不同临床分型桡骨远端Die-punch骨折近远期预后比较

曹峰，江波，吴晓东，盛鹏，仓挺松，朱寅，陈阳，吴骏

(1.苏州市中西医结合医院骨一科，江苏苏州215101；2.苏州大学第二附属医院，江苏苏州215000)

不同临床分型桡骨远端Die-punch骨折近远期预后比较

曹峰1，江波2，吴晓东1，盛鹏1，仓挺松1，朱寅1，陈阳1，吴骏1

(1.苏州市中西医结合医院骨一科，江苏苏州215101；2.苏州大学第二附属医院，江苏苏州215000)

目的探讨不同临床分型桡骨远端Die-punch骨折锁定钢板治疗后近远期疗效。方法选取2009年1月至2015年6月共99例桡骨远端Die-punch骨折患者为研究对象，分为掌侧型组33例、劈裂型组33例、塌陷型组33例，均予掌侧切口，根据骨折移位情况复位，骨折粉碎明显者植骨，并锁定钢板内固定治疗，治疗后进行Colles骨折评估、手术时间等指标和并发症比较。结果三组手术时间、术中出血量、住院时间、切口长度比较差异无统计学意义(P＞0.05)；塌陷型组术后6个月、12个月疼痛评分分别为(21.19±3.51)分、(22.14±3.49)分，均低于其他两组，但差异无统计学意义(P＞0.05)；三组组内术后6个月、术后12个月疼痛、活动、握力、畸形、尺偏角、桡骨长度、掌倾角评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后6个月、术后12个月三组间以上指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；并发症上，掌侧型组为18.18%，劈裂型组为18.18%，塌陷型组为45.45%，塌陷型组显著高于其他两组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论锁定钢板切开复位内固定治疗桡骨远端Die-punch骨折掌侧型、劈裂型、塌陷型近远期效果相近，但塌陷型在创伤性关节炎、关节僵硬并发症上较高。

桡骨远端Die-punch骨折；掌侧型；劈裂型；塌陷型；疗效

桡骨远端Die-punch骨折是指桡骨远端月骨关节面垂直压缩性骨折，是桡骨远端骨折关节内骨折的一种特色是类型，在AO分型中归属于B4型，往往合并有桡骨远端干骺端纵向劈裂。根据骨折部位和特点将该类骨折分为五种类型：背侧型、掌侧型、劈裂型、塌陷型、劈裂加塌陷型。目前对该骨折已达成共识，即考虑到腕关节活动频繁，灵活度和功能要求在全身关节中最高，保守治疗容易造成腕关节僵硬、疼痛，前臂旋转功能障碍，均主张早期手术治疗[1]。在手术方式上有外固定架固定、经皮克氏针固定、钢板内固定和腕关节镜等，对此临床上有较多报道，但很少关注桡骨远端Die-punch骨折不同临床分型在术后疗效情况，本次研究就通过观察掌侧切口为主的掌侧型、劈裂型、塌陷型桡骨远端Die-punch骨折锁定钢板治疗后在相关评分、活动度和骨折愈合时间上比较，旨在强调不同临床分型桡骨远端Die-punch骨折疗效情况，以选择最恰当方法，提高疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2009年1月至2015年6月共99例桡骨远端Die-punch骨折为研究对象，其中掌侧型33例、劈裂型33例、塌陷型33例。三组患者年龄、性别、受伤类型、临床分型等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。诊断标准：掌侧型为骨折位于桡骨远端尺侧半关节面掌侧缘，背侧未累及；劈裂型为在矢状面桡骨远端尺侧半关节面掌侧、背侧缘同时骨折，伴有分离，无明显关节面塌陷。塌陷型为桡骨远端尺侧半关节面塌陷，骨折位于中央，波及掌背侧，无明显失状面劈裂和骨折移位[2]。纳入标准：符合临床诊断标准，签署知情同意书，均接受手术治疗；经医院伦理委员会同意；均为闭合性新鲜骨折。排除标准：不符合以上诊断标准；未签署知情同意书，医院伦理委员会未批准；存在严重肝肾功能损害不能耐受手术，或拒绝手术治疗。

表1 三组患者一般临床资料比较(x-±s，%)

1.2 治疗方法三组患者入院后均完善相关实验室检查，如凝血功能、肝肾功能、术前七项等，完善影像学检查，如X线片、CT和MRI，排除软骨病变，存在内科疾患者先对症治疗。病情稳定后手术治疗。手术操作如下：患者取仰卧位，患肢外展，常规消毒铺巾，臂丛或全身麻醉成功后上臂上止血带，压力为35 kPa。取前臂远端偏桡侧为切口，依从切开皮肤、皮下组织，沿桡侧腕屈肌和桡动脉切开，保护桡动脉，将桡侧腕屈肌腱和正中神经牵向尺侧，显露旋前方肌，切断后牵向尺侧，显露骨折断端，三组患者根据骨折移位和粉碎情况，结合影像学情况，均采用撬拨方法恢复桡骨长度和关节面平整性，也可根据骨折移位方向反向牵引，对出现骨缺损处填充自体髂骨或同种异体骨，关节面恢复平整后置入合适长度锁定加压钢板，力求尽多锁定螺钉固定至关节面尺侧骨折块，拔除克氏针后再次透视证实骨折解剖复位，螺钉长度合适，修复旋前方肌，在C臂机透视下冲洗伤口，严密止血，置引流条一根，逐层缝合。术后应用抗菌药物，术后第1天开始行腕关节屈伸、内收、外展等功能锻炼。术后每个月门诊随访，嘱咐功能锻炼和注意事项，术后前3个月每个月摄X线片一次，后每6个月摄片一次，1年后根据骨折愈合情况告知患者拆除内固定。

1.3 观察指标观察三组患者手术时间、术中出血量、切口长度、住院天数情况。参考相关文献，采用Jakim的Colles骨折评估标准[3-4]，从主观症状、客观症状、放射学进行评估，总分为0～100分，满分分别为30分、30分、40分，分数越高则效果越好。主观症状为疼痛，客观症状有活动、握力和畸形，分别为15分、12分、3分，放射学从尺偏角、桡骨长度、掌倾角进行比较，分别计为15分、15分、10分，分数越高则疗效越好。放射学减分项目由关节面不平整、尺桡关节、骨性关节炎进行，分别计为-10分、-10分、-20分。观察术后6个月、12个月以上指标情况，均根据评估标准由一名副主任医师进行查体，询问患者术后疼痛、握力等情况，然后进行登记，统计分数。观察三组术后1年内在骨不连、手指麻木、内固定松动断裂、创伤性关节炎、骨折移位、关节僵硬等发生率情况。

1.4 统计学方法应用SPSS15.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两组样本数据比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，计量资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗后相关指标比较三组患者手术时间、术中出血量、住院时间、切口长度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 三组患者治疗后相关指标比较(x-±s)

2.2 三组患者的Colles骨折评估标准评分比较塌陷型组术后6个月、12个月疼痛评分较其他两组低，但差异无统计学意义(P＞0.05)，三组内术后6个月、术后12个月在疼痛、活动、握力、畸形、尺偏角、桡骨长度、掌倾角评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后6个月、术后12个月三组以上指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 三组患者Colles骨折评估标准评分比较(x-±s，分)

2.3 三组患者并发症比较掌侧型组并发症为18.18%，劈裂型组并发症为18.18%，塌陷型组并发症为45.45%，塌陷型组显著高于其他两组，差异有统计学意义(χ2=9.744，P＜0.05)，见表4。

表4 三组患者并发症比较[例(%)]

3 讨论

桡骨远端Die-punch骨折又称为模具冲压骨折，是因月骨冲压桡骨远端月骨切迹造成的关节内骨折，属三柱中的中间柱骨折类型，目前早期手术干预已成为共识。研究称，在取切口上，因背侧有伸肌腱阻挡，为减少拇长伸肌腱断裂可能，尽可能选择掌侧入路，将钢板置于掌侧[5-6]。本次研究中均选择掌侧入路，结果显示在手术时间、术中出血量、住院时间、切口长度上差异无统计学意义。塌陷型在手术时间上较长，与术中植骨增加手术时间有关。

报道称，CT三维重建能观察到骨折线走形、骨折片形态、大小和移位情况，能精准测出骨片距离和倾斜角度，故对该类骨折临床上往往结合X线片、CT等明确[7-8]。对塌陷型患者来说，CT能明确塌陷深度和程度，对骨折复位有重要指导价值。在内固定方式上均采用锁定钢板固定，通过锁定螺钉和螺孔结合，可减少内固定松动和断裂，且该种固定方式有锁定孔和滑动加压孔，可为内固定支架维持骨折稳定，也能做接骨板提供轴向压力[9]。结果显示，采用锁定钢板固定后掌侧型、劈裂型、塌陷型在主观评分、客观评分和放射学评分上差异无统计学意义，这说明锁定钢板治疗疗效相近。而这与锁定钢板能借助生物力学稳定性从而有效保持桡骨远端高度有关，且锁定螺纹只要拧紧就很难松动[10]。而不同类型骨折术后均加强功能锻炼，故术后在主观和客观评分上相近。

结果显示，塌陷型桡骨远端Die-punch骨折在创伤性关节炎、关节僵硬发生率上显著高于其他两种分型，这说明不同临床类型在预后差异有统计学意义。结合相关报道[11-14]，可能因素有以下几个方面：①塌陷型多数需植骨，手术损伤相对大，会影响桡骨远端的骨性和腱鞘结构；②术中会损伤掌侧韧带结构，因关节面塌陷，关节软骨损伤严重，而软骨损伤后是不可修复的，腕关节又是人体活动度最频繁关节，精准度要求高，术后容易出现关节炎；③塌陷型骨折多位于关节中央部位，特别是对塌陷移位在1 cm以上骨折，其90%以上患者术后会出现关节疼痛、僵硬；④桡骨远端骨折关节面短缩在3 mm以上，腕关节旋前、旋后功能下降，桡骨短缩，腕关节应力改变，腕关节软骨退行性病变，故出现创伤性关节炎，而患者因疼痛惧怕功能锻炼，又加重关节僵硬不适感。基于此，我们体会是术中采用撬拨技术恢复关节面和桡骨长度，对骨缺损较大则取髂骨植骨以恢复关节面平整，同时对塌陷明显者可结合外固定支架以恢复桡骨长度，另外可借助腕关节镜修复关节软骨，清除关节腔内病变组织[15]，以降低创伤性关节炎发生。

综上所述，桡骨远端Die-punch骨折好发于中青年，目前手术是主流治疗方案，锁定钢板切开复位内固定治疗该类骨折不同类型近远期疗效相近，但塌陷型在创伤性关节炎、关节僵硬并发症上较高。

[1]吴永伟,殷渠东,孙振中,等.桡骨远端Die-punch骨折的手术治疗[J].中华手外科杂志,2014,30(2):121-123.

[2]殷渠东,顾三军,芮永军,等.不同类型桡骨远端Die-punch骨折的治疗效果分析[J].中华手外科杂志,2015,31(6):445-447.

[3]杨莹,陈宏伟,李冬成,等.桡骨远端Die-punch骨折的CT表现及其影像分型[J].中华放射学杂志,2016,50(11):860-864.

[4]Yang SS,Zhou JX,Ling X,et al.Effect of geometric factors and processing parameters on plastic damage of SUS304 stainless steel by small punch test[J].Materials&Design,2012,41(5):447-452.

[5]潘文龙.锁定加压钢板治疗桡骨远端DiE-punch骨折的疗效分析[D].济南:山东大学,2014.

[6]鲍军平,洪鑫,吴小涛,等.掌侧锁定钢板治疗桡骨远端Die-punch骨折[J].江苏医药,2012,38(24):2970-2972.

[7]陈永志,陈瑜,钟永翔,等.桡骨远端B1.3型骨折的诊治[J].中医正骨,2011,23(11):42-44.

[8]Schweizer A,Fürnstahl P,Nagy L,et al.Three-dimensional correction of distal radius intra-articular malunions using patient-specific drill guides[J].Journal of Hand Surgery,2013,38A(12):2339-2347.

[9]Wang F,Dong J,Feng M,et al.Application of Drucker-Prager plasticity to predict fracture in rectangular cup drawing of AZ31 alloy sheet[J].Materials Science&Engineering,A,2012,532(7):316-324.

[10]王古衡,谢仁国,茅天,等.掌侧接骨板治疗桡骨远端Die-punch骨折疗效分析[J].中华手外科杂志,2016,32(3):214-216.

[11]许斌,朱求亮,赵立来,等.锁定钢板治疗桡骨远端die-punch骨折15例疗效分析[J].浙江创伤外科,2015,2(6):1209-1210.

[12]Cuesta II,Alegre JM.Influence of biaxial pre-deformation on fracture properties using pre-notched small punch specimens[J].Engineering Fracture Mechanics,2014,4(3):131:1-8.

[13]洪亮,谭光华,王晓旭,等.手术治疗有移位和复位效果不满意的桡骨远端Die-punch骨折[J].医学美学美容(中旬刊),2014,4(11):289-289.

[14]Tanaka T,Hagihara S,Tadano Y,et al.Application of finite element method to analysis of ductile fracture criteria for punched cutting surfaces[J].Materials Transactions,2013,54(9):1697-1702.

[15]Nguyen DT,Kim YS.Combination of isotropic and kinematic hardening to predict fracture and improve press formability of a door hinge[J].Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers Part B Journal of engineering manufacture,2010,224(3):435-445.

Prognosis of different clinical types of distal radius die-punch fractures.

CAO Feng1,JIANG Bo2,WU Xiao-dong1,SHENG Peng1,CANG Ting-song1,ZHU Yin1,CHEN Yang1,WU Jun1.1.Department of Orthopaedics,Suzhou Hospital of integrated traditional Chinese and Western medicine,Suzhou 215101,Jiangsu,CHINA;2.The Second Affiliated Hospital of soochow University,Suzhou 215000,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the short-term and long-term results of different types of distal radius fractures after die-punch locking plate treatment.MethodsA total of 99 cases of distal radius fracture of die-punch,who admitted to our hospital from January 2009 to June 2015,were selected and divided into the volar type group,split type group,and collapse type group,with 33 cases in each group.The three groups were treated with volar incision;fracture reduction was carried out according to fracture displacement;the obvious bone comminuted fracture patients were treated with bone graft treatment;locking steel plate fixed treatment was applied in these patients.After the treatment,Colles fracture assessment,operation time and other indicators and complications were compared.ResultsThere no significant difference among the three groups in the operation time,amount of bleeding,hospitalization time,incision length(P＞0.05).The pain scores after 6 months and 12 months of treatment in the collapse type group were respectively(21.19±3.51)and(22.14±3.49),which were lower than that in the other two groups,but there was no significance difference(P＞0.05).There was no significant difference in pain,activity,grip strength,deformity,ulnar angle,radial length,palm tilt scores after 6 months and 12 months of treatment within the three groups(P＞0.05);there also no significant difference among the three groups in the above indicators(P＞0.05).The postoperative complication of the collapse type group was 45.45%,which was significantly higher than 18.18%and 18.18%in the split type group and the volar type group(P＜0.05).ConclusionThe therapy of locking plate fixation volar incision fracture reduction has similar short-term and long-term effect in the treatment of distal radius die-punch fractures of volar type,split type,collapse type,but the collapse type has higher occurrence of traumatic arthritis and joint stiffness.

Die-punch fracture of the distal radius;Volar type;Split type;Collapse type;Curative effect

R683.41

A

1003—6350（2017）18—2966—04

2017-03-19)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.012

江苏省苏州市科技计划项目(编号：2016B105)

曹峰。E-mail：cjxig5@126.com