快速康复外科理念在股前外侧皮瓣修复口腔癌患者中的应用

秦兆英 廖莹 黎晔 刘恒 韦春华 蒋黎 黄献玲

(广西医科大学附属口腔医院， 广西 南宁 530021)

快速康复外科理念在股前外侧皮瓣修复口腔癌患者中的应用

秦兆英 廖莹 黎晔 刘恒 韦春华 蒋黎 黄献玲

(广西医科大学附属口腔医院， 广西 南宁 530021)

目的探讨快速康复外科(Fast track surgery,FTS)理念在股前外侧皮瓣修复口腔癌患者护理中应用的效果。方法将2015年6月-2016年6月行股前外侧皮瓣修复口腔癌的58例患者分为观察组和对照组，对照组29例采取传统的常规护理方法，观察组29例应用FTS理念进行护理，比较两组患者平均术后住院时间、术后输液时间，术后负压引流管和术后胃管留置时间。同时对患者及家属进行护理满意度调查。结果观察组与对照组比较，术后胃管留置时间，术后住院时间、术后输液时间明显低于对照组，患者及家属对护理满意度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后负压引流管留置时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论快速康复外科理念在护理中灵活应用，可有效提高患者手术耐受力，缩短术后胃管留置时间，术后住院时间及术后输液时间，对患者的康复具有促进作用，使患者得到更多人文关怀，增加患者满意度，保证了医疗护理质量，具有安全性、可行性和合理性。

快速康复外科； 股前外侧皮瓣； 口腔癌； 护理

Rapid rehabilitation surgery; Anterolateral femoral flap; Oral cancer; Nursing

口腔癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤，目前提倡以手术为主的综合治疗。股前外侧皮瓣因其解剖较为恒定并可获得较长的血管蒂，血管口径大，移植成功率高,供区远离头颈部，适合行“双组手术”，为理想的修复颌面部软组织较大缺损的游离皮瓣[1]。快速康复外科(Fast track surgery,FTS)是丹麦外科医生Kehlet[2]于2001年提出的一种新的外科理念，随后在欧美国家得到快速的推广应用。FTS护理模式是指术前、术中及术后应用各种已证实有效的护理方法,以减少手术患者生理和心理的创伤应急及并发症，加快患者术后康复[3]。在结直肠、骨科、泌尿外科、妇科等手术中应用FTS治疗方案已取得明显效果[4]。本文将FTS护理模式应用在股前外侧皮瓣修复口腔癌患者的护理中，探讨其在临床护理中的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年6月-2016年6月我院两个病区需行股前外侧皮瓣修复口腔癌患者58例，将一病区29例神志清楚，无精神疾病，能独立生活，自意接受快速康复外科理念的患者作为观察组；二病区使用常规围手术期护理方案的口腔癌患者作为对照组。对照组患者29例，其中男20例，女9例，年龄24～71岁，平均年龄49.62岁。观察组患者29例，其中男19例，女10例，年龄22～71岁，平均年龄47.73岁。入选患者术前均未接受过化疗等肿瘤治疗，无严重器官功能障碍，无手术禁忌证。两组病例均在全麻手术下分两组手术进行：一组进行原发灶切除，颈淋巴清扫；另一组制作股前外侧皮瓣并进行血管的吻合及修复缺损。两组患者性别、年龄、手术方式等基本情况比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1对照组 目前口腔颌面外科病房的传统工作模式为:医生和护士为主体，医护有合作但分工明确，基本无交集的传统医疗模式。对照组二病区采用常规护理流程，术前根据手术方式及病情按照护理常规进行护理，主要是口头给与常规宣教;术前禁食禁饮时间仍使用旧的观念，术前禁食12 h，禁饮6 h；根据患者需求调节室温和添加保暖衣物；对输液量不严格限制；术中常规放置负压引流管,术后注意负压引流的量、性质，24 h引流量量少于20 mL再给予拔除;术后3 d内去枕平卧，头部制动，限制床上活动，皮瓣成活后下床活动由患者自行掌控；胃管留置期间按护理常规进行，营养提供全部由家属准备，待患者吞咽功能自行恢复后再拔除胃管。

1.2.2观察组 在观察组一病区我们使用医护一体化模式为主体的新型护理模式。

1.2.2.1术前心理护理及健康教育 根据快速康复外科理念采用口头讲解加书面介绍，配合视频观看相结合的方法，制定专科临床路径，结合患者的实际情况，针对患者的心理特点及家庭、教育、病史等具体情况分阶段进行教育和指导。快速康复团队成员要提前做好快速康复计划宣教，以便患者及家庭成员提前做好准备，更好地帮助患者康复。对于有特殊困难的患者，医院可以给予必要的帮助，以保证患者顺利度过围手术期。

1.2.2.2术前禁食禁饮 传统的做法是：非结直肠手术者需术前禁食12 h，术前8 h禁饮[5]。传统的禁食禁饮方法会造成患者口渴、饥饿、烦躁、头疼、脱水、血容量减少、低血糖等不适，降低机体的抗感染能力。而快速康复外科不主张严格限制饮食，术前禁食禁饮时间的改变是快速康复外科的一项重要内容。根据美国麻醉医师协会(ASA)对术前禁食指南的修订：在胃肠功能正常的情况下，进固体食物6 h胃可排空，液体2 h内即可排空[5]。因此观察组中我们给予患者在麻醉前6 h禁固体食物，麻醉前2 h才禁清流质。术前2 h可饮含糖水300～500 mL，给予补充水分和能量，减轻术前饥饿及口渴感等不适，研究[6]证明，这样能提高患者对手术的耐受能力，并可减少术后胰岛素抵抗的发生,同时并不会增加麻醉时误吸的并发症。

1.2.2.3围手术期体温护理 围手术期保持正常体温是快速康复外科中另一个重要环节。低温可导致机体在复温过程中产生应激反应，增加术后切口感染率[7]，可对心、肝、肾等造成损害，延缓患者恢复。手术室温度较低，术中体腔的开放、麻醉药的使用及低温的液体冲洗术野，术中术后输注大量低温的液体，均可导致机体温度降低。为了避免低体温的发生，采取保温措施有：(1)手术室采用层流通风设备维持在24～26 ℃，病区调节好室温。(2)除手术部位暴露外，注意其他部位保暖。(3)输入液加温。(4)注意监测体温情况，及时使用保温毯，保温被给予保温。(5)同时注意每个患者的特殊情况，进行术前、术中、术后个体化护理，做到有效保温。大量研究[8]表明，有效的围手术期体温管理，具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用，以促进快速康复。

1.2.2.4液体治疗管理 术后及术日控制液体输注量是快速康复外科的核心理念之一[9]。研究[10]表明术中术后适当控制液体输入量将有利于减少术后并发症，可缩短术后住院时间。快速康复外科理念主张以目标为导向进行个体化的补液治疗，液体过量和血容量过低均会导致内脏损伤，增加并发症，延长住院时间。观察组根据患者的具体病情由麻醉师和医生共同制定个性化液体治疗方案，主张适当输液，控制输液速度，并严密监测患者的中心静脉压，出血量、尿量等出入量平衡情况，注意心率等变化，为患者补液治疗提供指导，促进了患者的恢复。

1.2.2.5术后早期活动 传统的护理方法一般认为患者应该尽量卧床休息，但术后长期卧床会降低肌肉强度，损害肺功能及组织氧化能力，加重静脉血栓的形成。快速康复外科主张术后早期活动，促进肠蠕动，减少肺部感染和预防下肢深静脉血栓形成[11]。观察组患者，股前外侧皮瓣修复术后强调的是头颈部制动，头颈部制动期间，鼓励和协助患者适当的活动上肢和下肢(床上功能锻炼)，采用轴线翻身方法护理患者，定时翻身，拍背，注意舒适护理的应用。皮瓣成活后鼓励患者早期下床，由康复师制定具体的活动护理计划表，确定每天的康复目标，护理人员与患者共同保证术后运动的有效落实。

1.2.2.6负压引流管的护理 股前外侧皮瓣修复术后放置负压引流管，主要是为了引流伤口内的积血、积液，消除死腔，预防感染，促进伤口愈合。快速康复外科主张：根据术中情况需放置引流管者，应根据引流液的性质、颜色和量的改变而尽早给予拔除。避免放置时间过长引起相关的并发症或不适反应，影响患者术后活动，增加患者术后康复的心理障碍而延迟康复。因此，观察组根据引流情况及机体情况给予尽早拔除负压引流管。

1.2.2.7术后早期进行吞咽训练及早期进食 术后充分的营养支持是快速康复的前提，尤其是早期开展肠内营养，可以减少各种并发症的发生。传统的肠内营养时间是等排气后。观察组由我院营养师统一制定营养均衡计划及配置肠内营养，术后6 h即开始给予肠内营养，患者的进食情况由医师、护士及患者亲属共同监督。胃管留置期间，由康复师和医务人员共同进行早期吞咽功能训练，指导饮水训练，病情稳定、能正常饮水即考虑拔除胃管进行口饲流质，这样既有利于伤口愈合，促进患者舒适，同时还保证拔除胃管后患者的正常营养，避免术后出现胃管不能按计划拔除的情况。

1.3评价指标 患者满意度：采用科室自拟的满意度调查问卷对护理的满意度进行调查，分为满意、基本满意、不满意，内容涉及对医生及护士的技术操作、服务态度、提供的指导等内容，问卷均于患者出院当日填写。满意度=(满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。统计两组患者术后恢复指标：术后负压引流管和胃管平均留置时间、术后平均住院时间及平均输液时间。

1.4统计学方法 应用SPSS 20.0进行数据处理。计数资料采用频数、率等描述，计量资料采用描述性分析。统计比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者对护理满意度及术后恢复指标的比较 见表1。

表1 两组患者对护理满意度及术后恢复指标的比较

3 讨论

3.1快速康复外科理念的应用提高了患者对护理工作的满意度 快速康复外科护理理念体现了“以人为本”的个性化护理理念[12]。当患者入院后，护士主动为其执行各项基础护理服务，做好术前全面评估及治疗，筛选出对患者手术和康复的影响因素，根据患者的不同心理需求和具体病情，做针对性、个性化指导，让患者以愉悦的心情面对各种治疗；保证护士较好的实施床边护理、健康指导、心理疏导，对患者存在的问题能够采用专业化的知识和技能及时发现并予以解决，充分满足患者的需求，使患者得到高质量、高水平的安全舒适的服务与治疗。表1结果显示，按照“快速康复”的外科理念，重视服务质量，以促进患者快速康复，护理服务实施后，患者满意度逐步上升，达96.55%左右(P<0.05)。

3.2快速康复外科理念的应用为口腔癌患者保证了医疗护理质量 快速康复外科的目标的实现依靠3个环节：手术操作、麻醉及围手术期护理。围手术期护理在快速康复外科理念中至关重要,合理的围手术期护理直接关系到患者能否快速康复[13]。我们护理人员在专科领域中充当医生、护士、患者家属的咨询者、教育者、多学科协调者等角色，根据口腔癌患者的具体病情在营养、伤口、康复、心理等方面为患者提供全程、系统、延续的整体护理措施，同时参与其专科领域的质量改进和科研活动，对外不断整合有关循证医学证据的研究结果，减少一切不必要的应激和可能发生的不必要的操作损伤为原则，以达到减轻患者生理性、心理性、创伤性的应激反应和减少并发症的目的。从表1可以得出：术后观察组术后平均住院时间、术后平均输液时间、术后平均胃管留置时间均低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。术后平均负压引流管留置时间差异则无统计学意义，两组术后均无死亡病例。

综上所述，FTS护理程序是一种合理、安全、有效的护理程序，应用于股前外侧皮瓣修复口腔癌患者中，效果理想。我们在护理工作中应该加强多学科协作，包括外科医生、护士、麻醉师、康复师等，也包括患者和家属的积极参与，形成一套完善的快速康复体制，达到快速康复全员化，减轻患者医疗负担，有利于融洽护患关系和提高护理满意度，值得临床推广。

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秦兆英(1984-)，女，广西桂林，本科，主管护师，研究方向：口腔颌面外科护理

廖莹，E-mail：350016737@qq.com

R473.78，R739.8

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.017

2017-03-25)