商环包皮环切内环内置与外置术式选择的临床经验介绍

程 龙 陈弋生 邹 滨 陶凌松 徐 磊 姚光磊

商环包皮环切内环内置与外置术式选择的临床经验介绍

程 龙 陈弋生*邹 滨 陶凌松 徐 磊 姚光磊

芜湖市第二人民医院泌尿外科，芜湖市前列腺疾病研究所（安徽芜湖 241000）

商环（Shang ring）是由商建忠先生发明的一种一次性包皮环切吻合器，与传统包皮环切手术相比具有微创、简便、出血少、切口愈合整齐美观等优势，已被证实比传统方法更值得推广[1]。目前，临床上商环包皮环切术常用术式有两种：内环外置法（external）和内环内置法（no-flip），内环外置法目前多被当做标准化手术方案[2]，但对于这两种术式的安全性和有效性仍存在争议。我们将2014年5月至2017年2月于我院泌尿外科门诊行商环包皮环切术的504例患者随机选择商环内置和外置法行包皮环切术，通过对手术及预后相关指标进行比较和分析，探讨应对不同的患者如何选择内置和外置法，以期达到最佳的效果。

资料与方法

一、一般资料

我院泌尿外科2014年5月至2017年2月采用商环包皮环切术行包皮环切患者504例，年龄3～62岁，平均26.3岁,其中成人包茎者54例，1个月内患有包皮阴茎头炎症者87例。随机选择内环内置238 例和内环外置266例。

二、手术方法

1. 手术器械 卵圆钳1把，中号血管钳1把，蚊式血管钳6把，组织弯剪1把，刀柄1个，手术尖刀片1个，消毒碗1只，无菌洞巾1块，10mL注射器1支，1%利多卡因5mL，1%布比卡因5mL，活力碘溶液适量，5cm×4cm无菌纱布3块，商环专用阴茎周径测量软尺1把，由芜湖圣大医疗器械技术有限公司专利制造的商环[皖食药监械（准）字2014第2090028号；发明专利号：ZL 2011 1 0219810.2] 1个，常用的中国商环型号分别为：C(34mm)、D(33mm)、E(32 mm)、F(31mm)、G(30 mm)、H(29mm)和 I(28mm)，去环时使用专门的撬柄及凹槽剪。

2. 术前准备 行血常规凝血检查，排除感染及凝血功能障碍。严重的包皮阴茎头炎活动期、尿道下裂及隐匿阴茎等为手术禁忌。常规备皮。阴茎疲软状态下，软尺测量阴茎冠状沟正下方阴茎周径，据测量尺读数选择相应的商环型号。

3. 手术步骤 （1）内环外置法：常规消毒铺巾麻醉。将选择好的商环内环套入阴茎，血管钳分别于3、6、9、12点夹住包皮边缘，上翻包皮至内环上，调整内环至冠状沟，保留内板约0.8cm。背伸阴茎头，保留足够长度的系带，合上外环并扣第一齿，调整包皮内外板，保持系带对齐阴茎腹侧线或阴囊中线，确认系带无张力，扣第二齿，剪去环切器远端包皮。依次做4个减张切口，消毒，无菌纱布包绕阴茎，术毕；（2）内环内置法：常规消毒铺巾麻醉。血管钳分别于3、6、9 、12点夹住包皮边缘，向上提起阴茎，内环上涂红霉素眼膏润滑，通过包皮外口置入阴茎头和包皮内板之间，调整至冠状沟处。将外环自包皮外板与内环相合，扣第一齿。背伸阴茎，调整外板。自背侧剪开包皮外口显露阴茎头，调整包皮内板。背伸阴茎，左手拇指按压阴茎头至6点处，内板保留约0.5cm，扣第二齿。消毒切口，无菌纱布包绕阴茎，术毕。

三、观测指标

1. 时间相关指标 （1）手术时间定义：从手术部位消毒完毕到再次消毒后以纱布包绕的时间；（2）伤口愈合时间定义：从手术结束到手术伤口完全愈合的时间。伤口愈合的标准为包皮伤口处结痂脱落，无渗出，无裂隙。

2. 并发症 观测的并发症指标包括术后24h疼痛、水肿、感染、伤口裂开等情况，其中疼痛情况采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[3]，该评分表分值0～10，数值越大，表示疼痛感觉越重，0分表示无疼痛感，10分表示难以忍受的剧烈疼痛。复诊或电话随访并记录术后24h疼痛评分。

3. 随访 患者术后3日回院复诊并确定取环时间，任何时间出现伤口出血、化脓或裂开等情况及时回院处理。

4. 统计学分析 采用统计软件SPSS 17.0进行数据分析，计量资料采用x±s表示，比较两种术式的手术和伤口愈合时间、外观满意度及术后并发症。计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、以年龄分层

≤13岁者56例，内置术式47例，外置术式9例；13～18岁者151例，内置术式60例，外置术式91例；≥18岁者297例，内置术式131例，外置术式166例。3个年龄层内置术式患者的术后24h疼痛评分均显著低于外置术式，差异有统计学意义（P＜0.05）；3个年龄层的包皮、系带水肿共83例，内置术式12例，外置术式71例，13岁以上年龄层内，内置术式患者的包皮、系带术后水肿率显著低于外置术式，差异有统计学意义（P＜0.05）；3个年龄层感染共20例，内置术式11例，外置术式9例，内置术式各年龄段感染率均高于外置术式；3个年龄层的切口裂开共4例，内置术式≤13岁和≥18岁者均无切口裂开（表1）。

二、以体质指数（BMI）分层

BMI≤20者43例，内置术式20例，外置术式23例；BMI 20～25者395例，内置术式187例，外置术式208例；BMI≥25者66例，内置术式31例，外置术式35例。所有内置术式患者的术后24h疼痛评分和包皮、系带水肿均显著低于外置术式，差异有统计学意义（P＜0.05）；BMI≥25层内，内置术式伤口愈合时间（19.2±4.9）d，术后伤口感染8例（25.8%），外置术式伤口愈合时间（18.3±2.3）d，术后伤口感染2例（5.7%），伤口愈合时间和感染情况差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表1 按年龄分层的两种术式疗效指标比较（x±s）

表2 按BMI数分层的两种术式疗效指标比较（x±s）

三、以是否包茎（≥13岁，448例）及1个月内是否患有包皮阴茎头炎症分层

包茎者54例，内置术式14例，外置术式40例；非包茎患者394例，内置术式177例，外置术式217例。炎症患者87例，内置术式39例，外置术式48例；非炎症患者417例，内置术式199例，外置术式患者218例。采用内置术式的所有患者术后24h疼痛评分及术后包皮、系带水肿率均显著低于外置术式差异具统计学意义（P＜0.05），见表3。

讨 论

包皮环切术是一种常见的泌尿外科手术，至今已有五千多年的历史[4]。研究表明，包皮环切可降低60%男性获得性HIV感染的比率[5-7]。在HIV流行的地区，包皮环切已被WHO和联合国艾滋病联合规划署（UNAIDS）推荐作为HIV预防策略中的一个重要干预措施[8]。商环包皮环切术是一种改良术式，创新性地利用环切器内外环之间的压力阻断远端多余包皮血供，简化了手术步骤，缩短了手术时间，但术后并发症依然存在，如包皮水肿和术后疼痛，极少数患者也可能会出现术后切口感染及裂开。以往商环包皮环切术的临床数据多基于所谓的标准化方案（内环外置式），它与内环内置式主要区别在于：前者需要翻转过长的包皮，暴露冠状沟并覆盖预先放置的内环，而后者无需翻转包皮，只需牵引包皮后将内环置于冠状沟处即可。曹德宏等对7篇文献，1 200例患者的临床数据分析，认为商环内置式较外置式具有总并发症率低，术后24h疼痛及伤口水肿率低的优势[9]，与国内大部分相关文献报道的结果一致。但我们在长期的临床实践中发现，在不同的人群中，两种术式可能会达到不同的效果。故我们以年龄、BMI、是否包茎或1个月内是否存在包皮阴茎头炎症作为影响因素分层，比较不同人群中两种术式的疗效。

表3 按是否包茎或1个月内是否存在包皮阴茎头炎症分层的两种术式疗效指标比较

以13岁、18岁为界将所有患者分成3层，我们发现3个年龄层内置术式的术后24h疼痛评分均明显低于外置术式，13岁以上内置术式术后切口水肿率显著低于外置术式，但13岁以下内置术式与外置术式的包皮、系带水肿率差异无统计学意义（P＞0.05），其原因可能是儿童在夜间阴茎勃起少（与睾酮分泌有关），而青春期男性阴茎勃起频繁可能导致吻合环的局部压迫和嵌顿，但内置术式术后更接近生理情况，不用外翻包皮内外板，从而有效的减少了局部张力。另外，内置术式下内外板可保持相对自然状态，血液和淋巴循环通路破坏相对少，包皮水肿亦可在较短时间内消退[10]。

不同BMI的患者，内置术式术后24h疼痛评分均显著低于外置术式，体型正常（BMI 20～25）的患者组中，内置术式术后水肿率显著低于外置术式。但值得注意的是，BMI≥25的患者组中，内置术式的伤口愈合时间及术后感染率显著高于外置术式，这可能由于内置术式内环位于包皮内侧，在内环内缘与冠状沟之间形成了一个相对封闭的狭窄空间，较外置术式易造成包皮内分泌物及残存尿液的积蓄，在未及时清理的情况下可能引发感染。我们发现，体型偏胖或肥胖患者的切口及吻合环处存留分泌物的可能性远远高于体型正常或偏瘦者，可能由于此类患者在调整内外板长度及剪去远端包皮的手术过程中，阴茎一直处于拉伸状态，而术后因为体型缘故，部分阴茎会向会阴回缩，导致包皮外板的间接延长，以致有些肥胖患者伤口处甚至形成了风箱样皱褶或阴茎半包状态，遮住了切口及吻合环，使分泌物积蓄而不易清除，进一步诱发了感染。相反，外置术式术后感染率较低，与完全暴露阴茎冠状沟，使分泌物不易积蓄有关。这也提醒我们，对肥胖患者行环切术时，无论选择内置还是外置术式，都应特别注意尽量减少包皮内外板的保留长度。

因为儿童大多数为生理性包茎，故我们仅在大于13岁的患者中探讨包茎对于不同术式疗效的影响。数据显示，内置术式的包茎患者术后24h疼痛及水肿率均明显低于外置术式，而在其他指标上的差异并无统计学意义。而近期存在的包皮或阴茎头炎症在得到有效控制后，内置或外置术式并不会对术后切口是否发生感染产生影响。

除了本文研究的因素外，包皮环切术后并发症的发生率也与手术者的水平密切相关，良好的培训和指导可以很大程度上减少并发症[11-15]，比如术前商环型号若过大，则会使包皮内板保留过多，术后水肿发生率会明显增高，同时内板处于高张力状态，易致伤口裂开甚至感染；而环过小则会导致患者阴茎勃起时胀痛明显，严重时阴茎头缺血或环嵌顿于冠状沟处不易脱落[16]。另外，近期患有包皮阴茎头炎症的患者，由于包皮伸展性多数不佳，应尽可能选择偏小的型号，上环后应保证阴茎头在伸直的情况下，系带处于松弛状态，预防术后带环期间因持续高张力导致的包皮内板拉脱、系带拉断。选择内环外置术式时，还需要对内外环之间的残端包皮用手术刀片做若干减张切口，避免形成无伸展性挛缩的包皮痂皮环，防止阴茎勃起时切口裂开。

本研究通过探讨年龄、BMI、包茎及近期包皮阴茎头炎症对于两种商环包皮环切术式术后疗效的影响，认为BMI≥25的患者，选择内环外置术式可明显降低术后手术伤口的感染率，且术后恢复更快；而对其他的患者，建议采用内环内置术式，可显著降低术后包皮、系带水肿率及疼痛，效果更为理想。但本研究尚不能完全排除不同术者对手术方式理解上的主观差异，例如儿童的包皮稚嫩，张力过大易致撕裂，故多应用内环内置术式。内环内置与外置的疗效对比仍需更多大样本的随机对照试验进行评估。

包皮环切术, 男性; 治疗结果

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15 Philip S. LI, 吕年青, 程跃, 等. 中国建立男性包皮环切手术标准化和培训的重要性. 中华男科学杂志 2009; 15(5): 390-394

16 Cheng Y, Wu K, Yan Z, et al. How to choose appropriate ring size for Shang Ring male circumcision. J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 61(5): 606-609

（2017-04-15收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.04.015

R 699.8

＊通讯作者，E-mail: drchenyisheng@sina.com