腰交感神经置管联合普瑞巴林治疗糖尿病周围神经痛的临床观察

赵国利 刘智慧 郭凯凯 孙永海

（解放军总医院麻醉手术中心疼痛治疗科，北京 100853）

腰交感神经置管联合普瑞巴林治疗糖尿病周围神经痛的临床观察

赵国利 刘智慧 郭凯凯 孙永海△

（解放军总医院麻醉手术中心疼痛治疗科，北京 100853）

随着生活方式的改变，糖尿病已是严重影响人们生活健康的疾病，糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy, DPN)是糖尿病的常见并发症，临床表现包括多种类型，其中以DSPN（远端对称性多发性周围神经病）和自主神经病最为常见。这种疾病机制复杂，诱因也比较多，病人发病时临床上主要表现为疼痛、感觉异常、失眠、情绪改变等，给病人带来很大痛苦，早期识别和治疗DPN，对于改善病人预后具有重要意义。

目前，医学界对于这种疾病缺乏理想的根治方法，常用的药物治疗包括三环类抗抑郁药、去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂、抗惊厥药以及α-硫辛酸等；介入治疗方法包括交感神经阻滞和脊髓电刺激的治疗等。交感神经对糖尿病的周围神经痛常在多次的阻滞后才会有效，而交感神经损毁无论是化学损毁抑或射频热凝损毁有可能带来诸如神经损伤、较长时间的肢体充血样不适等副作用。交感神经置管连续阻滞既可取得较长时间的交感神经阻滞，又可避免神经损毁可能造成的副作用。为了探讨腰交感神经阻滞联合普瑞巴林治疗糖尿病周围神经痛以下肢疼痛为主要临床表现的治疗效果，本研究选取自2013 年4月至2016 年4 月来我院诊治的以下肢疼痛为主要临床表现的40 例糖尿病周围神经痛病人进行治疗，现报道如下：

方 法

1.一般资料

选取2013 年4月至2016 年4 月住我院疼痛科的病人40 例，其中男19例，女21 例，年龄60～75岁，平均年龄 68 ± 7岁。将所有病人采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组20例。两组病人在年龄、性别、病程、血糖等方面具有可比性，差异无统计学意义。

诊断标准：符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准；以下肢感觉异常为主要表现，呈灼痛、热痛、刀割样、针刺样疼痛，常于夜间加重和/或睡眠障碍；四肢神经传导速度障碍（日本光电Neuropack-MEB5504肌电图/诱发电位仪测定）。

排除标准：其他疾病导致周围神经病变的，穿刺部位局部皮肤有破溃、红肿及任何可能出现炎症感染的。

2.治疗方法

对照组：第1天开始口服普瑞巴林，剂量为每次75 mg，每日2次，1周内根据疗效及耐受性增加至每次150 mg，每日2次。

试验组：病人在服用普瑞巴林的基础上均行CT引导下连续腰交感神经阻滞。方法如下：参照腰交感神经阻滞操作规范进行，监测记录ECG（心电图）、NIBP（无创血压）、SpO2（血氧饱和度），嘱病人俯卧于CT台上，腹部垫一薄枕使腰部呈水平位，体表放金属标记栅，经CT扫描腰椎2椎体(L2)椎体中下1/3前外侧缘为靶点，确定穿刺路径，穿刺成功后置入套组内导管，通过导管注入造影剂1 ml，确认无血管逃逸及周边脏器内弥散，拔出穿刺针，皮下隧道埋植导管并固定，按无菌要求包扎好导管。此后通过导管注入1%罗哌卡因3 ml +0.9%氯化钠注射液7 ml的混合液共10 ml，每日2次，连续两周，同时抗感染治疗。

3.观察指标

（1）疼痛程度评估：所有病人在治疗后第1和第2周采用数字评分法 (numerical rating scale，NRS)，让病人本人进行疼痛自我评定，记录疼痛缓解程度 (0～10级；0为无疼痛，10为难以忍受的疼痛)；并对比治疗前后的评分数值评估其镇痛疗效。疼痛缓解程度按3级判断分为： 显效（治疗后NRS评分≤3分）、有效（NRS评分在 4～6分之间）和无效（NRS评分＞6分）。总有效率：总有效率（%）=（显效＋有效）病人例数/病人总例数×100%。

（2）病人睡眠情况：评价病人的 QS评分（睡眠质量评分）（0分为睡眠无影响，5分为完全不能入睡）。

（3）腰交感阻滞后的下肢皮温测定，以同侧肢体皮温升高1.5～ 2℃为阻滞有效。

（4）观察治疗过程中与交感阻滞有关的不良反应：神经损伤、血压明显波动、体位性低血压、腹泻；与药物相关的不良反应：头晕、嗜睡、恶心、周围水肿，并统计2周内出现不良反应的总例数。

4.统计学方法

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计学检验。计量资料以均数±标准差(±SD)表示NRS及QS集中趋势及离散趋势，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，有效率间的比较用X2检验。检验水准为0.05，以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.该次研究中，治疗组交感神经阻滞后同侧皮温均可升高1.5～ 2℃，阻滞有效。

2.两组治疗前NRS、性别、年龄、病程差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组治疗1 周后NRS为（2.52±0.79）、治疗2周后NRS为(2.52±0.68），低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 治疗前后NRS评分对比 (n=20，±SD)

表1 治疗前后NRS评分对比 (n=20，±SD)

注：*P＜ 0.05，与治疗之前相比

组别 治疗前 治疗7天后 治疗14天后对照组 7.93±1.05 4.37±0.82* 4.37±0.82*试验组 8.03±1.16 2.52±0.79* 2.52±0.68*

3.睡眠质量评分(QS)实验组治疗1 周后QS为（1.62±0.39）、治疗2周后QS为（1.36±0.24）。治疗前后对比有统计学意义（P＜0.05），组间比较无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

4.治疗组总有效率为95%，对照组为70%，明显高于对照组（见表3）。

5.治疗后不良反应：所有病人术后无腰痛、腰动静脉损伤、肾脏损伤、血压明显波动以及体位性低血压；无明显恶心、呕吐症状出现。

表2 治疗前后QS评分比较(n=20，±SD)

表2 治疗前后QS评分比较(n=20，±SD)

注：*P＜ 0.05，与治疗前相比

组别 治疗前 治疗7天后 治疗14天后对照组 3.08±0.34 1.49±0.31* 1.45±00.21*试验组 3.13±0.45 1.62±0.39* 1.36±0.24*

表3 治疗后疗效比较 (n=20，%)

讨 论

糖尿病病人诊断10年内常有明显的临床DPN发生，其患病率与病程相关。神经功能检查发现60%～90%的病人有不同程度的DPN，在吸烟、年龄 ＞40岁以及血糖控制差的病人中患病率更高。糖尿病周围神经病(DPN)是一种典型的病理神经疼痛(NeP)，其发病原因和发病机制尚未完全阐明，目前认为主要是血糖等代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子缺乏等，神经重塑和中枢敏化是神经病理性疼痛(NeP)发生的重要机制[1]。另外，自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能与DPN的发生有关。

目前研究表明: 持续慢性痛与交感神经的支配和活动密切相关[2]，不同类型NeP伴发的睡眠障碍比例不同，最高可达90%以上[3]；NeP引起的疼痛程度越重睡眠障碍越明显[4]，睡眠剥夺损伤中枢下行抑制通路，NeP与睡眠障碍互为影响，形成恶性循环[5]。

交感神经在疼痛的病理过程中起到重要的信号传递作用，阻断相应的交感神经可导致对应区域的神经性痛觉和缺血性疼痛消失[6]。本研究采用腰交感神经连续置管阻滞，每天两次推注长效局麻药盐酸罗哌卡因稀释液10 ml，可较大程序弥散到对侧交感神经周围，又可较长时间抑制腰交感神经，抑制交感功能的上调[7]，达到持续性血管扩张， 改善局部血液循环和营养供应、消除异感、减轻疼痛的作用。采用置管后多次推注药物，减少了频繁单次阻滞穿刺造成的不适及可能造成的组织损伤，又可避免交感神经损毁带来的诸如神经损伤以及可能导致的交感调节功能障碍。由于交感神经节阻滞可明显扩张外周血管、改善外周神经功能及形态，同时具有减少神经病理性疼痛及神经背根神经节异位放电的潜在作用，采用腰交感神经阻滞治疗糖尿病神经痛病人，可以明显缓解疼痛[8]。

普瑞巴林属于新型抗癫痫药，该药物是γ−氨基丁酸(gamma-aminobutyric ccid, GABA)类似物，具有与其相近的神经递质作用，可减少兴奋性神经传递介质的释放，在上行、下行通路都发挥作用。下行传导通路中的神经递质去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺对疼痛、情绪、睡眠具有多方面作用，从而起到了镇痛、抗焦虑和抗惊厥的作用[6]，这也反过来部分解释疼痛、抑郁、焦虑、睡眠障碍共患病率高的原因。

本研究采用普瑞巴林联合连续腰交感神经阻滞治疗糖尿病周围神经痛，可快速镇痛，同时改善病人的睡眠及生活质量，由于观察时间较短，长期疗效还待进一步观察，虽存在一定的复发可能，但此方法具有创伤小，耐受性好、可重复操作的优点，治疗过程中未见明显不良反应和并发症，值得临床推广应用。

[1]Costigan M, Scholz J, Woolf CJ.Neuropathic pain: a maladaptive response of the nervous system to damage.Annu Rev Neurosci, 2009, 32: 1 ～ 32.

[2]Rodrigues de Araujo G.Effect of captopril and the bradykinin-PKC pathway on ROS production in type 1 diabetic rats.Can J Physiol Pharmacol, 2011, 89(12):923 ～ 33.

[3]Roth T.A review of the effects of pregabalin on sleep disturbance across multiple clinical conditions.Sleep Med Rev, 2014, 18(3): 261 ～ 71.

[4]Rejas J.Psychometric properties of the MOS (Medical Outcomes Study) Sleep Scale in patients with neuropathic pain.Eur J Pain, 2007, 11(3): 329 ～ 40.

[5]Choy EH.The role of sleep in pain and fi bromyalgia.Nat Rev Rheumatol, 2015, 11(9): 513 ～ 20.

[6]Cheng J, Daftari A, Zhou L.Sympathetic blocks provided sustained pain relief in a patient with refractory painful diabetic neuropathy.Case Rep Anesthesiol,2012：285328.

[7]李丽, 冯洁, 耿立成.糖尿病痛性神经病变发生机制研究进展.中国疼痛医学杂志, 2011, 17(1):46 ～ 47.

[8]Dooley DJ. Ca2+channel alpha2delta ligands: novel modulators of neurotransmission.Trends Pharmacol Sci, 2007, 28(2): 75 ～ 82.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.08.020

△通讯作者sunyonghai68@aliyun.com