不同抗凝方法用于危重症患者连续性肾脏替代治疗对比分析

冉群英

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.20.113

[摘要] 目的 探讨低分子肝素与局部枸橼酸抗凝方案用于危重症患者连续性肾脏替代治疗效果差异。方法 研究对象随机选取该院2015年1月—2016年12月收治行连续性肾脏替代治疗治疗危重症患者共100例，以随机数字表法分为对照组（50例）和观察组（50例），分别行低分子肝素与局部枸橼酸抗凝；比较两组患者抗凝有效性、治疗前后凝血功能指标及出血事件发生率等。 结果 对照组抗凝有效0级、I级、II级及III级比例分别为32.00%，44.00%，16.00%，4.00%；观察组抗凝有效0级、I级、II级及III级比例分别为54.00%，40.00%，6.00%，0.00%；观察组患者抗凝有效性明显优于对照组（P<0.05）；观察组患者治疗后APTT水平均明显高于对照组、治疗前（P<0.05）；但两组患者治疗后PLT水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；同时两组患者出血事件发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 相较于低分子肝素，局部枸橼酸抗凝方案用于危重症患者连续性肾脏替代治疗可显著改善抗凝效果，延长APTT时间，且未导致出血事件发生风险上升。

[关键词] 连续性肾脏替代治疗；低分子肝素；枸橼酸；危重症

[中图分类号] R459 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）07（b）-0113-03

Comparative Analysis of Different Anticoagulant Methods in the Replacement Therapy of Continuous Kidney of Critically Ill Patients

RAN Qun-ying

ICU， Xiushan Peoples Hospital， Chongqing， 409900 China

[Abstract] Objective To discuss the difference in the effect of low molecular heparin and local citric acid anticoagulant plan in the replacement therapy of continuous kidney of critically ill patients. Methods 100 cases of critically ill patients with continuous kidney therapy admitted and treated in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected and randomly divided into two groups with 50 cases in each， respectively treated with low molecular heparin and local citric acid anticoagulant plan， and the effectiveness， anticoagulant function indexes before and after treatment and incidence rate of bleeding events were compared between the two groups. Results The ratios of effective 0 level， I level， II level and III level in the observation group were better than those in the control group（32.00%，44.00%，16.00%，4.00% vs 54.00%，40.00%，6.00%，0.00%）（P<0.05）， after treatment， the APTT level in the observation group was obviously higher than that in the control group and that before treatment（P<0.05）， but the difference in the PLT level between the two groups was not obvious（P>0.05）， at the same time， the difference in the incidence rate of bleeding events between the two groups was not obvious（P>0.05）. Conclusion The local citric acid anticoagulant plan in the critically ill patients with continuous kidney can obviously improve the anticoagulant effect， prolong the APTT time and does not cause the increase of occurrence risks.

[Key words] Replacement therapy of continuous kidney of critically ill patients； Low molecular heparin； Citric acid； Critically ill

CRRT是危重癥患者临床治疗首选方案之一，大量研究显示，其治疗过程中如未行充分有效抗凝处理，常可导致超滤率持续下降和血滤器使用寿命下降，在严重影响治疗效果的同时加重患者负担[1]。目前CRRT治疗中常用抗凝剂以低分子肝素和枸橼酸钠为主[2]，但何者可使患者获得更佳临床收益尚无明确定论。该次研究以该院2015年1月—2016年12月收治行连续性肾脏替代治疗治疗危重症患者共100例作为研究对象，分别给予低分子肝素与局部枸橼酸抗凝，探讨不同抗凝方法用于危重症患者连续性肾脏替代治疗效果差异，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院2015年1月—2016年12月收治行连续性肾脏替代治疗治疗危重症患者共100例，APTT<45 s，INR<1.8，同时排除合并严重营养不良、感染、肝脏功能障碍及恶性肿瘤者。入选患者以随机数字表法分为对照组和观察组，每组50例；对照组患者中男性29例，女性21例，年龄35～62岁，平均年龄为（52.63±6.40）岁，根据危重症类型划分，SIRS共15例，ARDS共29例，MODS共6例；观察组患者中男性32例，女性18例，年龄33～64岁，平均年龄为（52.71±6.43）岁，根据危重症类型划分，SIRS共17例，ARDS共28例，MODS共5例。两组患者性别、年龄及危重症类型比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

入选患者均CRRT治疗均选择CVVH模式，聚飒膜滤过器，血流速度为160～180 mL/min；对照组患者行低分子肝素[国药准字H20066825]抗凝，即治疗前30 min给予首剂量1 500～3 000 U静注，每隔5 h追加20～30 U/kg，单日剂量≤18 000 U；观察组患者行局部枸橼酸（国药准字H20043967）抗凝，选择4%枸橼酸钠，泵注速度160～200 mL/h，每隔2 h检查血清游离钙水平并进行速度调整。

1.3 观察指标

①抗凝有效性评价标准[3]：0级，滤器基本无凝血；I级，滤器见少量纤维凝血；II级，滤器表面50%以上见纤维凝血；III级，滤器表面被纤维凝血覆盖；②凝血功能指标包括APTT和PLT，采用法国STAGO公司生产STA-R Evolution型全自动凝血分析仪；③记录患者治疗期间穿刺点出血、皮肤黏膜出血及消化道出血例数，计算百分比。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，其中计量资料采用t检验，以（x±s）表示；计数资料采用χ2检验和非参数检验，以[n（%）]表示；检验水准为α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者抗凝有效性比较

观察组患者抗凝有效性明显优于对照组，差异有统计学意义（P=0.00<0.05）；见表1。

2.2 两组患者治疗前后凝血功能指标水平比较

观察组患者治疗后APTT水平均明显高于对照组、治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者治疗后PLT水平比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者出血事件发生率比较

两组患者出血事件发生率比较差异无统计学意义（χ2=1.21，P=0.65），见表3。

3 讨论

以往连续性肾脏替代治疗常规采用低分子肝素进行抗凝，通过高效抑制凝血因子Xa活性达到干预效果，且对血小板数量基本无影响[4]；但低分子肝素应用过程需严密观察Xa水平进行剂量调整，不适用于合并活动性出血或出血前兆者[5]。同时低分子肝素代谢时间较长，难以被精蛋白中和，临床应用明显受限[6]。

近年来局部枸橼酸钠抗凝开始被广泛应用于危重症患者连续性肾脏替代治疗[7]；枸橼酸钠进入人体后可紧密结合游离Ca2+形成螯合物，影响凝血酶原转化进程而达到抗凝目的[8]；部分学者报道显示[9]，枸橼酸钠抗凝过程中无需增加血流速率，且血滤器中凝血发生率和程度均较低。

该次研究结果中，观察组患者抗凝有效性显著优于对照组（P<0.05）；观察组患者治疗后APTT水平均明显高于对照组、治疗前（P<0.05），证实危重症患者连续性肾脏替代治疗行局部枸橼酸抗凝在增强抗凝效果和延长机体凝血时间方面优势明显，与以往报道基本一致[10]。

该次研究结果中，两组患者出血事件发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），则显示局部枸橼酸抗凝用于危重症行连续性肾脏替代治疗患者并未引起出血加重，安全性符合临床需要；有学者报道显示[11]，连续性肾脏替代治疗危重症患者行局部枸橼酸抗凝后出血事件发生率约为6%～15%，与该次研究亦较为接近。

综上所述，相较于低分子肝素，局部枸橼酸抗凝方案用于危重症患者连续性肾脏替代治疗可显著改善抗凝效果，延长APTT时间，且未导致出血事件发生风险上升。

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（收稿日期：2017-04-15）endprint