小腿远端动脉逆行穿刺在下肢动脉闭塞性病变介入治疗中的应用

戚悠飞，岳劼，陈浩，刘飒华，肖占祥

(海南省人民医院血管外科，海南海口570311)

小腿远端动脉逆行穿刺在下肢动脉闭塞性病变介入治疗中的应用

戚悠飞，岳劼，陈浩，刘飒华，肖占祥

(海南省人民医院血管外科，海南海口570311)

目的评价小腿远端动脉逆行穿刺在下肢动脉闭塞性病变介入治疗中的应用价值。方法2016年1～12月海南省人民医院血管外科对7例腘动脉及膝下动脉闭塞患者采用导丝顺行开通失败，同期采用经小腿远端胫后、足背动脉逆行穿刺引导导丝逆行开通闭塞段动脉，然后对病变段进行球囊扩张。术中经胫后动脉穿刺5例，经足背动脉2例。观察远端动脉逆行穿刺的成功率、闭塞段病变的逆行开通率、并发症发生率及踝/肱指数(ABI)。结果本组7例患者小腿远端动脉逆行穿刺均获成功，其闭塞段腘动脉及胫前或胫后动脉均获逆行开通，术后下肢缺血症状得到缓解，未出现相邻神经、血管损伤等围术期并发症。术后ABI由术前的(0.32±0.13)升至(0.75±0.14)，差异有统计学意义(P＜0.05)。随访期间，所有患者均未出现严重间歇性跛行或静息痛复发。结论对于下肢动脉闭塞性病变，尤其是腘动脉及膝下动脉病变，如常规顺行开通失败，可采取小腿远端动脉穿刺逆行开通技术，以提高介入治疗的成功率。

动脉闭塞性疾病；下肢；逆行穿刺；介入治疗

下肢动脉闭塞性疾病临床上较常见，往往导致肢体远端缺血甚至坏死[1]。随着介入技术和器械的不断发展，介入治疗已逐渐成为下肢动脉疾病最常用的治疗手段[2]。然而由于一些病变特点，常规顺行导丝开通技术仍有一定的失败率。2016年1～12月间海南省人民医院血管外科在介入治疗中常规顺行开通失败后，同期采用小腿远端动脉逆行穿刺逆行开通技术治疗下肢动脉闭塞性病变取得满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组7例，其中男性6例，女性1例，年龄59～82岁，中位年龄72岁，均诊断下肢动脉硬化闭塞症。临床表现为患肢麻木、发凉、疼痛、足部苍白，未见足趾溃烂，病程1个月～2年，所有患者均有不同程度的间隙性跛行或静息痛，跛行距离50～200 m。按Rutherford临床分级[1]，3级(严重间隙性跛行)5例，4级(静息痛)2例，术前踝/肱指数(ankle brachial index，ABI)为(0.32±0.13)。术前下肢动脉CTA或造影显示：单纯腘动脉闭塞性病变3例、单纯胫后动脉闭塞1例、腘动脉及胫后动脉长段闭塞2例、腘动脉及胫前动脉长段闭塞1例，闭塞性病变长度6～21 cm，平均(13.3±4.7)cm。均为单侧病变，其中左侧5例，右侧2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 入路选择术前根据CTA、动脉造影或专科体查整体了解下肢动脉病变情况，顺行入路首选同侧股浅动脉顺行穿刺(3例)，如同侧股总、股浅动脉存在病变则选择对侧股总动脉穿刺(4例)。远端动脉逆行入路根据术中情况决定，如术中顺行开通病变受阻，则选择闭塞段远端存在管腔的动脉流出道进行逆行穿刺，尽可能选择表浅、易于止血的部位，常选择踝部的足背动脉和胫后动脉作为穿刺点，本组行胫后动脉穿刺5例，足背动脉穿刺2例。

1.2.2 操作方法①采用改良Seldinger法顺行或逆行穿刺股动脉，穿刺成功后置鞘，导管到位后行患肢动脉造影，明确病变范围及程度。②导丝与单弯导管、支撑导管等配合反复试探通过闭塞段病变失败。如果造影显示闭塞段病变远端动脉有管腔显影，则可以采用经小腿远端动脉逆行穿刺。③以21G微穿针在路径图(road map)引导下逆行穿刺远端动脉，调整角度和深度以利穿刺。④穿刺成功后，跟进0.018 in导丝并置4F鞘，可选择0.018 in或0.035 in导丝配合不同导管从闭塞段远端逆行开通闭塞段病变，造影确认导丝导管位于闭塞段近端血管真腔内。导丝通过病变后，超选近端留置的导管、鞘管，也可使用鹅颈抓捕器，将导丝从近端入路引出，建立治疗通路。⑤经股动脉鞘沿导丝顺行送入球囊导管至闭塞段逐段扩张，如扩张效果不理想可植入外周自膨式支架。⑥顺行造影显示闭塞段血流通畅后拔除远端动脉鞘管，加压包扎。

1.2.3 围手术期处理①术前：控制血压、血糖、血脂；口服3～5 d氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d。②术中：穿刺成功后，静脉推注肝素钠0.5 mg/kg行全身肝素化，其后每隔1 h追加10 mg肝素钠。③术后：低分子肝素皮下注射，Q 12 h，5～7 d，口服氯吡格雷75 mg/d，疗程3～6个月，终生服用阿司匹林100 mg/d。

1.3 术后随访出院时、术后3、6个月复测ABI，了解临床症状改善情况，6个月时行下肢动脉CTA或彩超检查了解患肢血运。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，治疗前后数据比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺成功率本组7例患者均先经导丝导管顺行开通闭塞段病变失败，改为小腿远端动脉逆行穿刺，穿刺均获成功。穿刺成功后，经逆行入路置入导丝及支撑导管，均逆行顺利开通闭塞段病变进入近端血管真腔，导丝经股动脉鞘管引出，该7例均通过建立的导丝回路经股动脉顺行置入不同大小的球囊导管至病变段进行球囊扩张(见图1)。扩张后，腘动脉及膝下胫前或胫后动脉闭塞均获开通，该7例患者均未植入支架。术后严重间歇性跛行及静息痛症状消失，未出现相邻神经、血管损伤等严重围术期并发症。出院前，复查ABI由术前(0.32±0.13)升至术后的(0.75±0.14)，差异有统计学意义(t=3.053，P＜0.01)。

2.2 随访情况随访3～6个月，所有患者均未出现严重间歇性跛行或静息痛复发，所有患者均完成3个月随访，4例患者完成6个月随访。7例患者术后3个月复查ABI为(0.65±0.18)，与术前的(0.32±0.13)比较，差异有统计学意义(t=2.972，P＜0.05)。Rutherford临床分级情况，术后3个月Rutherford临床分级平均为(1.05±0.82)，较术前的(3.29±0.49)有明显改善，差异有统计学意义(t=12.394，P＜0.01)。

图1 腘动脉闭塞性病变介入术中顺行开通失败改经胫后动脉穿刺逆行开通病变段

3 讨论

随着介入治疗在下肢动脉疾病治疗中的普及，越来越多的动脉起始段闭塞、复杂长段闭塞以及膝下动脉病变开始尝试介入治疗，但难度明显增加，如果导丝顺行无法通过病变，后续治疗就无从谈起[3]。通过远端动脉穿刺逆行开通技术可以增加介入治疗的手段，增加导丝病变段的通过率，提高介入治疗的成功率[4]。

本组病例全部首先采用股动脉穿刺，由于动脉硬化闭塞症患者一般多有侧支循环形成，且在闭塞段近端往往存在数支粗大的侧支，在顺行开通腘动脉及膝下动脉闭塞段过程中，导丝容易滑入闭塞段近端朝向下方的侧支内，或者导丝、导管自闭塞段近端进入动脉内膜下后无法顺利返回远端真腔，形成复杂的夹层，甚至血管破裂。远端动脉逆行穿刺后置入导丝、导管逆行开通可以避免侧支血管的干扰，而且血管走行较直，导丝、导管支撑力较强，有利于通过闭塞段病变。而关于动脉闭塞性病变性质的相关研究显示：闭塞近端斑块、血栓形成较早，质地往往硬而厚；闭塞远端钙化和纤维化的组织更少，以血栓为主，且形成较晚，质地松软[5]。逆行开通时，导丝先通过松软的血栓和部分斑块，由质硬斑块组成的残存闭塞段较短，所以导丝逆行开通更容易通过病变段进入真腔，开通的成功率高。

逆行开通技术的关键在于提高逆行穿刺成功率。首先，准确的体表定位以及良好的穿刺手感是提高穿刺成功率的基础；其次，还要根据术中造影情况准确的评估逆行穿刺可行性：闭塞段远端至少有一支小腿动脉基本通畅；管壁光整、无明显斑块[6]。通过本组病例的治疗，笔者总结以下几点经验：①在对闭塞段动脉远端造影寻找流出道血管时，应提前给予硝酸甘油或罂粟碱扩张管腔，并尽量缩短注射造影剂的导管与远端真腔之间的距离，以获得良好的造影效果；②对拟穿刺部位动脉的造影应多角度造影，以明确穿刺动脉的形态和位置；③充分利用路径图的功能，以提高穿刺的成功率；④如果踝部足背或胫后动脉经皮穿刺困难，可局麻下切开暴露动脉直接穿刺；⑤由于近端存在闭塞性病变，穿刺针刺入血管后，动脉血往往是溢出或滴出而不是喷出，所以穿刺动作要尽量慢，边穿刺边观察穿刺针尾端出血情况。本组病例均采用路径图引导下远端动脉逆行穿刺技术，且均获得成功。

综上所述，对于下肢动脉闭塞性病变，尤其是腘动脉及膝下动脉闭塞性病变，如常规顺行开通失败，在病变条件允许的前提下，可采取小腿远端动脉穿刺逆行开通技术，提高介入血运重建的成功率，但远期疗效有待更多病例进一步观察。

[1]Possagnoli I,Bianchi C,Chiriano J,et al.Clinical outcomes of patients with peripheral artery disease and lower extremity wounds based on a predetermined intention-to-treat strategy[J].Semin Vasc Surg,2015,28(3-4):184-189.

[2]Kayssi A,Al-Atassi T,Oreopoulos G,et al.Drug-eluting balloon angioplasty versus uncoated balloon angioplasty for peripheral arterialdisease of the lower limbs[J].Cochrane Database Syst Rev,2016,8(8):CD011319.

[3]Wagner J,Gandhi RT,Powell A.Technical approach to antegrade femoral access[J].Tech Vasc Interv Radiol,2015,18(2):82-86.

[4]Kang WY,Campia U,Ota H,et al.Vascular access in critical limb ischemia[J].Cardiovasc Revasc Med,2016,17(3):190-198.

[5]Wiechmann BN.Tibiopedal access for lower extremity arterial intervention:when to use and how to perform[J].Tech Vasc Interv Radiol,2014,17(3):197-202.

[6]Elsayed HF.Retrograde pedal/tibial artery access for treatment of infragenicular arterial occlusive disease[J].Methodist Debakey Cardiovasc J,2013,9(2):73-78.

Interventional treatment of lower extremity arterial occlusive disease through retrograde access.

QI You-fei,YUEJie,CHEN Hao,LIU Sa-hua,XIAO Zhan-xiang.Department of Vascular Surgery,Hainan General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of retrograde access for the interventional treatment of lower extremity arterial occlusive disease(LEAOD).MethodsFrom January 2016 to December 2016,seven patients,who had the popliteal and inferior genicular arterial occlusion,received endovascular treatment through antegrade access,but failed an attempt to cross the occlusive segment in the Department of Vascular Surgery of Hainan General Hospital.Retrograde access was immediately tried via puncture of posterior tibial artery(5 cases)or pedis dorsalis artery(2 cases).The guidewires crossed the occlusive segments and were guided into the true lumen.Percutaneous transluminal angiography was then performed.The success rate of retrograde arterial puncture,the retrograde revascularization of occlusive segment,the complication rate,the ankle brachial index(ABI)were observed.ResultsThe operation through retrograde access was successful in all 7 cases with the occlusive segment of the popliteal artery and anterior or posterior tibial artery retrograde recanalized.The ischemic symptoms of lower limb were obviously relieved.The ABI increased from(0.32±0.13)preoperatively to(0.75±0.14)postoperatively,and the difference reached statistical significance(P＜0.05).No perioperative complications such as adjacent nerve and vascular injuries occurred.All patients were followed up for 3～19 months without severe intermittent claudication or resting pain recurrence.ConclusionFor lower extremity arterial occlusive disease,especially the popliteal artery and inferior genicular artery,retrograde access could be used as an alternative strategy to improve the success rate of interventional therapy of LEAOD when the occluded segment could not cross through antegrade access.

Arterial occlusive disease;Lower extremity;Retrograde arterial puncture;Interventional treatment

R543.5

A

1003—6350（2017）18—2963—03

2017-06-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.011

海南省社会发展科技专项基金资助项目（编号：2015SF04）；海南省卫生厅普通科研项目（编号：14A210266）

戚悠飞。E-mail：qiyoufei@aliyun.com