患者麻醉诱导前S-100β蛋白浓度比较，差异无统计学意义。与C组比较，T组在术后6 h、12 h和24 h的S-100β蛋白浓度减少（P＜0.05）。与麻醉诱导前相比，T组和C组在术后6 h、12 h和24 h的S-100β蛋白浓度增加（P＜0.05）。见表4。

表3 两组患者不同时间点MAP、HR和SpO2的比较（x±s）Table 3 Comparison of MAP,HR and SpO2at different time points in two groups of patients(x±s)

表4 两组患者不同时间点S-100β蛋白浓度的比较（x±s）Table 4 Comparison of S-100 β protein concentration between two groups of patients at different time points(x±s)

2.4 两组患者不同时间点MMSE及VAS评分比较 两组患者术前1天的MMSE和VAS评分比较，差异无统计学意义。与C组比较，T组在术后1 d、和2 d的MMSE评分增加（P＜0.05），在术后1 d、2 d各3 d的VAS评分降低（P＜0.05）。与术前1天比较，T组和C组在术后1 d、2 d和3 d的MMSE评分降低，VAS评分增加（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者不同时间点MMSE及VAS评分的比较（x±s）Table 5 Comparison of MMSE and VAS scores between two groups at different time points(x±s)

3 讨论

随着临床上超声技术的不断提高和医疗设备的不断改进，可视化技术在麻醉和疼痛学领域得到了广泛应用，超声引导下外周神经阻滞技术也应运而生。TAP阻滞已被证实在腹部手术术后镇痛中起关键作用，其解剖基础如下：前外侧腹壁的组成由浅入深为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，肌肉之间为筋膜层，腹内斜肌和腹横肌之间的腹横肌筋膜即为TAP。前腹壁皮肤和肌肉的支配神经由6组胸神经（T7～T12）和第一腰神经根（L1）组成，上述神经离开椎间孔后发出前支穿越侧腹壁，沿腹横肌平面走行，支配前腹壁肌肉和皮肤。因此在TAP内注入局麻药可对单侧由T7～L1支配的前腹壁的皮肤、肌肉提供有效镇痛[7]。

TAP阻滞有多种入路，在本研究中，胃癌根治术采用肋缘下入路，结直肠癌根治术采用腋前线入路，以满足不同手术切口范围的镇痛需求。本研究采用超声引导下双侧TAP阻滞超前镇痛的方式，而超前镇痛模式是在伤害性刺激作用于机体之前采取措施以防止外周和中枢敏化、抑制伤害性刺激引起的疼痛及应激反应、减少术后疼痛的方法[10]。本研究结果显示，T组较C组患者血流动力学平稳，麻醉镇痛药物瑞芬太尼的用量减少，术后VAS评分降低，突显了TAP阻滞超前镇痛用于老年患者消化道肿瘤根治术的优势。

ERAS是由丹麦H Kehlet教授在1997年提出的一种外科理念，即围术期应用一系列具有询证医学证据的的优化措施，最大程度地减少患者生理和心理的创伤应激，以达到快速康复的目的[5]。消化道肿瘤根治术创口大、全身应激反应强烈、术后患者疼痛剧烈，而老年患者术后POCD的发生更是外科和麻醉医师不容忽视的问题，与ERAS的理念背道而驰。POCD的发生与多种因素有关，心脑血管合并症、糖尿病、长时间手术、受教育程度低、术中低血压和低氧血症等都是老年患者POCD发生的危险因素[11]。本研究排除以上因素的干扰，样本具有可比性。同时采用MMSE评分法以评估患者认知功能，该评分是目前广泛应用的评价认知功能的方法之一，简便易行，准确率较高[9]。本研究结果显示，T组术后MMSE评分高于C组，术后VAS评分低于C组，提示TAP阻滞超前镇痛可为全麻下行消化道肿瘤根治术的老年患者提供舒适的镇痛效果，改善老年患者的认知功能。

TAP改善老年患者POCD的作用机制可能与TAP阻滞能够辅助镇痛有关，而术后疼痛是早期POCD发生的危险因素之一。TAP阻滞超前镇痛减轻了术后疼痛，患者苏醒迅速、平稳；同时也抑制了肾上腺皮质功能，使应激反应得以减轻，进一步保护了脑功能。而持续强烈的应激和炎性反应会造成海马区等大脑结构的器质性损害，由此产生的炎症因子又可通过血脑屏障激活中枢神经系统内具有神经内分泌功能的细胞，刺激其合成和释放炎性因子，引起免疫应答，产生认知功能改变[12]。此外，认知功能的损害与大脑内胆碱能受体的改变有关，而全身麻醉中广泛使用的阿片类镇痛药可阻断胆碱能受体，促进POCD的发生[1]。本研究结果表明，T组术中瑞芬太尼的量较C组明显减少，提示TAP阻滞超前镇痛可减少阿片类镇痛药的用量，保护脑功能，改善老年患者POCD。

S-100β蛋白是反应中枢神经系统功能的特异性指标，主要存在于中枢神经系统的星形胶质细胞，在正常情况下不能通过血脑屏障，当神经细胞受损时，S-100β蛋白释放到脑脊液中，通过受损的血脑屏障进入血液系统。因此，血清S-100β蛋白的水平可反应中枢神经的受损程度[13]。本研究结果表明，T组术后各时间点血清S-100β蛋白的水平低于C组，提示T组患者的认知功能较C组有明显改善，为TAP阻滞在防治老年患者POCD的发生中提供了一定的理论依据。

综上所述，TAP阻滞超前镇痛可减轻行消化道肿瘤根治术老年患者的术后疼痛，改善其认知功能。由于高血压、糖尿病等合并症是老年患者发生POCD的影响因素之一，TAP阻滞超前镇痛能否改善不同合并症老年患者POCD的发生，有待于进一步探讨。

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Effects of transversus abdominis plane block on postoperative cognitivedysfunction in elderly patients undergoing gastrointestinal cancerradical surgery

Yang Bo1,He Rong-li1,He Xing-yi2,Xie Zhi-wei2,Li Zhi-xia2
（1.Department of human anatomy,Shanxi medical university,Taiyuan,Shanxi,030001,China;2.Department ofanesthesiology,Datong third hospital,Datong,Shanxi,037001,China）

Objective To investigate the effects of transversus abdominis plane block on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing gastrointestinal cancerradical surgery.Methods Sixtyelderlypatientsscheduled for gastrointestinal cancer radicalsurgery were random-Lydivided into transversus abdominis plane block group(Group T)and control group(Group C).In group T,0.5%ropivacaine15mLwas administered into transversus abdominis planeunder the guidance of ultrasoundwhilethe same volume normal saline was administered in group C.The subcostal incisionapproach was adopted in patientsundergoingradical gastrectomy while the anterior axillary lineapproach was adopted in patients undergoingcolorectal cancer radical surgery.Both groups were connected with PCIA after operation.Mean arterial pressure,heart rate and saturation of pulse oxygen were observed and recorded at the time befor anesthesia induction,skin incision,5 minutes before extubation and 30 minutes after extubation.Theduration time of operation,the volume of blood loss and fluid input,consumption of remifentanil and propofol were recorded.Concentrations of serum protein S-100βwere assayed before anesthesiainduction,6h,12h,and 24h after operation.Cognitive function and pain degree was respectively assessed by Minimal Mental State Examination(MMSE)and visual analogue scaleat1d before operation,1d,2d and 3d after operation.Results Compared with group C,the consumption of remifentanil was reduced(P＜0.05),MAP and HR was decreased at time ofskin incision,5 minutes before extubation and 30 minutes after extubation(P＜0.05),concentrations of serum protein S-100β was reducedat 6h,12h,and 24 h after operation(P＜0.05),MMSE score was increased at 1d,2d after operation(P＜0.05),VAS score was decreased at 1d,2d and 3d after operation in group T(P＜0.05).Conclusion Transversus abdominis plane block preemptive analgesia could provide effective postoperative analgesia,and improve postoperative cognitive dysfunctioninelderly patients undergoing gastrointestinal cancer radical surgery.

Transversus abdominis plane block;Preemptive analgesia;Tumor;Cognitive function;Elderly patients

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.27.014

和荣丽，Email：herl2690@sina.com