果酸联合铒激光治疗面部痤疮凹陷性瘢痕的回顾性研究

唐志铭 荆梦晴 李永聪 翟晓翔 李敬果 单 霄

果酸联合铒激光治疗面部痤疮凹陷性瘢痕的回顾性研究

唐志铭 荆梦晴 李永聪 翟晓翔 李敬果 单 霄

痤疮是皮肤科常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，发病机制尚未完全阐明，遗传、雄激素诱导的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺导管角化、痤疮丙酸杆菌繁殖、炎症和免疫反应等因素都可能与之相关[1]。本病主要发生于青春期的青少年，男性略多于女性，好发于面部，部分患者在疾病愈合过程常形成凹陷性瘢痕及色素沉着，严重影响面部美观，给患者身心健康带来严重危害，因此其防治在皮肤科领域是一项重要课题。尽管面部痤疮凹陷性瘢痕的治疗方法较多，但疗效不一，且均存在一定的不良反应。目前点阵激光疗法已成为治疗痤疮后凹陷性瘢痕的有效手段之一 ，但术后容易出现色素沉着，这在一定程度上限制了其广泛应用。为减少激光治疗后色素沉着，加强痤疮瘢痕修复效果，笔者探讨了果酸联合铒激光治疗痤疮凹陷性瘢痕的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾2014年8月至2015年11月来我科门诊就诊的64例面部痤疮愈合后凹陷性瘢痕患者，期望改善面部瘢痕。其中女28例，男36例，年龄18～31岁，平均21.4岁，病程9个月至8年，平均3.6年。

1.2 排除标准 ①有活动性痤疮患者；②半年内服用维A酸类药物、光敏性药物或近期食用光敏性食物者；③孕妇、哺乳期妇女；④有瘢痕体质者；⑤皮肤肿瘤患者；⑥面部皮肤感染者；⑦严重肝肾功能不全；⑧有复发性单纯疱疹病史者；⑨使用免疫抑制剂或合并自身免疫性疾病患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 仪器和参数 铒激光(MCL30 Dermablate，德国Asclepion公司生产)。铒激光微孔点阵模式参数(ProfractionalTM)：波长2940 nm，微孔孔径250 μm，微孔治疗深度25～1500 μm，扫描最大面积20 mm×20 mm；铒激光微剥脱模块参数(MLPTM)：波长2940 nm，能量密度0～50 J/cm2，磨削深度0～50 μm，脉冲频率1～40 Hz，治疗中根据皮损状态决定磨削深度及光斑直径；铒激光单孔微剥脱模块参数：波长2940 nm，孔径2 mm，治疗深度0～100 μm；

1.3.2 治疗方法 术前常规签署知情同意书。①铒激光治疗：采用微剥脱联合微孔点阵模式。术前常规给予复方利多卡因乳膏(北京清华紫光制药厂生产)表面麻醉60 min，清除麻醉药物后用75%酒精消毒治疗区域皮肤，然后进行治疗。首先选择MLPTM，以30 μm的磨削深度对治疗区域进行激光磨削治疗，然后对治疗区域中的明显凹陷性瘢痕以单孔微剥脱模式按20～50 μm的磨削深度进行多次磨削直至凹陷性瘢痕的锐利边缘消失。最后选择ProfractionalTM，根据瘢痕的具体情况选择200～400 μm的点阵深度和10%～20%的治疗区域重叠比例，对治疗区域进行扫描，以皮肤出现点状出血为止。治疗后立刻冷敷可复美类人胶原蛋白辅料(陕西巨子生物技术有限公司)30 min，并配合冰敷。治疗后第1周每晚外敷可复美类人胶原蛋白敷料30 min，第2周隔日外敷，连用2周。术后常规给予重组人表皮生长因子凝胶、夫西地酸乳膏交替涂抹于治疗区域，每天2 次，嘱患者保持创面清洁干燥，直至痂皮自然脱落。②果酸治疗：采用美国芯丝翠(NeoStrata)果酸产品(20%、35%、50%和70%的羟基乙酸)，清洁面部皮肤，以20%为起始浓度，涂于患者面部，避开眼周及口周，停留2～5 min，当患者出现红斑、白霜或不适时，以中和液中和，外敷薇诺娜舒敏保湿丝滑面膜(昆明滇虹药业有限公司产品)，配合冷喷15 min。每次治疗视患者耐受程度递增果酸浓度或停留时间。

铒激光治疗每5周1次，共治疗3次，3次治疗期间果酸治疗2次。每次铒激光治疗后3周进行果酸治疗，果酸治疗2周后进行铒激光治疗[2]。治疗前后均拍照。治疗期间清淡饮食，注意防晒，做好面部保湿补水，避免面部按摩、外用化妆品、药浴、熏蒸等。

2 疗效观察

2.1 临床疗效判定 通过对比治疗前后照片，根据瘢痕光滑及凹陷程度盲评量表[3]，结合患者自我评价进行疗效判定[4]。基本治愈：瘢痕修复≥90%，术后凹陷性瘢痕与正常皮肤齐平，患者很满意；显效：60%<瘢痕修复<90%，术后凹陷性瘢痕平整，较深的凹陷仍低于正常皮肤，患者满意；有效：30%<瘢痕修复<60%，术后凹陷性瘢痕基本平整，仍低于正常皮肤，患者较满意；无效：瘢痕修复<30%，术后凹陷性瘢痕无明显改变，患者不满意。总有效率=(基本治愈例数+显效例数)/总例数×100%。

2.2 ECCA痤疮瘢痕权重评分表评分[5]由两名有经验的皮肤科医生对患者治疗前后瘢痕的性状和密集程度进行权重评分。①a值为瘢痕性质分类评分：V形瘢痕：直径<2 mm，权重分为15；U形瘢痕：直径为24 mm，边缘锐利，权重分为20；M形瘢痕：直径>4 mm，边缘多不规则，权重分为25；②b值为瘢痕密集程度定量评分：无瘢痕计0，少量瘢痕计1(瘢痕数目≤5处)，有限量瘢痕计2(5处<瘢痕数目≤20处)，大量瘢痕计3(20处<瘢痕数目)。最终瘢痕评分为a值×b值。

2.3 皮肤特征定量评估 采用VISIA皮肤图像分析仪(美国Canfield科技公司生产)检测患者面部皮肤色素斑、皱纹、纹理、毛孔和紫质等。测试条件为室温24℃、湿度40%～50%，患者在测前30 min进入测试环境中安静待测。首先清洁面部，15 min后用VISIA皮肤图像分析仪拍摄测试者面部图像，分析区域尽量避免反光区域和头发干扰。所有皮肤检测均由同一工作人员操作。VISIA皮肤图像分析仪对每例患者检测自动生成的绝对分值(Absolute Scores)项作为观察、分析皮肤肤质改变的依据。绝对分值代表了出现在选定区域的皮肤特征检测值的面积和强度。

2.3 统计学方法 数据应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 临床疗效及ECCA瘢痕权重评分结果 64例患者经3次治疗后基本治愈19例，显效38例，有效6例，无效1例，总有效率89.0%。治疗后患者面部痤疮凹陷性瘢痕的面积、凹陷程度较治疗前明显改善，且皮肤变得光滑白皙而紧致(图1、2)。

图1 a治疗前 b治疗3次后图2 a治疗前 b治疗3次后

患者治疗前ECCA权重评分平均为(42.26±3.71)分，治疗后ECCA权重评分平均为(23.18±3.04)分，治疗前后评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 VISIA检测结果 VISIA数据显示治疗后患者面部色斑、皱纹、纹理、毛孔和紫质较治疗前明显改善，尤以治疗后3次改善显著，差异具有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 治疗前后VISIA数值比较

3.3 不良反应 64例患者均未见严重不良反应，部分患者在治疗后l～2 d出现刺痛、烧灼感，其中11例出现轻度弥漫性水肿性红斑，9例出现少量点状渗血，经外敷类人胶原蛋白敷料、冷敷等对症处理后缓解并逐渐消退，所有患者均未出现明显色素沉着。

4 讨论

痤疮好发于面部，常因反复发作，加之治疗不当、自行挤压或炎症过重等，损伤到皮肤真皮及皮下组织，在随后的愈合过程中因胶原纤维及弹力纤维的缺失而形成凹陷性瘢痕[6]，同时常伴有色素沉着，这不仅严重影响患者的面部美观，而且也会对患者心理和社交造成不良的影响[7]。因此，凹陷性痤疮瘢痕的治疗日益受到患者及皮肤科医生的重视。

目前痤疮凹陷性瘢痕治疗方法主要有皮肤磨削术、注射皮肤填充剂、化学剥脱、激光疗法等，每一种治疗方法都有自己的优缺点。皮肤磨削术创伤较大，术后部分患者有不同程度的色素沉着，因此患者接受度较差。注射脂肪颗粒[8]、成纤维细胞[9]等皮肤填充剂远期疗效仍需进一步研究。化学剥脱法是应用三氯乙酸、果酸及水杨酸等化学药物破坏表皮细胞，刺激真皮胶原纤维增加，从而达到治疗痤疮瘢痕的目的[10]，但临床疗效不甚满意，其中三氯乙酸 具有很强 的酸性和腐蚀性 ，当浓度>35%时可出现瘢痕等不良反应[11]。点阵激光疗法是近几年来出现的一种新的治疗痤疮瘢痕的方法，目前应用较多的是超脉冲CO2点阵激光和铒激光[12，3]，疗效确切。但在IV型皮肤类型居多的亚洲人群中，点阵激光治疗后容易出现色素沉着和持久性红斑[13]，这在一定程度上限制了其广泛应用。目前有临床研究表明果酸能预防超脉冲CO2点阵激光治疗后的色素沉着[14]。现已有果酸联合超脉冲CO2点阵激光治疗痤疮凹陷性瘢痕的临床报道，结果显示不仅能减少色素沉着发生率，同时还提高临床疗效[2]。但果酸联合铒激光治疗痤疮凹陷性瘢痕方面的研究鲜有报道。

果酸分子能干扰细胞表面的结合力而降低表皮角质形成细胞的粘连性，从而祛除角质堆积，加速表皮细胞的脱落与更新，促进色素的代谢分解，同时能刺激真皮胶原蛋白及弹力纤维合成[15]，目前广泛用于痤疮、黄褐斑的治疗。铒激光治疗痤疮凹陷性瘢痕的机理是通过局灶性光热作用原理，促使表皮更新，刺激皮肤成纤维细胞增殖并促进其胶原蛋白的合成，从而达到皮肤重塑或重建的目的[16]。与超脉冲CO2点阵激光相比，波长为2940 nm的铒激光，其能量大部分被表皮的水分所吸收，约是CO2点阵激光的10倍，此外铒激光脉宽极短，激光能量传递更加准确而不对周围组织造成热损伤，在去除皮肤表层损害的同时能完整保留毛囊、皮脂腺、汗腺、上皮突等组织结构而不会形成新的瘢痕[17]。饵激光光斑1～8 mm可调，若采用微剥脱结合点阵模式可更加精确汽化并能更浅表地剥脱皮肤，仅作用于皮肤表层，且其皮肤热弛豫时间为1～5 ms ，滞留热损害的程度很轻，未汽化组织产生的热凝固层很薄，出血点只有针尖大，因此术后炎症反应轻、恢复快[18]。因此理论上果酸联合铒激光治疗痤疮凹陷性瘢痕具更好的协同作用。

笔者通过回顾研究我科64例面部痤疮凹陷性瘢痕患者，结果显示64例患者经二者联合治疗后，总有效率89.0%。治疗后患者ECCA权重评分明显下降，且面部皮肤变得白皙光滑、紧致而有弹性。VISIA数据显示治疗后患者面部色斑、皱纹、纹理、毛孔和紫质等得到明显改善。

综上所述，果酸联合铒激光治疗面部痤疮凹陷性瘢痕，化学和物理方法并用，可有效促进皮肤重塑，并消除痤疮炎症和激光术后色素沉着，从而提升肤色，改善肤质。但本次临床缺乏单独应用果酸和铒激光治疗的对照研究，有待进一步完善。

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(收稿：2016-03-19 修回：2016-12-07)

徐州市中医院皮肤科，江苏徐州，221003