膝关节置换术中髌骨置换对骨关节炎患者预后及生存率的影响

王大城，巫洪波，郭汉明

(惠州市中心人民医院关节外科，广东惠州516001)

膝关节置换术中髌骨置换对骨关节炎患者预后及生存率的影响

王大城，巫洪波，郭汉明

(惠州市中心人民医院关节外科，广东惠州516001)

目的探讨膝关节置换术中髌骨置换对骨关节炎患者预后及生存率的影响。方法回顾性分析2012年1月至2014年4月我院收治的120例膝关节骨关节炎患者(共120膝)的临床资料，其中术中置换髌骨(观察组)或不置换髌骨(对照组)者各60例。术后随访2年，采用KSS膝评分与功能评分、髌骨评分(PS)、疼痛视觉模拟评分(VAS)评价并比较两组患者的膝关节功能，应用生存曲线比较两组患者的生存率。结果两组患者术后6周、3个月、6个月、1年的KSS膝评分、KSS功能评分、PS评分均明显高于术前，而VAS评分低于术前，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；同时，观察组术后6个月、1年的KSS功能评分分别为(80.4±13.8)分、(88.4±6.1)分、PS评分分别为(19.6±4.6)分、(24.9±4.2)分，明显高于对照组的(67.6±11.2)分、(76.3±12.4)分和(17.1±3.3)分、(18.5±2.2)分，而VAS评分[(3.3±1.1)分、(2.4±0.9)分]低于对照组[(4.3±1.3)分、(3.5±1.1)分]，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；术后2年两组患者的髌骨倾斜角、髌骨适合角、胫骨角、髌韧带比值及生存率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论在全膝关节置换术中置换髌骨可明显提高患者膝关节功能，减轻疼痛，而对2年生存率无明显影响。

髌骨；全膝关节置换术；生存率；功能

骨性关节炎(osteoarthritis，OA)是中老年患者常见的膝关节病变，由于软骨退变呈不可逆性，因此一旦软骨剥脱后必将使骨关节炎症状逐渐加重，严重者出现畸形。以往采用促软骨生长药物及止痛药物等保守治疗仅能缓解患者症状，延缓退变进程。而膝关节镜下清理术也仅可对早期软骨剥脱患者起到一定的疗效，对中晚期患者疗效不佳。全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗中晚期膝关节OA的唯一方法，在TKA术中是否同时行髌骨置换是学界的争议点之一[1]。有学者认为术中行髌骨置换有导致假体松动、关节不稳、髌骨离位等并发症的风险[2]。也有学者认为单纯表面置换而不置换髌骨将导致膝关节力学改变，影响康复质量[3-4]。为了比较髌骨置换与否对TKA患者预后和生存率的影响，本文回顾性分析了分别采用两种术式治疗的关节骨关节炎患者的临床资料，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2012年1月至2014年4月在我院收治的120膝关节骨关节炎患者(共120膝)的临床资料，其中术中置换髌骨(观察组)和不置换髌骨(对照组)各60例。纳入标准：①符合中华医学会骨科分会关于膝关节OA的诊断标准[5]；②Ahlbäck分级为Ⅰ～Ⅲ级，单侧OA；③保守治疗效果不佳；④患者均签署知情同意书。排除标准：①膝关节严重畸形大于15°；②已行髌骨切除术患者；③近期有感染史者；④其他原因导致不能参与研究和随访者。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 手术方法患者取仰卧位，硬膜外麻醉生效后，上止血带，常规消毒、铺单，无菌布局。手术由同一组医生进行，术中采用美国捷迈公司生产的Scorpio假体。取膝正中切口，切开皮肤。对照组术中不置换髌骨，将髌骨向外侧翻开，暴露并清理关节腔，切除增生滑膜、半月板、交叉韧带及部分髌下脂肪垫。安装定位器，股骨远端行髓内定位，外翻5°～7°截骨；胫骨近端行髓外定位，后倾4°～7°截骨。对骨赘及游离体进行清除，选择性松解关节囊、侧副韧带等软组织，平衡屈伸间隙，安装试模后将关节复位，检查下肢力线、伸屈间隙、软组织平衡情况，满意后安装股骨和胫骨骨水泥假体，测量髌骨厚度，保证置换后与原厚度相差＜2 mm，同时根据髌骨有无脱位倾向及运动轨迹决定是否行髌骨支持带松解。行髌骨成形术，将髌骨周围碎骨片及软组织清除，修复关节面达到能够与股骨假体面相匹配，并采用电刀将髌骨周围软组织去神经化。观察组术中置换髌骨，同时行膝关节表面置换，采用聚乙烯三柱髌骨组件骨水泥固定。髌骨截骨之前先对其进行测量，在保留髌前脂肪垫的基础上，确保截骨平面平行于髌骨前面，减少假体对外侧关节面的切割，同时保持内外侧关节面的厚度一致。至少保留原有髌骨厚度约12 mm，安装骨水泥假体，最后测量厚度，与原髌骨厚度相差＜2 cm，微调后缝合伤口。术后两组均常规行抗凝、消肿、止痛、补液抗炎等治疗，术后1 d开始鼓励患者进行肌肉和膝关节功能锻炼，术后2 d下地。

1.3 术后随访与评价术后6周、3个月、6个月、1年、2年进行分次随访，摄正侧位膝关节X线片，并采用美国膝关节学会评分系统(KSS)膝评分与功能评分[6]、髌骨评分(PS)对膝关节功能进行评价；采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评定膝前痛，其中0分为无痛，10分为剧痛；对患者生存率进行统计，描绘成生存曲线。

1.4 统计学方法所得数据均输入SPSS17.0统计学软件进行分析。计数资料以%表示，组间比较采用完全随机设计的χ2检验。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，术前术后不同时间点膝关节功能和膝前痛比较采用重复测量的方差分析，两组间计量资料比较采用完全t检验。生存率曲线比较采用Log-rank检验，均以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的膝关节功能评分及VAS评分比较两组患者术后6周、术后3个月、术后6个月、术后1年和2年的KSS膝评分、KSS功能评分、PS评分明显高于术前，VAS评分低于术前，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者术后6个月、1年和2年的KSS功能评分、PS评分均高于对照组，VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组KSS膝评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2 两组患者术后2年影像学指标比较两组患者术后2年的髌骨倾斜角、髌骨适合角、胫骨角、髌韧带比值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.3 两组患者的2年生存率比较绘制患者术后2年生存率曲线，每个观测时间点为2个月，术后20个月随访显示：观察组患者生存率为3.00%，对照组患者生存率为10%，经Log-rank检验，两组患者术后2年生存率差异无统计学意义(χ2=1.056，P=0.124)，见图1。

2.4 典型图示图2为髌骨置换组患者，女，72岁，诊断为左膝关节骨性关节炎，术前X片示左膝关节骨质增生，关节间隙狭窄，轻度膝内翻畸形；行TKA术，术中行髌骨表面置换，术后X片示：关节间隙与力线正常。图3为非髌骨置换组患者，女，68岁，诊断为右膝关节骨性关节炎，术前X片示右膝关节骨质增生，关节间隙狭窄，轻度膝内翻畸形；行TKA术，术中未行髌骨表面置换，术后X片示：关节间隙与力线正常。

图1 两组患者2年生存率曲线比

表2 两组患者术前术后膝关节功能和膝前痛比较(x-±s)

表3 两组患者术后2年影像学指标比较(x-±s)

图2 观察组患者，女，72岁，左膝骨关节炎X线片

图3 对照组患者，女，67岁，右膝骨关节炎X线片

3 讨论

全膝关节置换术是目前治疗膝关节OA的金标准，全膝关节置换术中对髌骨的处理十分重要，是否常规置换髌骨、选择性髌骨置换是学术界争论的焦点之一。有研究认为TKA术中置换或不置换髌骨具有不同的优缺点[7]，术中行髌骨置换可使髌骨生理与解剖关系更趋于正常，力学性能更好。缺点是虽然术中同步置换髌骨，但人工髌骨假体与正常髌骨形状有所不同，因此置换后的人工髌股关节面生物力学与原来有所区别，同时髌骨运动轨迹与原来相比也偏离了原始轨道，此外髌骨金属假体与软骨之间容易产生摩擦、松动以及异物反应，从而导致膝关节退变加重且关节腔压力升高，部分患者远期出现关节疼痛、活动障碍甚至畸形的情况，需要行二次翻修术。术中不置换髌骨而采用自身髌骨具有更好的解剖形状和运动轨迹，术后髌骨骨折、脱位、软骨坏死等并发症明显减少。同时术中行髌骨去神经化并休整关节面，虽然不能完全达到解剖对合的效果，但仍可一定程度上降低术后髌前疼痛的发生率。

本研究结果提示，对照组和观察组患者均行不同方式的TKA术，术后KSS膝关节评分，KSS功能评分和PS评分均较术前均明显改善，说明两种方法均可明显改善患者的膝关节功能。术后随访两组KSS评分主要区别在于术后6个月之后，6个月之前的随访中两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，初步提示髌骨置换的优越性主要体现在对患者中远期的膝功能的改变中，这可能与患者早期具有心理障碍而不敢活动有一定关系，因此未体现出差异且评分相对较低。张国宁等[8]对髌骨置换患者进行为期5年的随访，结果显示置换髌骨患者术后5年膝关节功能评分明显高于未行髌骨置换患者，与本研究结果相符。膝前疼痛在不良反应中占据较大的比例，也是导致患者术后膝关节功能下降的主要原因，给患者生活质量带来极大的负面影响[9]。He等[10]研究发现无论术中置换髌骨或不置换髌骨，膝关节疼痛都会在一定数量的患者中存在，因此他认为这是一个普遍现象。在本研究中观察组和对照组患者术后膝关节疼痛的VAS评分均低于术前，同时观察组患者在术后不同时间的随访中VAS评分均低于对照组，这也说明虽然髌骨置换仍不能完全缓解膝前疼痛，但其好转程度明显好于非髌骨置换，这与吴伟东等[11]研究一致，且他们通过随访一定量的患者发现，两者疼痛率呈(1:1.5)～(1:2)的关系。导致TKA术后膝前疼痛的原因很多，手术技术、软组织疾病(如肌腱粘连、神经纤维瘤和其他软组织疾病)等是导致术后膝前疼痛的重要原因，此外交感神经营养不良也与膝前疼痛有一定关系，但具体机制尚待深入研究[12-13]。本研究在术后定期对患者进行X线检查，并对髌骨倾斜角、髌骨适合角、胫骨角以及髌韧带比值进行测量，结果发现两组均在正常范围内，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但这并不表示术后膝前疼痛发生率和疼痛的严重程度与髌骨不稳之间没有相关性，仍需要进一步研究[14]。此外本研究结果显示无论TKA术中是否行髌骨置换，术后韧带松弛、软组织、关节畸形和异常髌骨轨迹均较术前明显矫正[15]。Pavlou等[16]研究表明，髌骨错位与内部及外部韧带在内的许多因素有关，无法平衡软组织与胫骨及股骨的旋转张力程度。从生存率曲线来看，两组2年内各有3例患者死亡，但死亡原因与手术无明显相关性，说明无论术中是否行置换髌骨均不对患者生存率产生影响，但这也可能与本研究纳入样本量较少有关，下一步将扩大样本量进行多中心观察。

综上所述，髌骨置换对全膝关节置换术中患者膝关节功能和髌骨功能的恢复起到一定的改善作用，且能够减少术后膝前痛的发生率以及疼痛情况，可以提高患者的生活质量。但由于本研究样本量较少，且随访时间较短，髌骨置换与否对全膝关节置换术后患者长期膝关节功能的影响仍需进一步的研究证实。

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Effect of patellar replacement on the prognosis and survival rate of patients with osteoarthritis in knee replacement.

WANG Da-cheng,WU Hong-bo,GUO Han-ming.Department of Joint Surgery,Huizhou Central People'sHospital,Huizhou 516001,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of patellar replacement on the prognosis and survival rate of patients with osteoarthritis in knee arthroplasty.MethodsThe clinical data of 120 cases of knee osteoarthritis patients(120 knees)who admitted to our hospital from January 2012 to April 2014 were retrospectively analyzed,including 60 cases of intraoperative replacement of the patella(the observation group)and 60 cases of no replacement of the patella(the control group).The patients were followed up for 2 years,and the knee function of the two groups was evaluated by Knee Society knee score(KSS)and functional score,patella score(PS)and pain visual analogue scale(VAS),and the survival rates of the two groups were compared by using survival curves.ResultsThe KSS knee score,KSS function score and PS score of the two groups after 6 weeks,3 months,6 months and 1 year were significantly higher than those before the operation.However,the VAS score was significantly lower than that of the two groups(P＜0.05).The KSSfunction score and PS score of the observation group after 6 months and 1 year were(80.4±13.8)and(88.4±6.1),(19.6±4.6)and(24.9±4.2),respectively,which were significantly higher than(67.6±11.2)and(76.3±12.4),(17.1±3.3)and(18.5±2.2)of the control group.However,the VAS scores of the observation group were(3.3±1.1)and(2.4±0.9),which were significantly lower than(4.3±1.3)and(3.5±1.1)of the control group(P＜0.05).There was no significant difference after two years between the two groups in the patellar tilt angle,patellar angle,tibial angle,patellar ligament ratio and survival rate(P＞0.05).ConclusionReplacement of patella in total knee arthroplasty can significantly improve the function of knee joint,reduce pain,which has no significant effect on 2-year survival rate.

Patella;Total knee arthroplasty;Survival rate;Function

R687.4

A

1003—6350（2017）18—2969—05

2017-03-04)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.013

广东省惠州市科技计划项目(编号：2011Y024)

王大城。E-mail：1592224842@qq.com