独立医疗机构正“蹒跚起步”

文／本刊记者 刘也良

近日，国家卫生计生委陆续印发医学影像诊断中心、医学检验实验室、血液净化机构、病理诊断中心4类独立设置医疗机构基本标准和管理规范，系列文件发布后，在医疗界引发了广泛关注和热议，有人认可，有人担忧。怎么看待这类新出现的医疗机构？独立设置医疗机构有哪些好处？它会取代医院的检验科和病理科吗？它是否能承载起分级诊疗的医改重任？

被寄予分级诊疗“落地”厚望

老百姓在家门口就能完成基因、分子诊断等“高端”检测，既省力，又省钱，基层医院不用投入设备和人才，就能开展大医院检测项目，实现服务能力同质化，作为各级医疗机构的有益补充，独立诊断检验机构的作用越来越被人们所接受。

独立设置医疗机构指的是具有独立法人资格，主要为各级医疗机构提供医学检验、病理诊断外包服务，通过资源共享，实现区域内资源效益提升的各类机构。

过去，受限于设备和专业人员，某些疾病所需要的检查一定要到县级或以上的大医院才能做。

比如，临床上，病理诊断是肿瘤诊断的金标准，而目前我国病理医生奇缺，基层尤甚。这就使得大批患者和家属不得不手握“建议上级医院会诊”的报告和病理切片，从基层赶到大城市大医院。

尤其是慢性肾衰患者，需要常年接受透析服务，基层缺乏血液透析中心的现实，让他们“苦不堪言”。

因此，独立的医学检验、病理诊断等机构应运而生，由于这些独立机构的业务范围能够延伸至基层，患者在家门口就能开展相关检查，而且检查结果在各级医院的任何一个医生工作站都能查询到，患者就不用在各医院之间疲于奔命。

而随着样本量的增加，就可以从单打独斗转向规模效应。过去，医疗资源碎片化，基层医院检验科限于病人数量，很多检验项目无法开展，即使比较好的三甲医院，能够开展的检验项目也受到限制。随着规模较大的独立机构的崛起，标本来源广泛，就能降低成本，提高检测质量，从而开展很多“高新”检测项目。

对于医生来说，这样的新模式也使他们可以一边上班一边进修。比如，独立机构和大医院开展远程病理合作，通过远程数字系统联系大医院专家在线阅片、出具报告，这样，基层病理人员的能力就能得到提高。

而这也就是为什么，独立医疗机构被寄予分级诊疗“落地”的厚望。从前，基层医疗卫生机构由于缺乏必要的医学影像检测设备，不得不将患者转送到上级医院；而区域性“中心”为基层医疗卫生机构转送的患者进行必要检查后，就可以将不具备住院或治疗条件的患者留在基层。

鉴于此，我国出台了一系列政策为其发展注入强心剂。无论是《医学检验所基本标准（试行）》，还是国务院印发的《关于促进健康服务业发展的若干意见》和国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，都在通过优先设置审批等，鼓励这种模式“开花结果”。

由于发展前景被广泛认同，我国独立设置医疗机构的发展模式呈现出“群雄割据、百花齐放”的状态，举办主体、经营模式、发展现状不尽相同，主要有医学影像诊断中心、医学检验实验室、血液净化机构、病理诊断中心等4类。据国家卫生计生委统计显示，截至2016年5月底，北京、上海、浙江、江西、河北等省市共设置了4类机构395家，其中社会办医疗机构378家。

一样的“高标准、严要求”

但是，由于检验报告和病理诊断的准确度对患者来说“性命攸关”，因此，质量与安全成为这种新模式的“命门”。

在我国医疗市场中，独立设置医疗机构无疑还是新兴业态。以出现较早、发展较快的独立医学检验实验室为例，目前我国整体医学检验市场规模约为2120亿元，而独立检验实验室的总份额仅100亿元左右，不到5%；相较之下，日本、美国和欧洲国家的这一比率则分别高达67%、50%和35%，差距较大。

在这种情况下，与很多新生行业的发展类似，一些独立检验机构，尤其是第三方机构误入了无序竞争的歧途。很多实验室超出核准诊疗科目开展检验项目，利用国产试剂冒充进口试剂，减少质控项目和频率，以此降低成本，甚至为了争取“客源”，大打“价格战”。

因此，对于独立设置医疗机构的管理和考核，必须和其他医疗机构一样“高标准、严要求”。

比如，透析中心要依照自身条件对病人进行筛选，在二级以上医院被确定有透析适应证，同时做过血透治疗且没有不良反应的才符合“准入指征”。尤其是透析操作作为一种标准化流程，对医护人员的规范化培训是重中之重，如果没有质控及院感管理体系的支撑，后果难料。

再比如，过去在医院，标本从采集到检验科“咫尺距离”，而如果从基层医院到第三方实验室很可能是“长路漫漫”，因为其特殊属性，如果没有专业的标本冷链物流网络，标本质量难以保证，将是对诊断和治疗的一种打击。

这就是为什么国家卫生计生委明确要求，独立医疗机构必须统一纳入当地医疗质量控制体系，确保医疗安全。尤其是技术标准，将按照三级综合医院相应专科服务能力的高要求来制定，而且，独立设置医疗机构要与区域内二级以上综合医院建立协作关系，“背靠大树好乘凉”。

医疗业态将发生转变

质量问题表明，独立医疗机构的出现和发展，事关医改整个大环境的支撑，这也是其“茁壮成长”的源头。

保证医疗质量，“人”是关键因素。由于对职业发展等的顾虑，很多医务人员对到独立医疗机构工作心存疑虑。尤其是社会办独立医疗机构，与民营医院一样，在人才吸引上处于劣势，无法找到专家来“掌舵”，专业技术人才匮乏，人员构成“哑铃型”——新的毕业学生或医院退休人员是主要来源。由于无法建立起年龄层次合理的人才梯队，质量保障和发展就无从谈起。如果没有医师多点执业等人事制度改革政策的深入推进，独立医疗机构发展必然遭遇瓶颈。

而无序竞争导致质量下降的一大诱因是目前很多独立医疗机构“入不敷出”。

比如，目前，全国没有统一的血液透析价格，因各地经济条件不同，不同地区间的血透次均费用相差巨大，在不同中心成本投入基本相同的情况下，出现了“旱涝不均”：财政有保障，患者多、收费好的地区，由于“客源”充足，“日子过得较好”，而患者少、收费低的地方，难以覆盖成本。

对于独立医疗机构来说，医保是收入的重要来源，尤其是血透患者透析治疗的费用支付中，医保支付至少占到70%以上的份额，因此能否争得医保支持，是血液净化机构安身立命的重要支撑。

按照原有政策，医疗机构要先试运行一年，再根据运行数据进行医保定点资格审批。这样一来，就会形成“没医保就没病人，没病人就没医保”的“死结”，阻碍了企业的连锁发展。

为此，2015年年底，人社部出台了医保审批全面放开的文件，符合条件的医疗机构自愿向社保经办机构申请成为医保定点，而不再进行前置审批，这是个重大利好消息，然而，改革落地还需要时间。

因此，国家鼓励独立设置医疗机构，绝不是简单地将相关科室从医院剥离，而是希望探索合理配置资源、有效盘活存量、提高资源配置使用效率的医疗卫生服务体制架构，从而深入推进城乡协同医疗卫生服务网络建设，推动价格调整机制、医保付费机制等一系列、一整套改革措施。