短时程眶上神经电刺激治疗三叉神经I支带状疱疹性神经痛的疗效观察*

刘 妍 赵梦楠 韩 杰 奚 奇 于 雪 宋 涛

（中国医科大学附属第一医院疼痛科，沈阳110001）

短时程眶上神经电刺激治疗三叉神经I支带状疱疹性神经痛的疗效观察*

刘 妍 赵梦楠 韩 杰 奚 奇 于 雪 宋 涛△

（中国医科大学附属第一医院疼痛科，沈阳110001）

目的：观察短时程眶上神经电刺激与眶上神经阻滞对亚急性三叉神经I支分布区带状疱疹性神经痛病人的治疗效果。方法：选取50例亚急性三叉神经I支分布区带状疱疹性神经痛病人，分成A组和B组，A组行间断眶上神经阻滞，B组给予短时程眶上神经电刺激，评价两组治疗前与治疗后各时间点的视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS)和匹兹堡睡眠质量指数 (pittsburgh sleep quality index, PSQI)。结果：治疗前两组病人VAS评分和PSQI无明显差异(P＞0.05)，A组和B组在治疗后1天、1周、2周、4周、8周、12周疼痛较治疗前均有显著改善(P＜ 0.05)，治疗后1天B组病人VAS评分较A组明显降低(P＜ 0.05)，且1周、2周、4周、8周、12周时差异仍然显著；两组病人治疗后12周PSQI评分均与治疗前存在统计学差异(P＜ 0.05)，且B组病人睡眠情况显著优于A组(P＜0.05)。结论：短时程眶上神经电刺激和眶上神经阻滞均可缓解亚急性三叉神经I支分布区带状疱疹性神经痛，且眶上神经电刺激临床效果优于眶上神经阻滞。

短时程眶上神经电刺激；眶上神经阻滞；带状疱疹性神经痛

带状疱疹 (herpes zoster, HZ) 是潜伏在神经节内的水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus)引起的带有强烈痛感的皮疹，有些病人皮损愈合后会遗留持续的疼痛，病程在1～3个月为亚急性带状疱疹性神经痛，病程超过3个月为带状疱疹后神经痛(post-herpetic neuralgia, PHN)[1]。PHN为神经病理性疼痛，病人表现为烧灼样、针刺样痛或者电击样痛，还可出现感觉过敏、痛觉超敏、自发痛等[2]。

水痘带状疱疹病毒感染半月神经节会产生三叉神经分布区域的皮疹，并伴有剧烈疼痛，由于特殊的解剖结构和病理特点，累及三叉神经的PHN成为临床上十分难治的顽疾，其中累及三叉神经I支最为常见[3,4]。药物治疗PHN并未取得满意效果[5]，目前尚无大样本研究结果证实传统手术如半月神经节脉冲射频术治疗三叉神经I支分布区带状疱疹性神经痛的有效性，临床上亟需有效的治疗方案。国外有文献报道永久植入周围神经刺激可治疗枕神经痛、创伤后三叉神经痛、疱疹后三叉神经痛及顽固性头痛[6]，效果理想。大量文献支持对急性或亚急性带状疱疹性神经痛的病人及时进行临床干预可防治PHN的产生[7]。本研究观察短时程眶上神经刺激和眶上神经阻滞治疗亚急性带状疱疹性眶上神经痛的临床效果，为临床上神经病理性疼痛的治疗提供有力证据。

方 法

1.一般资料

选取我院2015年1月至2016年5月诊断为三叉神经I支分布区带状疱疹的病人50例。

纳入标准：①年龄为60岁以上，病程为3个月以内；②所有病人在急性期于皮肤科行抗病毒治疗；③疾病仅累及三叉神经第一支，且于门诊行眶上神经阻滞（1%利多卡因2 ml）后疼痛缓解50%以上；④口服镇痛药疼痛控制不佳病人。

排除下列情况：颅内占位、感染、凝血异常、患有精神疾病无法配合治疗等病人。

图1 眶上神经刺激电极固定方式Fig.1 Placement of supra orbital nerve stimulating electrode

所有病人签署知情同意书。

2.治疗方法

50例病人分为A组和B组，A组25例病人行眶上神经阻滞，每日1次疗程7天。眶上神经阻滞操作时扪及患侧眶上切迹或眶上孔，定位为眶上中内1/3处，食指于穿刺点下方保护眼球，向外上方向进针，达骨质回抽无血后给予药物2 ml (0.5%罗哌卡因+鼠神经生长因子1 ml)，隔日一次加用地塞米松5 mg，治疗过程共给予地塞米松3次，每次阻滞后确定眶上及滑车上神经分布区麻木，疼痛缓解50%以上。

B组25例病人临时置入8触点神经刺激电极，皮肤穿刺点定位眉弓外侧，充分局麻后以18 G套管针穿刺，影像学引导确保穿刺部位沿眉弓眶上区域走行，尽量贴近骨质，超过中线后，置入8触点神经刺激电极，退出套管针后妥善固定电极（见图1），加压包扎确保电极与骨面接触充分，且影像学引导确定电极位置（见图2），前端到达中线。周围神经刺激电极留置7天，7天中调节刺激参数，频率40 Hz，脉宽500 μs，根据病人疼痛情况和耐受程度调节电流强度在2～10 mA之间，确保疼痛区域电流完全覆盖，7天后于病房拔除刺激电极。

3.观察指标

比较两组病人治疗前、治疗后当天、1周、2周、4周、8周、12周时疼痛情况(visual analogue scale,VAS)；治疗前和治疗后睡眠情况(pittsburgh sleep the quality index, PSQI)。

4.统计学分析

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料数据用均数±标准差(±SD)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量数据方差分析，P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

图2 影像学引导下电极位置Fig.2 Placement of peripheral nerve stimulating electrode in X-Ray

结 果

1.病人一般情况

本研究选取符合纳入标准的病人50例，其中A组1例病人中途停止治疗，B组1例病人治疗后失访，实际样本量为A组24例，B组24例，病人一般资料见表1。两组病人病程、年龄、性别无统计学差异 (P＞0.05)。

2.疼痛情况

治疗前两组VAS评分未见明显差异(P＞0.05)，治疗后当天、1周、2周、4周、8周、12周两组病人较治疗前疼痛均有明显缓解(P＜ 0.05)；治疗后当天、1周、2周、4周、8周、12周两组病人VAS评分均存在统计学差异(P＞0.05，见图3)。

3.睡眠情况

对比治疗前和治疗12周后两组病人的PSQI，结果见图4，治疗前两组PSQI未见明显差异(P＞0.05)，治疗12周后，A组和B组病人睡眠情况较术前均有显著性改善(P＜ 0.05)，且两组间PSQI存在显著差异 (P＜ 0.05)。

4.不良反应

A组病人注射2 ml药物后出现上睑肿胀，不影响视力及眼球运动，无需处理可自行消退，无其它不良反应发生；B组病人无一出现明显不良反应和并发症。

讨 论

水痘带状疱疹病毒感染脊髓背根神经节后可在躯体上产生沿神经支配区域的疼痛，其中胸段最易受累。在头面部病毒累及半月神经节引起三叉神经痛，其中最常受累的为三叉神经第一支[3,4]。带状疱疹性神经痛是神经病理性疼痛，发生机制复杂，周围神经系统和中枢神经系统在疼痛的发生和发展中均有参与[8,9]，临床上的治疗办法众多，但目前尚无一种治疗手段可达到完全治愈。大量文献指出尽早应用抗病毒治疗及其他干预手段可预防急性带状疱疹进展为PHN[7]，在带状疱疹亚急性期防止中枢敏化是防止PHN产生的关键。有文献报道背根神经节双极脉冲射频治疗躯体（颈、胸、腰、骶段）的带状疱疹性神经痛可取得满意效果[10]。但是Pappagallo[11]等提出躯体和头面区的神经病理性疼痛在发生机制上可能存在不同。

带状疱疹性三叉神经痛与原发性三叉神经痛的病理生理、临床表现上存在较大差异。原发性三叉神经痛可经卵圆孔行半月神经节温控射频热凝术[12]，治疗效果良好，其风险与不良反应少于外科手术，是临床上治疗原发性三叉神经痛常用手段。与原发性三叉神经痛相比，带状疱疹性三叉神经痛行射频热凝治疗无效，甚至会加重疼痛。

表1 病人一般资料Table 1 The general data of patients

图3 两组治疗前后各时间点VAS评分变化情况（n= 24，±SD）△*P＜ 0.05，与治疗前相比；P＜ 0.05，与A组相比Fig.3 VAS scores of the two groups before and after treatment（n= 24，±SD）

图4 两组病人治疗前后PSQI的比较 （n= 24， ±SD）*P＜ 0.05，与治疗前相比；△P＜ 0.05，与A组相比Fig.4 Comparison of the PSQI in the two groups （n= 24，±SD）

有文献报道脊髓电刺激(Spinal cord stimulation,SCS)治疗躯体带状疱疹性神经痛取得了较为理想的治疗效果[13]，其机制为疼痛的闸门控制理论。初级传入A类和C类纤维、 脊髓后角投射神经元（T细胞）和胶状质区抑制性中间神经元(sub-stantia gelatinosa, SG)组成节段性调制的神经网络，其中SG起关键的闸门作用。细纤维（C类和 Aδ纤维）传入冲动抑制SG，闸门打开，疼痛信号传入，产生痛觉；粗纤维（Aβ纤维）传入冲动兴奋SG，闸门关闭，阻止疼痛信号传导。粗纤维受周围神经元调控的阈值较低，易被激活，并抑制细纤维的疼痛信号传入。SCS 也可能通过促进化学物质（如γ-氨基丁酸、乙酰胆碱、5-羟色胺）的释放，持久地抑制疼痛信号传入[14]。但是目前国外对周围神经电刺激的机制研究较少，尚无周围神经电刺激治疗带状疱疹性三叉神经痛的临床报道。

本研究在亚急性期给予病人神经阻滞或周围神经电刺激，结果显示与治疗前相比，两种治疗办法均可显著缓解疼痛。A组病人行神经阻滞后VAS评分逐渐下降，观察12周后病人疼痛可控制。B组病人治疗后第1天，原有疼痛区域覆盖电流后疼痛明显缓解，VAS评分下降明显，电流持续7天后停止周围神经电刺激，部分病人VAS评分有所上升，但与术前相比有显著性差异。治疗后，B组病人疼痛缓解情况和睡眠改善情况显著优于A组。

两种治疗办法相比，A组间断注射局麻药、营养神经药和激素，由于眼周的组织疏松，可出现上睑肿胀，但无需特殊处理；本试验中所有操作均由同一有临床经验的医生完成，并未无眼球损伤出现。B组病人行周围神经电刺激后疼痛缓解显著，病人舒适度高，无明显不良反应。所以两种治疗办法均可以安全的应用于临床。但与B组相比，A组治疗过程复杂，需多次操作，且镇痛效果较B组出现更为缓慢。

本试验对短时程周围神经电刺激进行研究，术中确保电极尖端超过中线，要求8个触点横跨眶上神经及滑车上神经，调整参数使电流覆盖全部疼痛区域，刺激周期为7天，治疗停止后，病人疼痛缓解良好，睡眠情况改善明显，达到病人术前预期，无需植入永久发生器。

短时程眶上神经电刺激与眶上神经阻滞可有效缓解亚急性三叉神经I支分布区带状疱疹性神经痛，改善病人睡眠，与神经阻滞相比，短时程眶上神经电刺激治疗效果更显著，不良反应小，可安全有效地应用于临床。

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SHORT-TERM SUPRAORBITAL NERVE STIMULATION FOR TREATMENT OF SUBACUTE HERPETIC NEURALGIA IN THE FIRST BRANCH OF TRIGEMINAL NERVE*

LIU Yan, ZHAO Meng-Nan, HAN Jie, XI Qi, YU Xue, SONG Tao△
(Department of Pain Medicine, The First Af fi liated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China)

Objective:To observe and compare the ef fi cacy of short-term supraorbital nerve stimulation and supraorbital nerve block in patients with subacute herpetic neuralgia in the fi rst branch of trigeminal nerve.Methods:Fifty patients suffered subacute herpetic neuralgia in the first branch of trigeminal nerve were divided into two groups.Group A was given intermittent supraorbital nerve block, and Group B

shortterm supraorbital nerve stimulation.Visual analogue scale (VAS) and the Pittsburgh sleep the quality index(PSQI) were adapted to evaluate the effects at different time points of pre- and post-operation.Results:VAS and PSQI of two groups showed no signi fi cant difference before treatment (P＞0.05).VAS scores in both groups at 1 day and 1, 2, 4, 8, and 12 weeks after treatment were signi fi cantly reduced compared with those before treatment (P＜0.05).VAS of group B was signi fi cantly lower than group A at the fi rst day after treatment (P＜ 0.05), and the difference was still signi ficant after 1, 2, 4, 8 and 12 weeks; the PSQI scores of two groups at the 12 weeks after treatment were both statistically different from those before treatment (P＜ 0.05), and the sleep quality in group B was better than that in group A (P＜ 0.05).Conclusion:Either short-term supraorbital nerve stimulation or supraorbital nerve block can relieve subacute herpetic neuralgia in the fi rst branch of trigeminal nerve, and the clinical effect of supraorbital nerve stimulation is superior to that of supraorbital nerve block.

Short-term supraorbital nerve stimulation; Supraorbital nerve block; Herpetic neuralgia

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.08.006

国家自然科学基金（81271371）△

songt2001@163.com