不同时段应用托烷司琼对小儿扁桃体/腺样体切除术后呕吐的影响

王祥，郭宗锋

(南通大学附属海安医院五官科，江苏海安226600)

不同时段应用托烷司琼对小儿扁桃体/腺样体切除术后呕吐的影响

王祥，郭宗锋

(南通大学附属海安医院五官科，江苏海安226600)

目的观察不同时段应用托烷司琼对小儿扁桃体/腺样体切除术后呕吐(PONV)的影响。方法选择南通大学附属海安医院2015年1月至2016年9月甲乳外科收治的180例全麻条件下择期行扁桃体/腺样体手术的患儿，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄2～8岁。采用随机数表法将患者分为诱导前组(A组)、诱导后组(B组)和术中组(C组)，每组60例。三组患儿分别在麻醉诱导前3 min、麻醉诱导后3 min及手术结束前10 min静脉推注托烷司琼0.1 mg/kg。比较三组患儿的一般情况、手术时间及麻醉药物用量。观察术后48 h内三组患儿发生PONV的例数，并分别记录三组患儿术后需要止吐治疗的例数及呕吐治疗率。结果三组患儿的一般情况、手术时间及麻醉药物用量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后48 h，A组、B组、C组患儿发生PONV者分别为13例(21.7%)、27例(45.0%)、31例(51.7%)，A组PONV发生率明显低于B组、C组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；A组、B组、C组患儿需要PONV治疗的例数分别为1例(7.7%)、4例(12.9%)、7例(25.9%)，A组呕吐后治疗率明显少于B组和C组，差异均有统计学意义(P＜0.05），而B组和C组患儿的PONV发生率、呕吐后治疗率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论麻醉诱导前静脉推注托烷司琼可更有效控制小儿扁桃体/腺样体切除术后PONV的发生。

托烷司琼；术后呕吐；扁桃体/腺样体切除术；小儿

小儿在扁桃体/腺样体切除术后发生恶心、呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的概率几乎可高达89%[1-2]，并可引起严重的水、电解质平衡紊乱，增加术后护理工作的难度，延长患儿住院的时间，从而导致严重的不良后果，因此有效地控制小儿术后恶心呕吐具有至关重要的临床意义。有研究报道，作为一种长效的5HT3受体拮抗剂，托烷司琼可有效控制PONV，但经其治疗后PONV的发生率在术后仍然达30%～60%[3-4]。本研究在小儿扁桃体/腺样体切除术的不同时段应用托烷司琼，观察其对PONV发生的影响和相应的止吐效果，以便最大程度地减少小儿PONV的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2016年9月于南通大学附属海安医院甲乳外科行择期扁桃体切除术的患儿，排除对托烷司琼过敏者，符合条件者180例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄2～8岁。按随机数表法将180例患儿分为三组，即诱导前组(A组)和诱导后组(B组)和术中组(C组)，每组60例。本研究经我院医学伦理委员会批准，患儿家属签订知情同意书。

1.2 麻醉方法患儿入室后，给予吸氧，建立静脉通道；对于较为紧张的患儿，吸入七氟醚后置入静脉留置针。所有患儿均采用气管内麻醉，以咪唑安定0.05 mg/kg、异丙酚1～2 mg/kg、芬太尼2～4µg/kg、顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg静注诱导，肌松完全后，气管内气管导管，潮气量7～9 mL/kg，呼吸频率14～17次/min，维持PETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，异丙酚及瑞芬太尼静脉恒速输注及间断七氟醚吸入维持麻醉深度，间断推注顺式阿曲库铵维持肌松。三组患儿分别在麻醉诱导前3 min、麻醉诱导后3 min或手术结束前10 min静脉推注托烷司琼0.1 mg/kg，然后将患儿送往麻醉后恢复室(PACU)等待苏醒。

1.3 观察指标比较各组患儿的一般情况、手术时间及麻醉药物用量；患儿自主呼吸恢复良好，呼吸空气20 min维持血氧饱和度(SpO2)在96%以上者则送回病房，并观察术后48 h内发生呕吐的患儿例数，记录各组术后需要止吐治疗的患儿例数及呕吐治疗率(治疗例数/呕吐例数)。

1.4 统计学方法应用SPSS20统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患儿的一般情况、手术时间及麻醉药物用量各组患儿在年龄、体质量、麻醉药物用量和手术时间方面进行比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。各组患儿中男女性别比例分别为A组(32：28)，B组(30：30)，C组(25：35)，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 各组患者一般情况、手术时间及麻醉药物用量(x-±s)

2.2 各组发生呕吐的患儿及治疗情况各组患儿均顺利完成手术，术中术后生命体征平稳，少数患儿术后轻微咽部疼痛，未见其他并发症和不良反应。术后48 h统计结果显示，A组、B组和C组中发生PONV的患儿例数分别为13例(21.7%)、27例(45.0%)和31例(51.7%)；A组PONV发生率明显低于B组和C组，差异有统计学意义(P＜0.05)。此外，A组、B组和C组PONV患儿需要治疗的例数分别为1例(7.7%，1/13)、4例(12.9%，4/31)和7例(25.9%，7/27)，A组呕吐后治疗率明显低于B组和C组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但是，B组和C组PONV发生率和呕吐后需治疗率差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 小儿扁桃体/腺样体切除术后恶心、呕吐的原因及影响PONV和疼痛是术后最常见的影响患者的两种恶性刺激，甚至有部分患者为避免遭受呕吐的折磨而停用术后镇痛泵，这些都表明PONV和疼痛的刺激程度远远超过术后镇痛泵。一般认为，麻醉药物是导致患者术后呕吐的主要因素，原因如下：首先，阿片类镇痛药物可直接作用于中枢神经系统进而直接引发术后呕吐；其次，麻醉导致患者胃肠蠕动减慢从而引起胃肠胀气等，间接引发术后呕吐；此外，也有观点认为麻醉药物的种类和使用方法也可能是造成患者术后恶心呕吐的原因之一。同时，已知扁桃体/腺样体肥大是小儿常见的疾患之一，而目前临床上常用的治疗方法是扁桃体/腺样体切除，但是患儿较成人更易于发生术后恶心及呕吐[5]，并且患儿术后呕吐的发生率明显高于其他手术，可能的原因如下：(1)扁桃体/腺样体手术切口渗血刺激患儿吞咽，进而导致胃肠胀气[6]；(2)咽部切口的刺激导致迷走神经张力增加，通常会让人产生更强烈的恶心感。严重的恶心及呕吐不仅给患儿带来难忍的痛苦，而且导致吸入性肺炎以及水电解质紊乱等严重并发症，从而延迟患儿术后康复，同时也对患儿的心理健康造成严重的不良影响。所以，有效控制患儿术后恶心及呕吐对于减轻患儿痛苦、减少术后并发症、加速患儿康复等具有重要的临床意义。

3.2 小儿扁桃体/腺样体切除术后恶心、呕吐的预防和处理对于如何有效合理地预防并处理小儿接受扁桃体/腺样体切除术后的恶心及呕吐一直受到麻醉医生的密切关注，目前临床研究较多的为地塞米松[7]、5-HT3受体拮抗剂、氯胺酮[8]和腕部针刺[9-10]等。以托烷司琼为例，它是神经系统内5-HT3受体的长效的、高选择性的抑制剂，可同时选择性抑制外周神经的突触前和中枢神经系统5-HT3受体的兴奋性，并且对受体传递的迷走神经传入后区有直接影响，这种对神经介质及神经的双重作用可有效阻断呕吐的传递，从而有效地抑制术后呕吐。有研究显示，在小儿扁桃体/腺样体切除术中，PONV的发生率在单独应用托烷司琼时为30%～60%[11]，在共同使用托烷司琼与地塞米松[12-14]或者长托宁[4]后明显降低，但遗憾的是，发生率仍高达30%。

3.3 不同时机给药对小儿扁桃体/腺样体切除术后恶心、呕吐的影响研究表明，地塞米松诱导前或术中给药均较术后给药能更好地改善患儿疼痛，减少恶心呕吐的发生[15]，这一结果提示我们不同的给药时机可能产生不同的临床疗效。关于PONV的防治，目前临床上托烷司琼多以在诱导后或者术中给药的方式应用，但是，在麻醉诱导前，能否通过提前给予托烷司琼以阻断5-HT3受体介导的呕吐反射以取得更好的防治PONV的效果，目前尚未见相关报道。通过观察诱导前、诱导后及术中给药后患儿术后48 h内的PONV发生情况，结果显示，诱导前用药明显降低了患儿PONV的发生率。这说明在不同时机给药，托烷司琼的止吐效果不同，诱导前给药可能通过抢先占领相关位点及区域，提前阻断中给药组PONV的发生率为45%～52%，明显低于以往单独用药的发生率，可能与为了减轻咽部水肿而应用的地塞米松有关。

笔者为了保证患儿的舒适程度，减轻术后呕吐的不良刺激，对发生第二次呕吐的患儿立即进行止吐的治疗，因此未进行呕吐严重程度的分级观察。但结果发现，诱导后给药组及术中给药组，需要进行呕吐治疗的患儿明显多于诱导前给药组，这一现象间接说明通过诱导前给药不但减少患儿术后PONV的发生，同时降低患儿术后呕吐的严重程度，节约了资源，减轻了患儿的痛苦。遗憾的是，本题中诱导前给药仍有21%的患儿发生PONV，未完全达到预期目标。因此，PONV的防治仍然任重道远。

综上所述，诱导前给药可以有效降低患儿PONV的发生率，具有一定的临床意义，但其具体机制仍需在未来工作中进一步研究。

[1]Kermode J,Walker S,Webb I.Postoperative vomiting in children[J].Anaesth Intensive Care,1995,23(2):196-199.

[2]Jensen AB,Christiansen DB,Coulthard K,et al.Tropisetron reduces postoperative vomiting in children undergoing tonsillectomy[J].PaediatrAnaesth,2000,10(1):69-75.

[3]Ang C,Habre W,Sims C.Tropisetron reduces vomiting after tonsillectomy in children[J].Br JAnaesth,1998,80(6):761-763.

[4]陈霞,张治明,曾宾,等.戊乙奎醚联合托烷司琼预防小儿扁桃体/腺样体切除术后恶心呕吐的效果观察[J].海南医学,2012,23(9):44-46.

[5]Lerman J.Surgical and patient factors involved in postoperative nausea and vomiting[J].Br JAnaesth,1992,69(7 Suppl 1):24S-32S.

[6]Tolasov KR,Ostreykov IF,Babaev BD,et al.Causes and prevention of postoperative nausea and vomiting after adenotonsillectomy in children in the general anesthesia[J].Anesteziol Reanimatol,2016,61(1):15-18.

[7]Naja Z,Kanawati S,Al Khatib R,et al.The effect of IV dexamethasone versus local anesthetic infiltration technique in postoperative nausea and vomiting after tonsillectomy in children:A randomized double-blind clinical trial[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2017,92:21-26.

[8]Kimiaei Asadi H,Nikooseresht M,Noori L,et al.The effect of administration of ketamine and paracetamol versus paracetamol singly on postoperative pain,nausea and vomiting after pediatric adenotonsillectomy[J].Anesth Pain Med,2016,6(1):e31210.

[9]Moeen SM.Could acupuncture be an adequate alternative to dexamethasone in pediatric tonsillectomy?[J].Paediatr Anaesth,2016,26(8):807-814.

[10]Özmert S,Salman N,Sever F,et al.Acupuncture as an antiemetic in children who underwent adenoidectomy and/or tonsillectomy[J].Turk JAnaesthesiol Reanim,2016,44(1):7-12.

[11]Dillier CM,Weiss M,Gerber AC.Tropisetron for prevention of nausea and vomiting in children undergoing tonsillectomy and/or adenoidectomy[J].Anaesthesist,2000,49(4):275-278.

[12]Holt R,Rask P,Coulthard KP,et al.Tropisetron plus dexamethasone is more effective than tropisetron alone for the prevention of postoperative nausea and vomiting in children undergoing tonsillectomy[J].PaediatrAnaesth,2000,10(2):181-188.

[13]张日凤,刘志群,邹伟伟,等.地塞米松和托烷司琼预防小儿斜视矫正术后恶心呕吐的效果观察[J].右江民族医学院学报,2013,35(5):628-629.

[14]Liechti M,Feurer R,Gross D,et al.Prevention of postoperative nausea and vomiting in children following adenotonsillectomy,using tropisetron with or without low-dose dexamethasone[J].J Anesth,2007,21(3):311-316.

[15]Thimmasettaiah NB,Chandrappa RG.A prospective study to compare the effects of pre,intra and post operative steroid(dexamethasone sodium phosphate)on post tonsillectomy morbidity[J].J Pharmacol Pharmacother,2012,3(3):254-258.

R726

B

1003—6350（2017）18—3062—03

2017-01-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.044

王祥。E-mail：2961908067@qq.com