看护者对急性脑梗死预后的影响

邓益东，文国强，陈涛

(海南省人民医院神经内科，海南海口570511)

看护者对急性脑梗死预后的影响

邓益东，文国强，陈涛

(海南省人民医院神经内科，海南海口570511)

目的探讨看护者身份不同(直系亲属或雇佣者)对急性脑梗死预后的影响。方法收集2016年4～9月在海南省人民医院神经内科住院且有固定看护者的急性脑梗死患者289例，依照看护者身份的不同分为直系亲属看护组(211例，A组)和雇佣者看护组(78例，B组)。在起病后14 d按DSM-IV诊断标准筛选卒中后抑郁(PSD)患者，比较两组患者间PSD发病率有无差异；针对两组中合并PSD的患者，行HAMD评分(17项)并比较抑郁水平；90 d后比较A、B两组患者NIHSS评分和A、B两组合并PSD患者的NIHSS评分及HAMD评分。结果在起病第14 d，A、B两组患者分别有48例(22.75%)、27例(34.62%)例达到PSD诊断标准，HAMD评分分别为(29.14±4.38)分、(35.24±6.02)分，组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；90 d后，A组和B组NIHSS评分分别为(2.69±1.57)分和(4.11±2.32)分，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；亚组分析显示，合并PSD的亚组中，亲属看护的患者NIHSS评分为(3.67±2.29)分，雇佣他人看护的患者NIHSS评分为(4.77±2.04)分，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论与雇佣看护者相比，直系亲属看护组在起病2周后有更低的卒中后抑郁发病率，更轻的抑郁表现，在90 d后有更好的预后。

看护者；急性脑梗死；卒中后抑郁；预后

急性脑梗死具有高发病率、高致残率和高死亡率，给家庭和社会带来了沉重的经济和精神负担。就目前国内的医疗护理模式，除专业护理人员提供的服务外，在脑梗死急性期住院的卧床患者多数仍需其他看护者照顾。与既往看护者主要是亲属不同，近年来越来越多的患者家庭雇佣社会人员提供看护。这种模式的变化对卒中预后有无影响？笔者尝试通过评测卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)患者的发病、转归及神经功能缺损情况，以评价看护者身份不同对急性脑梗死预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料从2016年4～9月在海南省人民医院神经内科住院且有固定看护者的急性脑梗死患者中筛选符合以下纳入标准的患者289例。纳入标准：发病年龄35～75岁；病程在48 h以内；肢体肌力4级以下，不能独立行走；能配合检查、治疗；患者及家属同意入组并签署知情同意书。排除标准：既往有急性心脑血管疾病、精神障碍或认知功能下降；合并有严重肝、肾、心脏、呼吸功能不全或重症肺部感染；有失语、气管切开影响交流；曾行静脉溶栓或血管内治疗；看护者不固定或不能确定；住院时间短于14 d。其中211例由直系亲属不间断看护的患者纳入A组；78例完全由雇佣人员看护、亲属仅短时间到访的患者纳入B组。两组患者的年龄、性别、NIHSS评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的临床资料比较(x-±s)

1.2 观察指标与评价方法所有患者的诊治依照急性脑梗死诊疗指南进行[1]。(1)在起病后14 d按DSM-IV诊断标准筛选PSD患者，比较两组间PSD的发病率；(2)在起病后14 d、90 d行HAMD评分(17项)评测，比较两组中PSD患者的HAMD评分；(3)病程90 d后行NIHSS评分，比较A、B两组患者的NIHSS评分和两组内合并PSD患者的NIHSS评分。

1.3 统计学方法应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A组和B组患者的PSD发病率比较在起病第14天，A组和B组分别有48例(22.75%)、27例(34.62%)达到了PSD诊断标准，组间比较差异有统计学意义(χ2=4.17，P＜0.05)。

2.2 A组和B组患者的NIHSS评分比较90 d后，A组和B组NIHSS评分分别为(2.69±1.57)分和(4.11±2.32)分，组间比较差异有统计学意义(t=5.95，P＜0.05)。

2.3 A组和B组PSD患者的HAMD评分和NIHSS评分比较在起病后第14天，A组内合并PSD患者的HAMD评分为(29.14±4.38)分，明显低于B组的(35.24±6.02)分，差异有显著统计学意义(t=5.05，P＜0.01)，90 d后，A组和B组内合并PSD患者的HAMD评分分别为(5.61±3.51)分和(5.94±3.89)分，差异无统计学意义(P＞0.05)，而A组内合并PSD患者的NIHSS评分为(3.67±2.29)分，明显低于B组的(4.77±2.04)分，差异有统计学意义(t=2.07，P＜0.05)。

3 讨论

大量数据显示30%～47%的急性脑梗死患者合并PSD，PSD是影响急性脑梗死预后的重要因素之一。早期干预PSD可以促进急性脑梗死的躯体功能和认知功能康复[2-3]。本课题研究结果显示在急性脑梗死起病14 d后，与雇佣看护者组比较，亲属看护组有更低的PSD发病率，更轻的PSD临床表现。这种组间差异在90 d后消失。与雇佣看护者组比较，90 d后亲属看护组也有更好的神经功能康复。提示在脑梗死急性期，看护者身份不同影响着PSD的发病率和严重程度：亲属看护可减少PSD的发病率，减轻PSD的症状，这可能是促进神经功能康复的因素之一。类似研究也显示由配偶看护的患者较雇佣他人看护的患者有着更好的临床预后[4]。在大脑中动脉缺血再灌注的大鼠模型中，社会孤立可增加PSD、焦虑的发病率、促进神经功能恶化，并降低脑组织内脑源性神经生长因子的水平[5]，故直系亲属看护可能减轻了患者的社会孤立感，进而通过上述机制发挥神经保护作用。

另外在排除PSD的患者中，亲属看护组也有更好的神经功能康复，提示除干预PSD发病率、严重程度外，尚有其他机制参与其中。直系亲属对患者的康复有着更强烈的需求，在营养支持、康复训练、防治并发症等方面可能提供了更多的帮助。上述因素对急性脑梗死的作用已有明确结论，这些原因可能是影响临床预后不同的因素。

本研究尚存在诸多不足，如患者主要是海南省局部人群，患者出院后的治疗情况仅在随访时由患者及家属提供，未能详细的记录雇佣的看护者的职业、文化背景。

当前社会对职业看护有广泛的需求，雇佣的看护者多没接受过专业培训，如何加强对看护者的培训与监督，改善卒中、卒中后抑郁的预后，值得进一步探讨。

[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[S].中华神经科杂志,2015,48(4):246-257.

[2]Xu XM,Zou DZ,Shen LY,et al.Efficacy and feasibility of antidepressant treatment in patients with post-stroke depression[J].Medicine(Baltimore),2016,95(45):e5349.

[3]Robinson RG,Jorge RE.Post-stroke depression:a review[J].Am J Psychiatry,2016,173(3):221-31.

[4]Hamza AM,Al-Sadat N,Loh SY,et al.Predictors of poststroke health-related quality of life in Nigerian stroke survivors:a 1-year follow-up study[M].Biomed Res Int,2014:1-7.

[5]Venna VR,Weston G,Benashski SE,et al.NF-kappaB contributes to the detrimental effects of social isolation after experimental stroke[J].Acta Neuropathol,2012,124(3):425-438.

R743.3

B

1003—6350（2017）18—3039—02

2017-04-07)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.034

海南省应用技术研发与示范推广专项项目(编号：ZDXM2015067)

陈涛。E-mail：13976699579@163.com