高粘度骨水泥椎体成形术与普通粘度椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的效果比较

张 亮 王静成 冯新民 陶玉平 王永祥 杨建东 张圣飞 蔡 俊 黄吉军 张志强

(苏北人民医院骨科，江苏 扬州 225001)

高粘度骨水泥椎体成形术与普通粘度椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的效果比较

张 亮 王静成 冯新民 陶玉平 王永祥 杨建东 张圣飞 蔡 俊 黄吉军 张志强

(苏北人民医院骨科，江苏 扬州 225001)

目的对比高粘度骨水泥椎体成形术与普通粘度骨水泥椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)的临床效果。方法选择27例OVCF患者，随机分为高粘度骨水泥椎体成形术组(高粘度骨水泥组14例)及普通粘度骨水泥椎体后凸成形术组(普通粘度骨水泥组13例)，比较两组患者X线暴露时间、手术时间、骨水泥注射量、术后腰背部疼痛、腰背部功能、伤椎椎体高度%、伤椎后凸畸形角度及并发症发生情况。结果两组X线暴露时间及手术时间差异显著(P<0.05)；骨水泥注射量无统计学差异(P>0.05)。两组术后疼痛明显缓解，视觉模拟疼痛评分(VAS)及ODI评分明显降低，伤椎椎体高度%及后凸畸形角度明显改善(P<0.05)，但两组间比较无明显差异(P>0.05)。高粘度骨水泥组骨水泥渗漏率(14.3%)与普通骨水泥组(30.8%)比较无统计学差异(P>0.05)。结论采用高粘度骨水泥椎体成形术治疗OVCF，不仅可以达到与普通骨水泥椎体后凸成形术相同的临床效果，还可以一定程度上减少骨水泥渗漏，减少X线暴露时间及手术时间。

骨质疏松性椎体压缩性骨折；椎体成形术；后凸成形术；粘度；骨水泥渗漏

经皮椎体成形术(PVP)目前已成为骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)保守治疗无效时的首选方法，临床研究证实PVP治疗OVCF可迅速缓解疼痛〔1～3〕。但是由于骨折椎体不同程度压缩，普通PVP技术是在相对高压环境下将骨水泥注入压缩的骨折椎体，存在较高的骨水泥渗漏率〔4，5〕。经皮椎体后凸成形术(PKP)是在PVP基础上发展起来的一种技术改良，能够使得骨水泥在相对低压环境下注入椎体，减少骨水泥渗漏率〔6，7〕。Zhao等〔8〕研究发现，在OVCF患者术后功能恢复方面，PKP明显优于PVP，尤其是在椎体高度恢复、后凸畸形矫正及低并发症等方面。目前临床PVP或PKP均为普通骨水泥，而骨水泥的粘度作为影响骨水泥性能的主要参数被认为是影响骨水泥渗漏的关键因素。Baroud等〔9〕通过动物模型研究发现，使用高粘度骨水泥行PVP可将高达50%的骨水泥渗漏率降低到10%。Georgy等〔10,11〕研究发现，在获得相似手术效果基础上，采用高粘度骨水泥PVP的骨水泥渗漏率可以与PKP相当。本文研究高粘度骨水泥及普通粘度骨水泥PKP治疗OVCF的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年3月至2014年3月入住苏北人民医院的确诊为单节段OVCF者27例，具备PVP或PKP手术指征且患者本人同意。纳入标准：①影像学证实为新鲜单节段OVCF；②局限性胸腰背部疼痛，经过至少2 w的保守治疗无效；③胸腰背部疼痛明确为OVCF所致；④伤椎至少一侧椎弓根完整者；⑤神经症状Frankle分级E者；⑥经双能X射线骨密度(BMD)测定T值≤-2.5，确诊为骨质疏松(OP)者〔12〕。排除标准：①陈旧性骨折者；②椎管内有游离骨片者；③神经症状Frankle A～D级者；④全身或脊柱局部感染；⑤有其他任何手术禁忌者；⑥多节段OVCF者〔12〕。按照入院先后顺序将病例随机分为高粘度骨水泥组(14例)及PKP普通粘度骨水泥组(13例)，所有手术由同一组医师完成。

1.2手术方法 全麻后，患者俯卧于手术床上，胸前及髂前上棘处垫枕，C形臂X线机透视确定伤椎椎弓根的具体位置并标记，术者双手重叠掌根置于伤椎棘突处缓慢用力按压，使脊柱过伸部位复位。常规消毒、铺无菌巾，在C形臂X线机透视下，采用高粘度骨水泥PVP系统(Confidence 美国强生)或普通粘度骨水泥PKP手术系统(上海凯利泰)从骨折压缩较重一侧进行单侧穿刺(右侧2点钟方向，左侧10点钟方向)，刺入椎弓根内下缘(对于透视下椎弓根影不清楚者，采用椎弓根旁入路)，双向透视确认穿刺针到达椎体前1/3位置。高粘度骨水泥组即可行骨水泥注射，普通粘度骨水泥组进行球囊扩张后再行骨水泥注射。根据手术室环境温度，从混合到开始注射的时间普通骨水泥为4～8 min，而高粘度骨水泥为30 s〔12，13〕，侧位C形臂X线机透视监视下注射调制好的骨水泥。普通粘度骨水泥组需待骨水泥固化后，拔除穿刺针；而高粘度骨水泥组在注射结束后即可拔除穿刺针。包扎伤口，手术结束。记录骨水泥使用量、X线暴露及手术(切开皮肤至伤口缝合结束)时间。

1.3术后处理 术后给予正规抗OP治疗，方案如下：口服活性维生素D+钙剂，活性维生素D选择骨化三醇(瑞士罗氏公司)，口服，0.5 μg/次，1次/d，钙剂选择钙尔奇D(美国惠氏公司)，口服，600 mg/次，1次/d；对于符合条件者使用唑来膦酸(密固达)，不符合条件者术后1 w开始使用阿仑膦酸钠(福善美)，口服70 mg，每周1次。术后第2天腰围保护下下地负重。

1.4影像学评估及临床评估指标 影像学评估：分别于术前、术后3 d及术后1年在正、侧位X线片上观察以下指标：① 伤椎椎体高度%：伤椎椎体前缘高度或中部高度/正常椎体前缘或中部高度×100%，其中正常椎体高度定义为伤椎上下非骨折椎体测得值的平均值；② 伤椎后凸角度：侧位X线片上伤椎椎体上终板与下终板垂线的交角；③ 骨水泥渗漏：通过术后三维CT评估骨水泥渗漏，将骨水泥超出椎体边界即判定为骨水泥渗漏；④ 新发骨折：通过磁共振成像(MRI)判断随访期间新发骨折情况。临床疗效评估：分别于术前、术后3 d及术后1年进行以下指标观察：① 腰背部疼痛：视觉模拟评分法(VAS)评估；②腰背部功能：ODI评分评估；③神经功能：Frankel评分评估。

1.5统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行t检验和方差分析。

2 结 果

2.1一般情况比较 高粘度骨水泥组平均年龄〔(70.7±7.7)岁〕与普通粘度骨水泥组〔(73.2±5.9)岁〕无明显差异(P=0.38，t=0.89)。所有患者顺利完成手术，至少完成12个月随访，随访期间未出现邻近节段新发骨折。高粘度骨水泥组手术时间/椎体为(38.7 ± 5.4)min，X线暴露时间为(25.4±3.8)min，普通粘度骨水泥组手术时间/椎体平均为(48.6 ± 8.7)min，X线暴露时间为(33.3±9.7)min，两组比较差异有统计学意义(均P<0.002)。

2.2影像学指标比较 高粘度骨水泥组每个椎体平均骨水泥注射量为(3.4 ± 0.5)ml比较，普通粘度骨水泥组为(3.8 ± 1.0)ml，无统计学差异(t=0.885,P=0.383)。两组术后伤椎椎体前缘高度%及椎体中部高度%均较术前明显改善(高粘度t=8.05，8.28，均P<0.05；普通粘度组：t=5.60,5.78，均P<0.05)，但两组间无统计学差异(t=0.134，P=0.894及t=0.787，P=0.437)；两组术后后凸畸形角度较术前明显改善(P<0.05)，但两组间比较无明显差异(t=1.831，P=0.077)(表1)。术后CT发现高粘度骨水泥组2个椎体(14.3%)，普通粘度骨水泥组4个椎体出现骨水泥渗漏(30.8%)，但均无特殊不适及神经症状，两组比较无统计学差异(P=0.385)。

2.3临床指标比较 两组患者疼痛症状均得到明显缓解，VAS评分明显降低(P<0.05)，但两组间比较无明显差异(术后3 d：t=0.85，0.43，术后1年：t=1.00，P=0.32)；腰背部功能明显改善，ODI评分明显降低(P<0.05)，但两组间比较无明显差异(术后3 d：t=0.69，P=0.50；术后1年：t=0.32，P=0.72)；未出现神经功能异常。见表2。

表1 两组患者手术前后椎体高度变化及后凸畸形角度比较

与本组术前比较：1)P<0.05，下表同

表2 两组患者手术前后VAS及ODI评分比较分)

3 讨 论

在既往研究中，PKP及高粘度骨水泥PVP手术已经成功用于OVCF的治疗，且临床效果满意〔6,12，13〕。本研究结果与文献报道相似，说明高粘度骨水泥PVP手术不仅可以达到普通PKP手术相似的临床效果，还可以明显减少手术时间，降低患者及医务人员放射暴露。普通PVP手术渗漏率为9%～72%，PKP为7%～59%〔8,14〕。虽然大部分骨水泥渗漏在临床无症状，但其引起的神经功能障碍、肺栓塞以及骨水泥椎间盘渗漏引起的邻近椎体骨折等严重并发症发生率为3.9%～7.5%〔15，16〕。我们前期Meta分析结果也提示PKP骨水泥渗漏率为18.1%，明显低于PVP的41.1%〔17〕。虽然PKP可以使骨水泥在相对低压环境下进行注射，但仍有一定的骨水泥渗漏率，本研究中PKP的骨水泥渗漏率高达30.8%。骨水泥粘度作为影响骨水泥渗漏的关键因素，Georgy〔10〕发现OVCF患者行椎体增强术治疗时，采用高粘度骨水泥PVP的骨水泥渗漏率为47%，与普通骨水泥PKP的骨水泥渗漏率相当。有研究使用普通骨水泥PVP手术治疗重度OVCFs 的骨水泥渗漏率高达68.2%〔12，13,18〕。而本研究中两种粘度骨水泥骨水泥渗漏率无统计学差异。可能原因为病例数不够。由于使用球囊扩张，一般认为PKP手术可以获得更好的椎体高度及后凸畸形矫正效果，单侧椎弓根穿刺入路时椎体高度恢复24.3%～48.9%〔19～21〕。本研究中两组椎体高度恢复均较术前获得明显改善，但两组比较无统计学差异，并且椎体高度的恢复程度优于文献报道，这与我们术中可以尽可能通过体位复位有关。

因此通过本项随机对照临床研究发现，采用高粘度骨水泥PVP手术治疗OVCF，可以达到与普通骨水泥PKP相同的临床效果，可以一定程度上减少骨水泥渗漏，同时可以简化手术步骤，减少X线暴露手术及手术时间。

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〔2016-05-07修回〕

(编辑 曹梦园)

R683.2

A

1005-9202(2017)18-4601-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.080

卫生部医药卫生科技发展研究中心课题(No.W2012ZT14)；江苏省自然科学基金青年基金项目(No.BK20140496)

冯新民(1964-)，男，主任医师，教授，硕士生导师，主要从事脊柱外科研究。

张 亮(1983-)，男，博士后，副主任医师，讲师，硕士生导师，主要从事脊柱外科研究。