纤支镜肺泡灌洗术防治亚低温治疗患者肺部并发症的疗效观察及护理

徐林林 王懿宁 张蒙 王燕

(江苏省徐州市中心医院重症医学科，江苏 徐州 221009)

纤支镜肺泡灌洗术防治亚低温治疗患者肺部并发症的疗效观察及护理

徐林林 王懿宁 张蒙 王燕

(江苏省徐州市中心医院重症医学科，江苏 徐州 221009)

目的探讨早期、定期纤维支气镜肺泡灌洗术防治亚低温治疗患者并发肺部感染或肺不张的价值、安全性及护理要点。方法选取重型颅脑损伤接受亚低温治疗患者40例，按入院时间分为对照组20例和观察组20例，观察组在对照组常规处理基础上，行纤维支气管镜肺泡灌洗术，比较两组患者出现肺部感染或肺不张影像学改变的发生情况。结果对照组并发肺部感染或肺不张的发生率均高于观察组，且两组相比差异有统计学意义(P<0.01)。结论早期、定期纤维支气管镜肺泡灌洗术，能够显著降低重型颅脑损伤患者亚低温治疗过程中并发肺部感染及肺不张的发生率，是有效安全的治疗方法。

肺泡灌洗； 亚低温； 肺部感染； 肺不张； 护理

Bronchoalveolar lavage; Mild hypothermia; Pulmonary infection; Atelectasis； Nursing

重型颅脑损伤病死率和致残率较高，国际上通常采用格拉斯哥昏迷(GCS)评分确定颅脑损伤的昏迷程度和损伤程度，一般认为3分者难以生存[1]，亚低温治疗是应用物理和药物方法，使患者体温降低，以达到降低机体代谢、改善神经功能的治疗目的。亚低温能显著减轻颅脑损伤后的神经功能障碍，促进神经功能恢复，降低病死率[2]，但在治疗的过程中并发肺部感染和肺不张概率增加。大约75%的亚低温治疗患者合并有肺炎[3]，肺部感染或肺不张造成气体交换受损，导致PO2下降,而脑部缺氧又进一步加重脑损伤，因此预防和控制亚低温治疗患者肺部并发症成为降低患者病死率的关键环节之一。早期、定期进行纤维支气管镜肺泡灌洗术可以清除亚低温患者支、段支气管的痰痂，降低肺不张发生率，也降低肺部感染的发生率，是有效、安全的治疗方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月-2016年12月入住我院的40例重型颅脑损伤患者，将2015年的20例患者分为对照组，2016年入院的20例患者分为观察组，年龄17～63岁。多发伤20例，脑挫裂伤16例，脑干出血6例，蛛网膜下腔出血8例。入院时GCS评分均在8分以下。入院时胸部CT均不存在肺部感染或肺不张表现。所有患者入院后均进行气管插管行呼吸机辅助呼吸，6 h内行亚低温治疗。入院后5 d均复查胸部CT，与入院时胸部CT对比，记录是否有新出现的肺部感染(如：肺部斑片、絮状阴影)和肺不张征象。两组患者在年龄、性别、格拉斯哥(GCS)评分、是否手术方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别例数年龄/岁性别(男/女)GCS评分/分手术/例对照组2035.8±8.912/85.8±1.619观察组2036.6±8.211/95.6±1.918

1.2方法

1.2.1对照组 患者在入院后6 h内采用亚低温治疗仪进行全身降温，留置深静脉，微量泵持续泵入冬眠半量(氯丙嗪25 mg加异丙嗪25 mg加哌替啶50 mg)，同时给予丙泊酚、咪达唑仑及瑞芬太尼布托啡诺镇静镇痛，保持肛温在32～34 ℃，使用5～7 d后自然复温。在亚低温治疗的同时，采用抗生素防治感染，保护胃黏膜药物防治应激性溃疡，同时使用脱水剂、脑保护剂及营养支持等综合治疗方法。护理上予翻身拍背1次/2 h，机械辅助排痰3次/d，雾化吸入化痰药物，给予及时的吸痰，必要时给予鼓肺。

1.2.2观察组 除给予对照组的常规治疗护理外，于入院第1、3、5天行纤维支气管镜肺泡灌洗术。

1.2.2.1纤维支气管镜肺泡灌洗术 (1)物品准备：碘伏、换药碗、手术衣、纱布及消毒好的纤维支气管镜；患者准备：患者在冬眠状态下使用机械通气,将呼吸机氧浓度调为100%；护士洗手、戴口罩帽子、穿手术衣、戴手套,请助手打开换药碗,倒上碘伏和生理盐水。(2)将纱布放入碘伏中消毒,用碘伏纱布擦拭纤维支气管镜。(3)请助手打开呼吸机延长管前端开口,将纤维支气管镜从呼吸机延长管进入气道内,前端接吸引器持续吸引,让助手间断注入生理盐水,清理叶、段，亚段支气管，准确清除潴留于支气管内的分泌物痰栓等，解除气道阻塞。(4)将纤维支气管镜做简单的酶消毒后,送入纤维支气管镜室做彻底清洗消毒。(5)定期给患者进行纤支镜肺泡灌洗术，每次时间10 min，吸净叶、段、亚段支气管内的分泌物痰栓即可。

1.2.2.2护理要点 严密观察患者生命体征变化，尤其是呼吸的情况，在进行纤维支气管镜前，调整呼吸机的氧浓度为100%，操作中随时观察氧饱和度的情况，如果患者饱和度不能稳定在90%以上就必须暂停治疗，治疗结束后需把呼吸机的参数调回原来的参数。操作注意事项：(1)操作前检查纤维支气管镜的功能，光线是否明亮，如不明亮就需更换电池，连接负压吸引器，调节吸引压力，在生理盐水中试吸。(2)操作过程中呼吸机不断开，直接从呼吸机延长管前端的开口进入气道，注意动作要轻柔，避免损伤气管和支气管粘膜，造成患者出血。(3)操作时间不宜过长，控制在10～15 min之内，避免长时间操作造成患者粘膜损伤、喉头水肿等并发症。(4)每次操作完毕后要对纤维支气管镜进行彻底地清洗消毒，并送内镜室进行最终消毒，备用。(5)在纤维支气管镜治疗过程中中配合胸肺物理疗法或雾化吸入，促进患者的气管支气管分泌物的排出，降低肺不张或肺部感染的发生。

1.3观察指标 观察两组在治疗护理后肺部感染和肺不张的发生率。入院后第5天，对照组采用密闭吸痰管(带标本收集瓶)，经气管插管导管采集下呼吸道分泌物；观察组在纤支镜下采集下呼吸道分泌物。留取标本过程中严格无菌操作，保证标本采集的准确性，采集完立即送细菌室，显微镜涂片检查筛选合格的痰标本行定量细菌培养，采用全自动微生物鉴定系统进行细菌鉴定以及药敏试验。

1.4统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者肺部感染和肺不张发生率比较 见表2。

表2 两组患者肺部感染和肺不张发生率比较 例(%)

2．2两组患者细菌谱比较 见表3。

表3 两组患者细菌谱比较 例(%)

3 讨论

肺部感染及肺不张是亚低温治疗最常见的并发症，发生的主要原因有：(1)颅脑损伤及亚低温治疗对于机体免疫的抑制作用，亚低温时间越长，对免疫功能的抑制越明显[4]。(2)镇静镇痛药物的应用完全抑制了患者的咳嗽和吞咽反射，患者无排痰能力，使呼吸道分泌物积聚在支、段、亚支气管内，不易被吸痰管吸出。本研究发现重型颅脑外伤应用亚低温治疗后CT出现肺部感染和肺不张表现的发生率高达95%，细菌培养阳性率75%。对照组虽然能给予患者及时的吸痰，但吸痰管吸痰只能在气管、左右主支气管范围内吸引，不能准确地进入各叶、段及亚支气管吸引，患者分泌物滞留在下肺不易排出。同时吸痰管吸痰不能直视支气管内的情况，加之频繁吸痰，吸引负压均能损伤支气管黏膜，使支气管黏膜损伤出血，形成血块栓或血痂阻塞支气管致肺不张，从而继发肺部感染。观察组肺部感染和肺不张的发生率为45%，且细菌培养阳性率较对照组明显降低。纤维支气管镜肺泡灌洗治疗的主要优势:(1)可以在直视下到达叶、段，亚段支气管，准确吸除潴留于支气管内的分泌物痰栓，通过反复生理盐水灌洗和引流，解除气道阻塞。(2)生理盐水灌洗液能够稀释痰液，浸湿软化痰栓，有利于黏稠分泌物的排除。(3)灌洗吸引能够排出大量炎性分泌物，防止炎性代谢产物及毒素的吸收。(4)易于操作，不容易损伤支气管粘膜。纤支镜灌洗治疗目的性强，损伤性小，明显降低肺部感染或肺不张的发生率，有利于颅脑损伤患者病情的恢复，缩短病程，降低住院费用。

纤维支气管镜检查的主要并发症为出血、低氧、喉头水肿、喉气管痉挛、心律失常，总发生率在0.1%～0.5%[5]，本组20例患者共行60例次纤维支气管镜肺泡灌洗治疗，虽然病情重，但无一例出现不良反应，主要原因是护理人员进行专业的培训，操作熟练，动作轻柔从而降低出血的发生；行纤维支气管镜前呼吸机氧浓度调为100%，纤维支气管镜直接从呼吸机延长管前端开口进入而不断开呼吸机，患者不会出现缺氧的表现；患者处于深度冬眠状态，减少刺激和心率失常的发生。因此，早期定期纤维支气管镜肺泡灌洗术是防治亚低温治疗患者肺部并发症的有效安全的方法。

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：229-342.

[2] 只达石,张赛,陈荷红,等.亚低温治疗急性重型颅脑损伤的临床疗效[J].中华神经外科杂志,2000,16(4):239.

[3] 林福军,谢康民,奚肇庆,等.亚低温治疗颅脑外伤的新认识[J].神经病学与神经康复学,2006,3(3):179-181.

[4] 陈锡群,龚孝淑,江基尧,等.低温对颅脑损伤免疫功能影响的实验研究及临床监护意义[J].中华护理杂志,1999,34(4):197-199.

[5] 李强.呼吸内镜学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:91.

徐林林(1983-)，女，:江苏徐州，本科，主管护师，从事临床护理工作

王燕，E-mail：wangyan022448@163.com

R473.56

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.021

2017-01-10)