医院药品采购管理现状分析与对策

刘宇静 商洪涛 钟子红

医院药品采购管理现状分析与对策

刘宇静①商洪涛①钟子红②*

目的：分析医院药品采购模式，探讨更为适合现代医院发展的药品采购模式。方法：结合近年来国内医疗机构药品采购的现状，剖析医院药品采购在医院管理目前存在的问题。结果：针对目前医院的采购管理模式及存在的问题，提出了合理化建议，为医院药品管理及采购提供借鉴的经验。结论：药品采购是药品经营企业药品供应的物质基础，也是药品流通的起点，是医院保证药物质量的首要环节。尤其是针对目前北京医药分开制度改革，药品采购管理的规范化尤为重要。

医院管理；药品采购；问题分析

医院药品采购是医院管理中的重要环节，药品采购的科学、有效管理关系着能否提高医院的医疗质量和社会效益。因此，医院在药品采购过程中，必须有一套合理的管理模式，并坚持逐级审核报批等管理机制，才有可能避免管理缺陷。本研究在分析调查国内相关文献的基础上，综合国内多家医院的采购管理模式及存在的问题，提出合理化建议，旨在为医院药品管理提供可以借鉴的依据。

1 国内医院药品采购管理的主要模式

1.1 招标采购模式

(1)北京市医疗卫生机构药品采购的现行方法为：北京市医药采购中心组织进行药品招标工作，确定中标品种后将中标品种全部挂网，医疗卫生机构开始全面执行《医疗卫生机构药品采购手册》中标(成交)品种[1]。具体流程：①医院药事工作组对未中标品种按不同类型进行整理后征求临床意见，临床科室核心组和药事工作组对候选品种进行筛选排序，结果供药事委员会参考；②召开药事管理委员会，由相关科室对所选品种进行介绍，实行记名投票，票数超过半数为通过；③药剂科依据药事管理委员会结果进行采购，所有资料保存备查。

(2)药品遴选原则：①未中标品种若非临床必需或院内已有替代药品，由药事委员会决定是否补标；②补标品种按照《医疗卫生机构药品采购手册》所列药品品种、价格、规格、包装及生产企业等项目进行选择，在不影响临床使用的前提下，优先选择原有生产企业的品种；③若无相同企业的产品，优先选择相同规格、相同包装、相同剂型的品种；④未在本院药品目录的其他中标药品想进入医院，按医院原有的新药遴选办法进入新药遴选流程。

(3)军队医院药品采购基于地方的模式，一律执行上级统筹品种和招标品种，医院采购部门根据科室申请和实际需要，每月编报采购计划，经院领导批准后组织实施[2]。其他医疗机构的做法基本相同于北京市，但有些省市在管理方面增加了新的措施，如湖北省于2012年8月开始通过集中招标采购平台公布基层医疗卫生机构基本药物采购相关信息，按月更新，引入第三方监管，患者、民间团体及政策分析者等均可对基本药物采购数量、采购价格等进行监督，促使医务人员在一定程度上改变不合理用药行为，减少高价药使用数量，促进基本药物的可及性和合理用药[3]。而香港特区公立医院药品采购管理模式为：香港医管局总部下设总药剂师办事处(总药办)，负责统筹管理公立医院的药剂部门，由医管局分管药剂服务的行政总裁直接管理，总药办以先进的计算机网络技术为依托，以药剂管理及供应系统软件为基础，运用科学的管理理念，采用 “中央供应合同”、“中央统筹报价”和 “医院直接采购”3种采购方式，对所有公立医院的药品采购进行全程控制管理[4]。

(4)部分大型医院创建出新的采购模式—药库托管模式[5]。医院委托一家药品供应商管理医院药库，并负责医院全部药品供应的模式，即药库托管。一般都是由药品供应商和医院共同管理药库，药品供应商根据医院制定的药品采购计划给医院药库备货。医院药库的药品在出库之前，所有权属于供应商。医院药事委员会依据上级部门发布的医疗机构药品集中招标中标目录、基本用药目录和本院的实际情况拟定医院常用药品目录，非目录内药品的使用需经过严格审批，即住院医师申请→患者或家属签字→科主任签字→药剂科主任审批→采供中心主任审批→分管院长审批，经审批采购的药品只限该患者使用。医药公司根据医院提供的目录和计划量备足药品确保供应。药剂科加强药品领用管理，严格执行出库清单复核签字制度。医药公司按每月医院药房实际领用量给医院开据发票，3个月后医院支付货款。实施药品供应商管理医院药库，医院与药品“零距离”，真正实现“零库存”。

1.2 医院药品采购的环节控制

1.2.1 重视药品采购工作

医院领导应当高度重视药品的采购、管理和消耗各个环节，由院长或主管业务方面的副院长负责制，由职能部门明确岗位职责、权限，合理设置岗位，加强药品采购与付款环节的管理，加强制约和监督。强化药品从入库到出库整个流程中的监督和独立稽核工作，确保药品不浪费、不流失和不虚报，建立规范合理的采购机制。

1.2.2 药品采购管理措施

(1)采购权限的设置。药品采购人员必须在管理人员的授权范围内进行药品采购。

(2)职责的划分。合理划分药品采购的各项职责，预防和及时发现错误或舞弊行为。药品采购流程可划分为请购与审批、询价与确定供应商、合同订立与审核、采购与验收、采购验收与会计记录以及付款审批与付款执行。

(3)凭证与记录的控制。可以证明药品采购的真实性、完整性和计价的正确性。

(4)药品及记录的保管。主要是关于接触药品和重要记录的有关限制性规定，防止因管理不善造成损失和药品失窃丢失现象发生。

(5)验证稽核。验证工作由采购之外的部门独立执行，正确记录验证信息，确保数据的真实性和信息的有用性[6]。

1.2.3 药品采购管理工具

药品采购管理由传统的手工方式发展为电子采购模式。目前国内大部分医院已经实现了药品采购的信息化管理，是依托医院信息系统(hospital information system，HIS)建立起来的信息管理系统[7]。在制定采购计划前，可以依据每月出入库量，自动生成药品采购计划，管理人员可以依据消耗情况设定出每个药品的库存高、低限量，根据药品限量由计算机系统自动生成需采购的药品计划，经审核修订后正式生成药品采购计划。药品库存高、低限量的设定，只需进行定期维护即可，此种制定采购计划的方式具有计划准确、在保证临床需求的同时，既可增加药品周转又避免药品积压浪费的优点。此外，所有业务数据均可以实施即时查询、统计等，极大方便了管理，规范了各个环节。

2 药品采购管理中的问题分析

2.1 影响医院药品采购的主要因素

李霞等[8]报道，调查分析某综合医院连续三年76份药品采购计划信息结果显示，影响药品采购的主要因素用方差贡献率代表，方差贡献率由高到低为临床医生利益、药品医保报销比例、门诊及住院患者数量、药品质量和外部环境因素。关于临床医生的利益是影响药品采购的第一因素，蔡丽珍[9]的研究也印证了这一结果。在药品集中招标采购中，同样存在不正之风和暗箱操作，如药企采取请客送礼、请吃和旅游等各种手段对招标办、中介机构和专家评审团进行“公关”，在招标的资格审核、评审和比较等环节进行暗箱操作。同时，根据有些地方的采购真正达成交易，而需要获得与当地医院进行交易的资格证。因此，为了使医院买、且多买企业的药品，就需要“二次公关”、“二次促销”，即与临床医生的利益合作。刘华等[1]认为，医疗卫生机构采购药品原则是满足临床用药需求，但是临床在选择多剂型、多包装、多规格和价差大的中标药品时，无专业采购指南作为技术指导和支撑，无政府或权威部门出具的数据和检验结果证明同种药品不同价格、不同厂商的质量和疗效的异同，选择某个品种很大程度上依赖于厂商自己的宣传资料以及药事管理委员会专家的经验和集体的讨论。而药事管理委员会成员掌握着各种药品购进、使用的主导权，由此为商业贿赂和权利寻租留下了很大的操作空间。

2.2 药品采购过程中存在的问题分析

2.2.1 管理层及约束机制问题

有学者认为，药品采购过程的主要问题是：医院管理层未将药品采购管理上升到战略高度来考虑，尚未健全和完善采购管理制度[10]。药品采购过程中缺乏有效的信息沟通，采购部门作为一个单独的职能部门，相对独立地开展工作，很少与临床、医技科室、物价、审计和财务部进行有效沟通；医院的制衡性机制弱化，目前部分医院的药品采购权往往掌握在一个部门或数人甚至一个人的手里，由同一员工制定采购计划。刘华等[1]认为，在卫生服务中信息不对称使得医师具有诱导患者的能力和便利条件，有可能出于对自己经济利益的考虑向患者提供不必要、不合理甚至过度的医疗服务，如大处方、高价药等。如果无制度与法规的约束，无对于临床药品使用的监管，巨大的“回扣”诱惑仅靠道德自律很难发挥作用。刘莉莎等[11]的报道也强调了上述问题：严重的利益驱动问题，由于药品收人已成为医院的经济效益重要来源之一，造成一些医务人员企图通过“开单费”来谋求利益，引发了滥开高档药品、小病大治、药价虚高等一系列问题。缺乏完善的药品采购机制，一方面，由于“医药不分家”的客观存在，难以从根本避免医药购销环节的回扣现象，由医师直接决定患者的用药情况；另一方面，各级政府已经成立政府采购中心，并采取集中招标采购医药的方式，虽然取得了一定成效，但是还存在问题与隐患，虽然医药招标采购可控制药品进人医院的价格，但是很多药品经销商通过变更药品规格的方法，假造了“独家品种”或“独家规格”的形式，结果只能一家参与竞标。

2.2.2 库存设置缺乏科学管理

赵学军[12]通过研究基层医院药品采购存量时指出，采购量会直接影响着医院临床药品的供应是否满足需求，而且，从影响基层医院药品采购及库存的因素来看，药品的采购、分类、用量及库存等很大程度上受到了人为因素的干扰，尤其是未科学预测药品库存量、临床使用情况，给基层医院带来不必要的经济负担。

2.2.3 药品缺货问题

采购过程中经常遇见缺货，价格低廉的基础药、抢救用药等医院临床必需药品中相当一部分是由中小企业生产的，大型制药企业不愿生产此类药品，并且越来越多的中小型制药企业将生产重点放在利润高的仿制类药品上，对价格低廉的临床常用普通药品的生产不够重视，造成市场供应量发生波动，在中标价格不断降低、药品的原材料短缺或者价格上涨的情况下出现部分生产企业或经销商不供货、不足量供货或不及时供货的现象[13-14]。

2.2.4 合同及审计问题

在合同中如果药品采购合同不完善，易导致药品采购损失[15]。有些医院不重视药品采购合同的签订，只提供计划采购的品种、数量和价格，而无履行合法的合同手续；有些医院虽然签订了合同，但是双方的履约责任不明确，尤其是无明确的药品质量保证条款及质量安全事故责任追究条款，容易导致违约或造成药品质量问题，赔偿责任亦难以划清界限。

3 药品采购管理中的问题对策

3.1 药品评标

刘华等[1]指出，在药品评标时应通过充分的竞争，达到降低药品价格的目的，同时限定药品规格，避免多剂型、多规格、多包装和多价格的情况出现。集中招标工作中坚持遵循科学评估、集体决策、质量优先和价格合理的评标原则。因此，评标的关键是通过事前和事后资格审查，选择能够提供高质量药品的可靠供应商，并且确保所有中标药品均符合国家药典质量标准。对于处于同一质量层次、同为《药品生产质量管理规范》良好生产规范(good manufacturing practice，GMP)产品的同一种药品评标时，只要药品的质量及服务的可靠性有保证，就应当尽可能地遵循药品价格的决定“5数原则”，即当市场上存在至少5个可互相替代的竞争药品时，药品的价格会降到最低，以此提高竞争程度以便获得更低的招标采购价格。当采购中某种疗效的药品为单一来源或是专利药品时，那么可以通过成本-效果分析来选择药品。

3.2 完善药品采购机制

切断药品与医生的直接经济联系，逐步完善药品采购机制。卫生主管部门要加强对医疗卫生机构的管理，通过对医疗卫生机构的科学、有效管理来推动医疗卫生机构对医师合理用药的管理[1，8]。卫生主管部门应代表患者的利益来监督管理医疗卫生机构：①医院应加强对人均门诊、住院费用的年增长率的控制，如果超过规定的指标就应在年终绩效考核评估中硬性扣分，将评估结果在所属医疗卫生机构中通报并予以惩罚，这样医院才有动力对医疗费用进行主动控制；②应加强对医疗行为的技术性监督，制订专业性标准，强化惩罚机制，大力规范医疗行为，降低医疗信息不对称带来的危害；③加强对医院服务、医德医风的考核，促进公立医院公立性的实现；④强调药品采购信息的公开性，对所有医疗服务机构实际执行的各种价格、尤其是集中招标采购中所使用的中标药品的价格、厂商及规格等信息进行公示。对医师每张处方中药品服务种类与价格信息由计算机网络实时提供，既可为决策者参考，又可向医务人员、患者及所有相关者公示，接受社会的监督，强化对医疗服务过程的控制和信息透明。

3.3 医院的药品采购

医院采购部门应注意优化新药引进程序，完善药品采购工作中的制度管理、环节管理和流程管理。在采购中应把好3个环节：①品种和数量控制，按照门诊和住院患者的需求，确定采购品种和数量，避免造成药品的过量积压和失效、浪费；②采购单位的控制，严格按照有关规定对生产和经营单位进行资格审查与认定，优先选择既通过药品经营质量管理规范(good supply practice，GSP)和GMP认证又具有信誉高、质量好和价格低的企业；③采购价格的控制，严格依据市场价格原则和规律，实行招标竞价，在质量、价格、服务和诚信上选优汰劣，切实提高医院效益的最大化。

曹咏梅等[15]报道，选择药品供应商的条件除了按照制药企业的标准对候选药品供应商进行全面评估外，还需要考虑供应商是否有良好的合作记录；不应仅注重通过竞价使低报价的供应商夺标，而忽略了供应商的质量和信誉，应全面科学地考察和选择供应商，避免采购供应链环节支付过高的物流成本。在确定了药品供应商之后并不是一成不变，而是要对其实行动态管理。结合药品供应商供货业绩进行持续性评价，建立优胜劣汰、有序竞争的药品采购机制。

3.4 药品库存管理

实施库存的优化控制进行库存管理[11，16]。制定科学、可操作的采购计划，参考零库存的采购模式，在编制采购计划时，需充分考虑到药品的有效期、药品的贮存条件、药品的季节性等问题。以医院的基本用药目录为着眼点，每周制定一次采购计划，其用量周期以1个月为宜。针对一些药品的用量较少、有效期较短，需要减少采购的数量、增强采购的频率。新药采购根据临床实际需要，应少量采购，做好后期用药调查工作，加强与临床科室的沟通与联系，以便更好地掌握新药使用情况，为后期采购提供依据。

对于缺货现象的对策，王玉芳[14]建议，应加强对医药配送公司的管理。建立医药公司药品配送达标诚信考核机制，通过制定药品配送考核制度，以年度或半年为基数，对配送公司的配送率进行统计，填写“医药公司配送相关情况表”，汇报部门负责人和分管院长，以考核配送公司的信誉。制定适当补偿机制。对于低价小品种药品，确因市场价格上涨，配送公司亏本销售的，医院可适当给与补偿，如增加药品的配送权，以激励配送公司。对于一些常用低价基本药品，医院可拟定两个厂商，一家厂商无货可采购另一家，以减少缺药带来的不便。

3.5 加强医院审计

医院应运用内部审计监督药品采购的整个过程，防范和控制采购计划、采购询价、供应商的选择、采购决策、合同订审、药品采购和药品验收等全过程中的各种风险，规范药品采购行为，实现医院社会效益和经济效益的双赢[17]。对药品采购实行全过程、全方位的审计。全过程的审计是指对计划、询价、决策、选择、签约、验收和付款等所有环节的监督。审计重点是计划制定、签订合同、质量验收和结帐付款。全方位的审计是指内部审计、财务审计和制度考核三管齐下。将审计监督贯穿于采购活动的全过程，是确保采购规范和控制质量安全风险的重要防线。医院审计主要内容为：①对药品需求和药品采购计划的审计；②对药品采购招标与签约的审计；③对药剂科是否履行职责进行审计；④对药品采购过程的审计；⑤对药品采购合同台账、合同汇总的审计；⑥对药品采购合同执行情况的审计。

4 结语

加强药品采购控制与科学管理，对于医院的现代化建设具有重要的现实意义。建立、健全和完善药品采购控制有利于减少采购管理漏洞、舞弊及违规违法行为，有利于缓解“看病贵、看病难”，有利于促进医院回归公益性质。最重要的是促使医院依法加强采购内部控制，依法进行采购药品，最终提高医院的诊疗服务质量和社会效益。

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The analysis and countermeasures for current situation of pharmaceutical procurement management in hospital/

LIU Yu-jing, SHANG Hong-tao, ZHONG Zi-hong//
China Medical Equipment,2017,14(9):141-145.

Objective: To analyze pharmaceutical procurement model of hospital, and explore better pharmaceutical procurement model so as to suit the development of modern hospital. Methods: Combined with the current situation of pharmaceutical procurement in domestic medical organization in recent years to analyze the current problems that existed in pharmaceutical procurement of hospital management. Results: Aimed at the problems that existed in procurement management model in current hospital, the reasonable suggestions have been proposed, and these suggestions have provided reference and experience for pharmaceutical management and procurement in hospital. Conclusion: Pharmaceutical procurement is the material basis of pharmaceutical supply of pharmaceutical trading enterprise, and it is the start point of pharmaceutical circulation and distribution, and it also is the first important step. Especially, aimed at the institutional reform of separating pharmacy from clinic in Beijing, the normalization of pharmaceutical procurement management will be very important effect in working practice.

Management of medication; Pharmaceutical procurement; Analysis

Department of Medical Engineering, Land Force General Hospital of PLA, Beijing, 100700 China.

1672-8270(2017)09-0141-05

R197.3

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.040

2017-04-22

①陆军总医院医学工程科 北京 100700

②解放军第187中心医院医学工程科 海南 海口 571159

*通讯作者：188221606@qq.com

刘宇静,女,(1963- ),本科学历，副主任技师。陆军总医院医学工程科，从事医疗设备的管理和计量工作。