延续护理在TIPS术后患者出院后的应用研究

张丽 周晓玲 朱娇 张丽娜

(西安交通大学第一附属医院消化内科，陕西 西安 710061)

延续护理在TIPS术后患者出院后的应用研究

张丽 周晓玲 朱娇 张丽娜

(西安交通大学第一附属医院消化内科，陕西 西安 710061)

目的探讨经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)后患者出院后进行的延续护理对患者遵医行为和生存质量的影响。方法选取我院2014年1月-2015年6月收治的96例行TIPS术的肝硬化门脉高压症患者，随机分为对照组和观察组，对照组在出院后给予常规健康教育及随访，观察组采用电话和家访的形式实施延续护理，比较两组患者出院6个月后的遵医行为和生存质量。结果观察组患者在出院6个月后的遵医行为和生存质量得分明显优于对照组(P<0.05)。结论延续护理可以明显改善TIPS术后患者的遵医行为，提高生存质量。

延续护理； TIPS术； 遵医行为； 生存质量

Continuing nursing; TIPS surgery; Compliance behavior; Quality of life

肝硬化门脉高压导致食管胃底曲张静脉破裂是上消化道出血的主要原因，常因出血量大而危及生命。经颈静脉肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)能快速建立有效的分流道并栓塞曲张静脉，达到降低门静脉压力的目的，是治疗肝硬化门脉高压所致的上消化道出血的有效方法[1]。TIPS术后肝性脑病或肝性脑病加重的发生率5%～35%[2]，这与术后患者的饮食、大便情况等密切相关。但出院患者由于缺乏延续护理，会影响TIPS术后病情恢复，降低生存质量。近年来，延续护理模式(Transitional care model，TCM)是许多护理学者探索的热点，将医院护理服务延伸至患者家庭的护理服务模式，能及时有效解决患者居家护理问题，体现了以患者为中心的人性化医疗服务宗旨[3]。目前，对TIPS术后患者实施延续护理的报道较少。我院于2014年开始对TIPS术后出院患者进行延续性护理干预，取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院消化内科2014年1月-2015年6月收治的96例行TIPS术的肝硬化门脉高压症患者作为研究对象，所有患者均行TIPS术后出院。纳入标准：(1)符合肝硬化门脉高压症诊断标准。(2)首次行TIPS术，且手术成功。(3)术后无严重并发症。(4)沟通能力和精神状态良好。(5)居住在本市区，可用电话联络。排除标准：(1)合并重要器官损害或其他严重的慢性疾病。(2)既往精神病史或认知障碍。(3)辖区以外因交通不便者、网络不通者、不愿配合者。采用随机数字表法将研究对象随机分为观察组和对照组，观察组50例，采用延续护理管理模式，对照组46例，采用常规健康教育及随访。所有研究对象连续观察6个月，期间有2例因联系方式改变失访(对照组和观察组各1例)，观察组1例患者出院后3个月因出现严重肝衰竭死亡，此3例失访对总体样本资料没有影响。两组患者性别、平均年龄、肝硬化类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 患者出院时给予出院指导与健康教育。主要为饮食指导、疾病知识指导、药物指导、按时复诊。患者出院后一月时电话随访一次，主要内容为疾病恢复情况、有无按时服药及有无并发症发生。

1.2.2观察组

1.2.2.1成立延续护理小组 延续护理小组由8名成员组成：消化内科主任医师1名，负责制定治疗方案；护士长1名，负责制定延续护理方案、内容、效果评定及对小组成员进行培训；护士6名，均具有5年以上消化内科工作经验及2年以上责任护士工作经历，负责患者住院期间的评估指导与出院后随访工作，并设置24 h咨询电话。小组成员经两周培训后均具备良好的沟通表达技巧和实施延续护理的能力。

1.2.2.2信息收集 患者出院前1天，由延续护理小组对观察组患者进行资料收集，评估患者的护理需求并制订延续护理计划，出院当天制订患者近期护理措施，如休息情况、饮食起居、遵医服药等，指导患者进行自我监测并记录。

1.2.2.3确定随访方案 根据国内标准的电话随访流程[4]，设计了本研究的随访方案。追踪随访患者出院后第1个月的前3周，护士每周进行电话随访1次，每次5～10 min，第4周2名护士上门访视，监督、指导近期护理计划完成情况，时间约为30 min；第2～6个月，护士每月电话随访1次，每次5～10 min，第3个月末和第6个月末2名护士各家访1次，每次约30 min，进行强化、调整后续护理计划。在随访过程中护士根据具体情况不断完善方案。随访内容包括：(1)饮食与休息：评估患者是否健康饮食，养成良好的饮食习惯，忌食质硬粗糙事物，进食细嚼慢咽，术后3个月内忌高蛋白饮食，3个月后可适量食用肉、蛋、奶，但不能过于集中和大量，可适量进食粗纤维食物，避免高胆固醇、高脂肪饮食，戒烟酒。注意休息，避免剧烈运动。(2)心理健康：了解患者康复中遇到的心理问题，如抑郁、焦虑、害怕等，并进行针对性的心理干预。鼓励患者参加一些社交活动，以积极的心态参与到疾病康复中。同时协助建立良好的家庭、社会支持系统，提供有效的心理社会支持。(3)服药管理：评估患者是否遵医嘱服用抗血栓、保肝、营养支持和通便药物，合并腹水患者是否口服利尿药等，对依从性好的患者给予表扬；对漏服、停服等依从性差的患者，帮助其树立正确的康复理念，针对原因进行教育指导，并与患者家属共同督促其遵医行为。(4)并发症观察及急救技巧：提示家属注意患者是否有恶心、呕吐、烦躁不安、性格改变、失眠、昏睡等症状，若反应能力减退或者答非所问，怀疑肝性脑病，必要时到医院就诊，谨防严重并发症出现。除上述内容外，电话随访时应询问患者或家属是否按医嘱服药，判断患者遵医行为是否减弱。家访时应观察其生活中存在的问题，并查看患者自我检测记录。

1.2.2.4复查 告知患者按时进行来院复查，并叮嘱其与家属来院复查的重要性与必要性，确保患者理解并能来院复查。门诊复查时进行评估与指导，并记入随访档案中。病情不平稳时，增加电话随访频率，同时鼓励患者随时电话咨询，必要时家访。

1.3评价指标

1.3.1遵医行为 遵医行为即按时服药、能够做到合理饮食、能够完成自我监测、能够合理休息、定期复查。由随访专人做好数据记录。延续护理干预六个月后，将两组遵医行为数据进行比较。

1.3.2生存质量 应用生命质量调查量表(SF-36)[5]对两组患者进行生存质量评价。该量表从生理、心理及社会等8个方面评价健康相关生命质量。躯体健康包括躯体功能、躯体角色、躯体疼痛和总体健康状况；精神健康包括活力、社会功能、情感职能和精神健康。李娟[6]对该量表第二版做了信效度检验，结果显示该量表具有良好的内部一致性，整个量表的Cronbach’s α系数为0.8041；复测相关系数为0.763。

1.4质量控制 采取方便抽祥，由纳入标准和排除标准控制研究对象造成的偏倚；实施阶段为保证测量的数据符合客观实际，电话随访是由经过培训的专人完成，这样有效的降低了信息性的偏倚；采取单盲法避免研究者和研究对象之间发生偏倚；为了得到患者及家属的积极配合，因此将有关病情方面的文本资料等，作为小礼物免费赠送给患者和家属，以提高他们的依从性；调査数据整理前人工剔除无效数据，实行双录入进行对比，计算机逻辑检査错误。

1.5统计学方法 应用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验标准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者出院6个月后遵医行为结果比较 见表2。

表2 两组患者出院6个月后遵医行为结果比较 例(%)

2.2两组患者出院6个月后生存质量评分比较 见表3。

表3 两组患者出院6个月后生存质量评分比较

3 讨论

3.1延续护理对TIPS术后患者遵医行为的影响 TIPS术能有效降低门静脉压力，治疗肝硬化门脉高压症所致的上消化道出血。但是患者TIPS术后遵医行为差，容易诱发术后下肢水肿、消化道再出血、肝性脑病等并发症发生[7]。侯小兰研究[8]指出，TIPS术后患者高蛋白饮食及便秘是导致肝性脑病的主要诱因。有效的TIPS术后随访和护理，能够有效预防并发症，对提高TIPS的长期疗效有重要意义。本研究针对TIPS术后患者个人情况在饮食与休息、心理、服药和并发症应对方面进行个体化指导，并依据具体情况不断修正方案，经过6个月的延续性护理，观察组的遵医行为优于对照组，差异有统计学意义。

3.2延续护理对TIPS术后患者生存质量的影响 有学者[9]指出病因、肝功能代偿程度和并发症是影响肝硬化患者生存质量的主要因素。本研究通过延续性护理干预，对患者进行饮食指导、服药监管和并发症预防等一系列护理措施，明显提高了患者出院后6个月的生存质量。本研究结果显示，在躯体角色、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康这六项上差异有统计学意义。这表明患者患者在延续护理下的生活质量能够有所改善。延续护理使患者遵医行为明显提高，减少了并发症的发生，使患者对病情的康复更加积极；通过延续的随访指导提高了患者对病情的认知。延续护理使患者更能够接受其躯体角色，发挥其情感职能，提高其活力与社会功能，提高其精神健康与总体健康。

本研究结果显示，两组躯体功能和躯体疼痛评分差异无统计学意义，可能与以下因素有关：(1)肝硬化患者肝功能减退、胆汁分泌不足导致患者恶心、呕吐、厌食，继而出现疲乏、营养不良，限制了患者的日常活动。本研究中观察组和对照组可能均因为疾病本身导致躯体不适、体力不支而限制了躯体功能。(2)有研究[10]指出活动限制是阻碍慢性疼痛治疗效果的一大障碍，而且，肝硬化失代偿期患者长期的肝区不适和反复腹水导致的腹痛、腹胀也可能是影响患者疼痛降低不显著的原因。

3.3延续护理存在的问题 延续护理可提高患者的遵医行为和生存质量。但是，目前我国延续护理的操作流程和人员配备仍无统一的标准，而且护理人员临床工作任务重、压力大，势必会影响延续护理的质量。因此组长需要合理制定方案，灵活调配人员，以确保延续护理工作顺利进行。

综上所述，延续护理可以明显改善TIPS术后患者的遵医行为，提高患者的生存质量。通过信息化工具或登门随访等形式将住院护理服务延续到家庭和社区，能够促进出院患者居家康复，提高生存质量，普及医疗知识，节省医疗资源，是增强患者的自我管理和保健意识的重要形式，应予以大力推广。

[1] 郑鸾鸾,韩国宏,樊代明.经颈静脉肝内门体分流术在肝硬化静脉曲张出血防治中的地位[J].临床肝胆病杂志,2014,07:687-690.

[2] 庞玉玲，陈燕，张艳,等.TIPS术治疗肝硬化门脉高压症患者围手术期护理[J].西南军医，2012,03,14(2)：354-355.

[3] 杨绍平，曾婧，段振燕,等.延续护理对改善宫颈癌根治术后患者生活质量的效果研究[J].护理管理杂志，2014,14(10):698-700.

[4] 刘美，张凤玲，陈凤菊．标准化电话随访模式在癌症疼痛患者出院随访中的应用[J]．中国临床护理2014,6(1):49-51．

[5] 李鲁,王红妹,沈毅.SF-36健康调查量表中文版的研制及其性能测试[J].中华预防医学杂志,2002(2):38-42.

[6] 李娟，王宏.SF-36量表第二版应用于重庆市居民生命质量研究的信效度检验[J].第四军医大学学报，2009,30(14):1342-1344.

[7] 薛挥,李培杰,李伟之,等.经颈静脉肝内门体分流术的并发症及其防治[J].临床肝胆病杂志,2016,32(2):238-241.

[8] 侯小兰,刘东莲,黄艳坤.TIPS术后肝性脑病的诱因分析及护理对策[J].护士进修杂志,2014,29(7):639-640.

[9] 邓文君,张海蓉,石围.肝硬化患者生存质量及相关因素的研究进展[J].世界华人消化杂志,2013(20):1945-1949.

[10] 史妙,王宁,王锦琰,等.疼痛的心理学相关研究进展[J].中华护理杂志,2009,44(6):574-576.

张丽(1975-)女，硕士在读，主管护师，科护士长，从事临床护理管理工作

周晓玲，E-mail：zhp-zhxl@163.com

R473.2

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.024

2016-11-27)