《中医皮肤科常见病诊疗指南》临床应用评价研究

王跃溪　刘孟宇　王丽颖　史楠楠　赵学尧　刘玉祁　王燕平　韩学杰

[摘要] 该研究采用调查问卷方法和前瞻性临床病例观察的方法，对《中医皮肤科常见病诊療指南》的质量水平和应用效果分别进行了适用性以及应用性评价。适用性评价包括指南使用情况、质量水平、临床适用情况等，评价结果显示指南熟悉率85.37%，使用率48.78%，不同职称人员评价熟悉、使用程度不同，初级职称人员最低（70.97%，29.03%）；《指南》整体质量水平较好，其他治法与调摄预防合理性评分稍低（80.49%，85.37%），与《指南》应用符合度评价一致。应用性评价包括《指南》应用的符合度、效果评价、综合评价等内容，评价结果显示安全性评分最高，其次是经济性和疗效；适用性综合评价表明，完全适用的比例为29.27%，适用比例达到87.80%，应用性综合评价的3项指标评分显示，选择7～9分的累计在75.65%，73.89%，71.12%。通过适用性和应用性评价，《中医皮肤科常见病诊疗指南》的整体质量水平较好，临床应用安全性高，疗效和经济性较好。但是《指南》在制定方法和一些内容上存在不足，需要进一步修订完善。此外，需要加强《指南》应用推广策略研究，促进《指南》的认知和使用。

[关键词] 中医诊疗指南； 皮肤科； 应用性评价； 适用性评价

Clinical application evaluation of Guidelines for Diagnosis and Treatment of

Common Diseases of Dermatology in Traditional Chinese Medicine

WANG Yuexi， LIU Mengyu， WANG Liying， SHI Nannan， ZHAO Xueyao， LIU Yuqi， WANG Yanping*， HAN Xuejie*

（Institute of Basic Research in Clinical Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）

[Abstract] To assess the quality and application effect of Guidelines for Diagnosis and Treatment of Common Diseases of Dermatology in Traditional Chinese Medicine（Guidelines） through the applicability and applicability evaluation respectively. The questionnaire survey was adopted to evaluate the applicability of the Guidelines， including the utilization， quality， and clinical application conditions. The results showed that the familiarity rate and utilization rate of the Guidelines were 85.37%， 48.78%， respectively. The data showed that the familiarity and the utilization rates were different in the working staff with different professional titles. The evaluation level was the lowest given by the staff with junior professional title （70.97%， 29.03%） in comparison. The assessment showed the overall quality of the Guideline was good and slightly low level for the rationality scores of the other therapeutic methods as well as for the recuperation and prevention （80.49%， 85.37%）， which was in line with the clinical compliance of the Guideline. The perspective observation of clinical cases was used for the applicability evaluation， including clinical compliance of the Guideline， effect evaluation， and comprehensive assessment， et al. The results showed that the safety score was the highest， followed by the economic issue and efficacy. For the comprehensive evaluation of the applicability， complete applicability accounted for 29.27%， and the general applicability accounted for 87.80%. It was showed in the three index scores of the applicability evaluation that the accumulative score 79 scores were 75.65%， 73.89%， 71.12%. Through the applicability and applicability evaluation， the Guideline was satisfactory in the overall quality， high in the safety of clinical application and good in efficacy and economic issues. There are some limits on the development method and technical issues in the Guideline， which is required to be supplemented in the revision. Additionally， the strategy study on the promotion of the Guideline should be enhanced so as to expedite the recognition and utilization of the Guideline.endprint

[Key words] traditional Chinese medicine guideline； dermatology； application evaluation； adaptability evaluation

中醫临床诊疗指南是发展现代中医，提高医疗服务水平、提高质量管理的重要手段，是体现中医最佳治疗方案或方法的有效载体，是规范中医临床实践，提高临床疗效和安全的有效途径[1]。2012年在财政部公共卫生专项资金的支持下，国家中医药管理局组织全国42家中医药标准研究推广基地对中华中医药学会发布的系列“中医常见病诊疗指南”的应用评价工作，为进一步指导中医临床诊疗指南的制订和修订提供了依据。

《中医皮肤科常见病诊疗指南》（以下简称《指南》），编写的目的在于规范常见皮肤疾病的中医临床诊断、治疗，为临床中医师提高常见皮肤疾病的中医常规处理策略与方法，《指南》的编写建立在专家共识基础上，全国20余省市40余位专家参与完成。全书共20个病种的《指南》，病名全部采用中医病名诊断，并与西医疾病一一对应。《指南》内容主要包括范围、术语、定义、诊断、辨证、治疗等部分内容，诊断要点依据对应的西医疾病诊断的内容。辨证简洁，以基础证候类型为主，治疗采用总治疗原则下的分证论治，没有证型对应多个方剂和常用中药及加减，为中医个体化治疗提供了更多选择；但其他治疗方面内容较少，论述不详细。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为中华中医药学会发布的《中医皮肤科常见病诊疗指南》。按照国家中医药管理局印发的《2012年公共卫生专项资金中医临床实践指南应用评价项目实施方案》要求，2012年7月—2013年7月，在全国 31 个省、自治区、直辖市的中医药标准研究推广基地（试点）建设单位（以下简称基地建设单位）开展评价工作。

1.2 评价方法

评价包括指南适用性评价和应用性评价。适用性评价采用调查问卷方法，由临床医生独立填写《中医临床诊疗指南适用性调查问卷》，主要评价《指南》的熟悉使用情况、质量水平、临床适用情况等；应用性评价是采用前瞻性病例调查分析方法，按《指南》病种开展病例观察，由主管医生填写《中医临床诊疗指南应用评价病例调查表》，主要评价《指南》的应用符合度和应用效果（包括疗效、安全性、经济性）。均采用4级评分标准，较好的比例=（4分+3分）病例数量/应用性评价病例总数量×100%。

1.3 统计学方法

采用统计学基本描述、构建不同比较组进行交叉或分层统计学检验、多因素分析以及混杂因素处理等多种分析方法进行多角度的深入分析，交叉探讨中医诊疗指南的质量水平和临床应用效果。

2 结果

2.1 适用性评价

2012年《中医皮肤科常见病诊疗指南》适用性评价人数为123人，共评价6个病种。包括：白疕、白驳风、肺风粉刺、蛇串疮、湿疮、瘾疹。共有9家基地医院参与评价，分别为：山东中医药大学附属医院、浙江省中医院、黑龙江中医药大学附属第一医院、新疆维吾尔自治区中医医院、重庆市中医院、安徽中医药大学第一附属医院、宁夏回族自治区中医医院、江西中医药大学附属医院、广西中医学院第一附属医院。

2.1.1 熟悉和使用情况 按照整体和不同职称分类调查，评价人员对《指南》的熟悉和使用情况。调查评价人员整体，有85.37%对指南比较熟悉，36.59%使用过该指南，熟悉与使用率相差48.78%；按照评价人员职称分类，熟悉指南数量最多的是中级和副高级人员，较少的是初级和正高级职称人员。使用指南最多的是中级职称人员，较少的是初级职称人员，见图1。

2.1.2 质量水平 《指南》质量水平评价主要包括两方面内容：一是考察《指南》范围、术语使用的合理性；二是考察《指南》辨证论治内容，包括诊断要点、辨证分类、治则治法、组方用药、其他治法、调摄预防。评价“指南范围”和“术语使用”合理的比例均为100%；辨证论治相关内容中，评价合理性高的为诊断要点98.37%、治则治法95.93%、辨证分类95.12%；合理性较低的为调摄预防80.49%、其他治法85.37%，见图2。

2.1.3 适用情况 评价《中医皮肤科常见病诊疗指南》的内容、结构，对比其他相关诊疗方案，得分较高的是“内容协调配套性”88.62%，得分较低的是“与本单位诊疗方案比较”81.30%；预估《指南》实施效果，安全性得分最高98.37%、其次是疗效83.74%、经济性80.49%；指南使用“简便性”和在“医疗实践中的规范作用”方面评价较好的比例分别为84.55%，86.18%，见图3。

2.1.4 综合评价 综合评价结果显示：选择完全适用29.27%，基本适用者58.54%，不适用者0%，适用比例（完全适用+基本适用）为87.80%，见图4。

2.2 应用性评价

2012年《中医皮肤科常见病诊疗指南》应用性评价病例共1 084例。

2.2.1 应用符合度 应用符合度评价《指南》与临床实际应用的一致性，主要考察内容包括：中西医诊断要点、证候分类、治则治法、组方用药、其他治法和调摄预防。符合度较高的为“中医疾病诊断”98.06%、“西医疾病诊断”94.00%；较低的为“其他治法”59.04%、“调摄预防”51.01%，见图5。

2.2.2 效果评价 效果评价包括疗效、安全性和经济性。效果评价结果显示：评价很好和较好：安全性98.25%，经济性85.79%，疗效80.17%，见图6。

2.2.3 综合评价 应用性综合评价的内容包括：《指南》总体疗效与技术水平、《指南》的满意度、《指南》在临床实践中的适用性3方面内容。按照0～10分（极差到极好）的分级标准进行评价。 2012年“总体疗效与技术水平”、“满意度”、“在临床实践中的适用性”综合评价结果显示：选择10分的分别为7.56%，6.46%，6.64%；选择7～9分的认为评价较好，累计统计分别为75.65%，73.89%，71.12%；≤3分的认为评价较差，累计占0.37%，0.18%，0.92%，见表1。endprint

3 讨论

3.1 《指南》应用评价结果分析

3.1.1 《指南》熟悉和使用情况分析 皮肤科《指南》的熟悉率达到85.37%，表明被调查的皮肤科医师对该《指南》的知晓率尚好，但使用率较低，相差近50%。需要深入探讨内在原因。按照不同职称分类，初级人员的熟悉、使用率明显低于其他职称人员，表明在制定指南应用推广策略时，应重点加强初级职称中医师的培训。同时，副高级、中级职称医生，虽然具有较高的《指南》知晓率，但与使用率差异也最大，分别为59.09%，57.14%，表明还有其他因素影响《指南》的使用。

3.1.2 《指南》辨治内容评价结果分析 适用性评价与应用性评价结果均表明，诊断要点98.37%、辨证分类95.12%、治则治法95.93%方面评分较高，调摄预防80.49%、其他治法85.37%评分较低，评价结果一致；组方用药适用性评分合理性较好95.12%，应用性评价符合度略低75.83%，可能与皮肤科疾病治疗的基本原则相同，但具体实践中由于个体差异、临床医生不同的用药习惯等原因，使实际应用的治疗方药与《指南》存在一定的差距。

3.1.3 《指南》效果评价 适用性评价与应用性评价结果均表明皮肤科《指南》安全性最好，适用性评价经济性评分84.55%略高于疗效80.49%，与应用性评价结果一致，经济性85.79%评分高于疗效80.17%。

3.1.4 指南综合评价 适用性评价结果显示，完全适用的比例为29.27%，适用比例（完全适用+疾病适用）87.80%，与应用性综合评分满分比例7%左右、评价较好的比例（7～9分）为75.65%，73.89%，71.12%的結果基本一致。说明指南内容比较适用临床实际，但不能完全满足临床需求，通过转化最新科研成果、补充名老中医经验和临床应用有效的治疗方案等方法，完善《指南》，更好地适应临床需要。

3.2 《指南》存在的主要不足之处

3.2.1 未采用循证医学方法 皮肤科《指南》的编写主要是以专家共识为主，缺乏循证临床实践指南制定的方法和程序，容易造成主观性过强，客观证件不足的情况[2]。建议在指南编制程序上遵循循证医学方法，广泛搜集诊疗证据，纳入最新研究成果和临床实用的诊疗方案，并对纳入的证据进行客观规范的评价[3]。

3.2.2 其他治疗和调摄预防内容匮乏 评价结果显示，皮肤科《指南》的其他治疗方面内容过于简单，没有将一些有效的方法纳入指南。于皮肤科疾病主要表现为皮肤上的各种病变，外治疗法[4]等可以直接作用患处，会起到直接治疗作用，行之有效的单方验方非常多，非常符合简便验廉的中医治疗特点，需要大力挖掘和补充，对提高临床疗效和指南适用性都会具有积极的作用。

3.3 修订建议

3.3.1 遵循循证医学实践指南的制修订方法 广泛收集临床证据，包括古籍文献、现代文献、专家经验、医院诊疗常规、专家经验等多方面来源，通过证据评价，将最符合临床实际的有效治疗方法纳入指南，提高指南的质量水平。

3.3.2 及时修订与更新指南 按照指南修订要求，2～5年更新指南，及时将有效的最新研究成果纳入指南。

3.3.3 依据评价结果完善指南内容 评价结果表明，目前指南中其他治法和调摄预防的内容较少，是指南修订的重点内容。

4 展望

重视《指南》的应用评价，积极开展评价方法学研究，不断完善适合中医诊疗指南特点的评价工具，促进质量水平的提高；建立中医诊疗指南评价网络，结合现代科学技术，形成《指南》适时、客观评价的平台。

深入研究中医诊疗指南应用推广策略，通过中医药标准化培训和标准化项目的实施等多种方法，提高中医从业者对标准化的认知，促进中医诊疗指南的应用、普及和推广。

[参考文献]

[1] 宇文亚，韩学杰，谢雁鸣，等. 共识会议法在中医临床实践指南中的应用现状分析[J].世界科学技术——中医药现代化，2011，13（4）：724.

[2] 赵光杰，王小钦.如何循证制定临床指南[J].中华内科杂志，2015，54（11）：919.

[3] 卫茂玲，刘鸣.中国临床指南循证制定的方法学现状分析[J].中国循证医学杂志，2013，13（8）：927.

[4] 刘欢，何鸣超，吴军.外治法在皮肤病中的运用[J].云南中医中药杂志，2013，34（8）：83.

[责任编辑 张燕]endprint