超声引导下舒芬太尼联合罗哌卡因行坐骨神经阻滞的麻醉效果

李圣君

(西宁市第一人民医院麻醉科，青海西宁810000)

超声引导下舒芬太尼联合罗哌卡因行坐骨神经阻滞的麻醉效果

李圣君

(西宁市第一人民医院麻醉科，青海西宁810000)

目的探讨超声引导下舒芬太尼联合罗哌卡因在坐骨神经阻滞中的麻醉效果。方法选择2016年1～12月在西宁市第一人民医院行下肢手术治疗的患者60例为研究对象，采用数字表法随机分为观察组与对照组各30例。两组患者均在超声引导下行坐骨神经阻滞，观察组含10 μg舒芬太尼的0.5%罗哌卡因25 mL，对照组为25 mL的0.5%罗哌卡因。比较两组患者麻醉前及麻醉后不同时间点血压、心率、血氧饱和度、Ramsay镇静评分以及麻醉效果等。结果两组在麻醉不同时间点收缩压、舒张压、心率以及血氧饱和度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组在麻醉不同时间点Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组感觉阻滞起效时间[(4.2±0.9)min]、感觉阻滞成功时间[(10.1±2.5)min]、运动阻滞起效时间[(6.7±2.0)min]较对照组[(5.3±1.1)min、(13.4±2.6)min、(8.9±3.1)min]显著缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组镇痛时间[(603.4±110.7)min]显著长于对照组[(524.6±102.8)min]，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论超声引导下舒芬太尼联合罗哌卡因行坐骨神经阻滞不影响患者血流动力学以及镇静深度，与罗哌卡因阻滞比较，起效更快，术后镇痛时间更长。

舒芬太尼；超声引导；罗哌卡因；坐骨神经阻滞

神经阻滞是临床常用的麻醉方法，传统的神经阻滞方法是盲探操作，虽然操作简单，但穿刺风险较大，失败的风险相对较大[1-2]。局麻药物均匀浸润目标神经周围是区域麻醉成功的关键，传统穿刺方法的不足是难以观察药物分布的情况[3]。超声引导下下肢神经阻滞能够达到膝关节以下手术的镇痛要求，全身使用麻醉药物的副作用较少。舒芬太尼属于阿片类镇痛药物，是临床常用的一种镇痛药，对心血管功能的影响较小，本研究探讨了超声引导下超声引导下舒芬太尼联合罗哌卡因行坐骨神经阻滞中的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年1～12月在我院行下肢手术治疗的患者60例进行研究。纳入标准：年龄18～80岁，体质量指数18～25 kg/m2，择期手术，手术部位包括足部、踝部、小腿，ASA评级Ⅰ～Ⅱ级；患者对麻醉方法以及手术知情同意并签署知情同意书。排除标准：神经系统疾病或者精神病者，凝血障碍者，穿刺点感染者，长期使用镇痛剂者，嗜酒者，麻醉或者手术禁忌证者，有股神经、坐骨神经穿刺禁忌证者。采用数字表法随机分组为观察组30例与对照组30例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。本研究经过我院医学伦理会批准。

1.2 器械及药物西门子超声仪(西门子Acuson X600)，超声耦合剂(津亚：TM-100)，腰麻穿刺针(扬州市江洲医疗器械有限公司)，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256)，罗哌卡因(瑞典AstraZenecaAB，H20100106，50 mg/10 mL/支)。

表1 两组患者一般资料比较(x-±s)

1.3 麻醉方法患者入手术室后开放静脉通道，监测患者血压、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、心电图等，吸氧。准备好超声仪，探头带无菌手套。超声引导下神经穿刺阻滞：患者健侧侧卧，手术侧腿屈膝屈髋，找到股骨大转子、坐骨结节，标记笔连线，探头与定位线平行，在股四头肌扫坐骨神经，显示坐骨神经横断面，坐骨神经呈椭圆形高回声小结节。超声直视下观察到神经界面，采用平面内技术，腰麻穿刺针选择探头外侧1 cm处为进针点，沿着探头纵轴向穿刺，在超声引导下穿刺至神经周围，缓慢推药，超声下观察药液包绕在坐骨神经周围。股神经阻滞药物剂量15 mL的0.5%罗哌卡因；坐骨神经阻滞药物及剂量：观察组含10 μg舒芬太尼的0.5%罗哌卡因25 mL，对照组为25 mL的0.5%罗哌卡因。

1.4 评价方法记录患者一般资料。记录麻醉前(T0)，麻醉后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、20 min(T4)、25 min(T5)以及30 min(T6)患者HR、SpO2以及Ramsay镇静评分。记录感觉阻滞起效时间及成功时间，运动阻滞起效时间，镇痛持续时间。Ramsay镇静评分[4]：烦躁不安为1分；清醒安静合作为2分；嗜睡，对指令敏感，为3分；浅睡眠状态，能够迅速被唤醒为4分；入睡，呼叫反应迟钝为5分；深睡且对呼叫无反应为6分。感觉阻滞程度采用针刺法评分，无变化评0分，疼痛减轻评1分，无疼痛评2分。运动阻滞程度评价[5]：无变化评0分，运动肌力减弱评1分，无法运动评2分。感觉阻滞起效时间指自注药完毕至针刺麻醉区皮肤感觉评分1分的时间；感觉阻滞成功时间指自注药完毕至针刺麻醉区皮肤感觉评分2分的时间；运动组织起效时间为自注药完毕至运动评分为1分的时间。镇痛持续时间指从感觉阻滞成功至患者自觉手术切口疼痛的时间。

1.5 统计学方法采用SPSS12.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组内及组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度比较两组在麻醉不同时间点收缩压、舒张压、心率以及血氧饱和度差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2 两组患者不同时间点Ramsay镇静评分比较两组在麻醉不同时间点Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表2 两组患者不同时间点收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度比较(x-±s)

表3 两组患者不同时间点Ramsay镇静评分比较(x-±s，分)

2.3 两组患者麻醉效果比较观察组感觉阻滞起效时间、感觉阻滞成功时间、运动阻滞起效时间较对照组显著缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组阵痛时间显著长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者麻醉效果比较(x-±s，mm)

3 讨论

传统神经阻滞定位方法是通过体表的局部解剖标志等进行定位，具有一定的盲目性，容易发生并发症，如药物注入血管，药物注入部位偏差，神经鞘的纤维隔妨碍局麻药扩散等，并且这种定位方法受到个体解剖学变异的影响[6-7]。超声引导技术被引入到神经阻滞中。超声技术的穿透性与分辨率分别于波长与频率有关，分辨率越高，则穿透性便降低。高频超声能清晰显示神经结构，适用于位置表浅的神经阻滞。低频超声具有较高的穿透性，适用于位置深的神经阻滞。超声定位除了能够直观观察神经位置外，还能清晰观察周围的血管走行，避免局麻药物注入血管[8-9]。超声定位用于神经阻滞，精确定位神经，提高神经阻滞的成功率以及麻醉质量，能够有效缩短起效时间，减少药物用量，减少并发症发生，适用范围更广[10-12]。本次研究中的患者均采用超声引导下坐骨神经阻滞麻醉，所有患者均顺利完成穿刺、神经阻滞，无与穿刺相关并发症发生。

腰硬联合麻醉是外科下肢手术常用的麻醉方法，因其镇痛效果好，感觉运动神经阻滞完善，起效时间较短，在临床上广泛应用。但其缺点是交感神经节段性阻滞，容易干扰血流动力学，尤其是合并呼吸系统、心血管系统疾病的患者，增加其麻醉风险。而有凝血功能障碍，使用抗凝剂以及抗血小板药物的患者是腰硬联合麻醉的禁忌证。外周神经阻滞以其对全身的生理影响相对较小，手术镇痛完善，术后仍有一定的镇痛效果，有利于患者早期下床活动等优点越来越受到医生以及患者的欢迎[13-15]。尤其是近年来，将超声引导技术应用于外周神经阻滞中，其可精准定位神经以及穿刺针的位置，提高了穿刺成功率，减少了穿刺次数，超声引导下穿刺针能够更为接近神经，还能多点注射，更有利于局麻药物均匀分布在神经周围，因此麻醉药用量更少，而麻醉起效更快[16]。本次研究中，所有患者均行坐骨神经阻滞麻醉，均顺利完成手术，说明坐骨神经阻滞能够满足手术对麻醉的要求。

临床上的麻醉用药主要分为三个领域，全麻药物，局麻药物以及麻醉镇痛药物。全麻药物的优点是避免造成患者不适以及心理伤害，可同时实施多部位、各种复杂困难手术，有利于机械呼吸，降低耗氧量，肌肉松弛效果好。其缺点是患者丧失表述以及交流能力，丧失逃避反射，自主呼吸抑制或者消失，易发生返流性误吸等。局麻药其优点是局麻简便易行，并发症少，可保持患者意识清醒，适用于较表浅、局限的手术，局麻麻醉时患者有意识存在，会有恐惧感。理想的麻醉药物应该具备理化性质稳定，容易长期保存，具有良好的弥散性能，起效迅速，能够满足不同手术需要的时效，有良好的安全性，应用剂量范围较大，有利于患者术后早期活动与恢复。罗哌卡因属于局麻药物之一，具有较低的脂溶性，心脏毒性较低[17]。有研究显示，在相同的浓度下，罗哌卡因的心脏毒性显著低于布比卡因[18]。在本次研究中，对照组采用罗哌卡因进行神经阻滞，患者在术中不同时间点血压、心率以及SpO2水平波动不明显，说明其用于外周神经阻滞对心率、血压、血氧饱和度的影响较小。罗哌卡因抑制感觉神经纤维的效果较好，而抑制运动神经纤维效果要比布比卡因少，因此，罗哌卡因具有良好的动静分离现象，患者术后运动功能恢复更快，减少了深静脉血栓的形成风险，能够早期恢复下肢肌肉功能，改善康复质量，缩短康复时间。在本次研究中也显示，两组患者感觉神经阻滞起效时间均较运动神经要早。因临床资料有限，未能对术后患者感觉神经恢复时间与运动神经恢复时间进行比较，期待在今后的研究中进一步完善。罗哌卡因高效镇痛效果有效改善了患者麻醉满意度。舒芬太尼作用于μ阿片受体，亲脂性较强，易通过血脑屏障，容易结合血浆蛋白，与阿片受体亲和力强，期优点是镇痛效果好，持续时间长。舒芬太尼在肝内经受广泛的生物转化，形成N-去烃基和O-去甲基代谢物，经肾脏排出。其中去甲舒芬太尼有药理活性，效价大约为舒芬太尼的1/10，与芬太尼相当，这也是舒芬太尼作用持续时间长的原因之一。舒芬太尼静脉给药麻醉起效时间为1～3 min，单剂给药作用持续时间为36 min。血药浓度达峰时间为20 min。分布容积为1.6～2.9 L/kg。在肝脏代谢，也可在小肠代谢。临床上舒芬太尼主要用于大手术麻醉的静脉给药，气管插管与机械通气的全身麻醉，麻醉诱导以及维持深度麻醉。其心血管系统的不良反应主要有血压波动、心动过缓、心律失常，心动过速等；中枢神经系统主要是眩晕、嗜睡、意识错乱，增加癫痫发作风险；消化系统主要有胃部不适，恶心、呕吐、便秘、胆道痉挛等；呼吸系统主要有呼吸困难、呼吸抑制、小剂量引起儿童剧烈咳嗽等；肌肉骨骼系统主要有常见的骨骼肌强直、肌痉挛等。舒芬太尼起效快，药效强，量效关系明显，作用消失快，无蓄积作用，使用方便，药物依赖可能性小等优点[19]。舒芬太尼再吗啡化的可能性很小，苏醒时间较短，反复用药也很少有蓄积[20]。我们将舒芬太尼用于超声引导下罗哌卡因坐骨神经阻滞，结果显示，观察组患者麻醉起效更快，镇痛时间持续更久，而麻醉后心率、血压、镇静程度无显著差异，说明加入舒芬太尼后，提高了麻醉效果，并且未增加心血管等不良反应。

综上所述，超声引导下舒芬太尼联合罗哌卡因行坐骨神经阻滞麻醉起效更快，镇痛持续时间更长，并且不显著增加不良反应。

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Anesthetic effect of sufentanil combined with ropivacaine for ultrasound-guided sciatic nerve block.

LI Sheng-jun.Department of Anesthesiology,Xining First People's Hospital,Xining 810000,Qinghai,CHINA

ObjectiveTo discuss the anesthetic effect of sufentanil combined with ropivacaine for sciatic nerve block guided by ultrasound.MethodsFrom Jan.2016 to Dec.2016,60 patients undergoing surgical treatment of lower limb were selected and were divided randomly into observation group and control group by random number table,each of 30 cases.All patients received ultrasound-guided sciatic nerve block,with 25 mL of 10 μg sufentanil combined with 0.5%ropivacaine in the observation group and 25 mL of 0.5%ropivacaine in the control group.Blood pressure,heart rate,oxygen saturation and Ramsay sedation score at different time points before and after anesthesia,as well as anesthetic effect were compared between the two groups.ResultsSystolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),heart rate(HR),oxygen saturation(SpO2),and Ramsay sedation scores at different time points before and after anesthesia of two groups showed no significant difference(P＞0.05).The onset time of sensory block,duration of sensory block,and onset time of motor block were(4.2±0.9)min,(10.1±2.5)min(6.7±2.0)min in observation group,versus(5.3±1.1)min,(13.4±2.6)min,(8.9±3.1)min in the control group(P＜0.05).Analgesia time of observation group was significantly longer than that of control group,(603.4±110.7)minvs(524.6±102.8)min,P＜0.05.ConclusionSufentanil combined with ropivacaine for sciatic nerve block guided by ultrasound does not affect hemodynamics and sedation depth,but it brings faster onset and longer postoperative analgesia than ropivacaine alone.

Sufentanil;Ultrasound-guided;Ropivacaine;Sciatic nerve block

R614.4

A

1003—6350（2017）18—2991—04

2017-03-23)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.019

青海省西宁市科技支撑计划项目(编号：162302052)

李圣君。E-mail：Ligangzhi501@163.com