子宫下段前后缩窄加血管纵横阻断缝合技术在前置胎盘合并重型植入手术中的应用*

陈运山 赵扬玉 王 妍 种轶文 盛 晴

(北京大学第三医院妇产科，北京 100083)

·临床研究·

子宫下段前后缩窄加血管纵横阻断缝合技术在前置胎盘合并重型植入手术中的应用*

陈运山 赵扬玉**王 妍 种轶文 盛 晴

(北京大学第三医院妇产科，北京 100083)

目的探讨子宫下段前后缩窄加血管纵横阻断缝合技术(vessel interruption and perfoliate compression suture, VIP-CS)在前置胎盘合并重型植入手术中的应用效果。方法2004年1月～2014年12月，对46例前置胎盘合并重型植入于剥离胎盘后尝试保留子宫，2012年之前24例采用传统方法止血(传统组)，2012年之后22例采用VIP-CS缝合方法(VIP-CS组)，对比2组术中出血量、手术时间、保留子宫率。结果VIP-CS组子宫保留成功率86.4%(19/22)，明显高于传统组[50.0%(12/24)](χ2=6.907，P=0.009)；VIP-CS组术中严重大出血(>4000 ml)发生率为27.3%(6/22)，明显低于传统组[58.3%(14/24)](χ2=4.506，P=0.034)。在保留子宫成功病例中，VIP-CS组手术时间[(152±65)min]与传统组[(147±108)min]无明显差异(t=0.162，P=0.873)。结论前置胎盘合并重型胎盘植入手术中应用VIP-CS简易，高效，安全。

缝合技术； 前置胎盘； 胎盘植入； 保留生育功能

剖宫产术后再次妊娠容易发生前置胎盘合并胎盘植入，有效快速处理植入下段出血是保留子宫的关键。子宫下段血液供应主要来源于子宫动脉下行支。胎盘植入后新生大量血管网络丛是导致出血的关键。对子宫下段出血，有多种子宫下段压迫缝合方法及辅助止血手段[1，2]，但都无法全方位地缩窄子宫下段及阻断下段血管。我院自2012年开始采用改良的下段缝合止血方法，命名为子宫下段前后缩窄加血管纵横阻断缝合技术(vessel interruption and perfoliate compression suture，VIP-CS)，现与2012年前的传统缝合方法进行回顾性比较，探讨其应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

我科2004年1月～2014年12月10年收治剖宫产术后再次妊娠为前置胎盘合并胎盘植入并经手术或术后病理证实为植入型及穿透型(重型胎盘植入)共53例。7例因术中发现胎盘植入面积大，位置深，直接胎盘在位子宫切除；其余46例剥离胎盘后尝试保留子宫，年龄25～40岁，平均32岁，分娩孕周18.4～38.6周，平均33.5周，其中辅助生育技术6例。2012年之前的24例采用传统方法如Blnchy缝合、局部“8”字缝合、方块缝合、子宫动脉结扎、宫腔填纱、宫腔球囊压迫等(传统组)，2012年之后的22例采用VIP-CS法(VIP-CS组)。2组一般资料比较见表1，均无统计学差异，有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 VIP-CS法 胎儿娩出后，迅速娩出子宫。于子宫下段旁两侧阔韧带无血管区打洞，用乳胶管带环行捆扎子宫下段，尽量避免剥离胎盘，迅速干纱布填塞宫腔压迫止血(图1、2)。从侧方、粘连带下方分离膀胱与子宫下段及宫颈间隙(图3)，伴有膀胱穿透性植入可能需切除部分膀胱，尽量分离膀胱至宫颈外口水平，中间部位如致密粘连暂缓分离，只要能分离暴露出子宫下段两侧均有2～3 cm距离以便于缝合。耐心等待胎盘自然剥离，可尝试徒手轻轻剥离，若部分组织无法剥离，8字全层贯穿缝扎止血，必要时部分切除植入的子宫下段，对子宫下段缺损需缝合止血。在子宫下段前壁1号可吸收线行2～3个重叠大面积荷包式缝合，使得膨大壁薄的前壁尽量缩窄压迫止血(图4)，同法处理后壁下段。辨清左侧输尿管位置，在前壁缩窄缝合外侧，宫颈外口上0.5～1.0 cm水平左侧前壁(图5 A点)进针，穿透至后壁出针，向上在阔韧带后叶进出针绕至子宫前壁(图5 B点)，再进针穿透至后壁；向上至剖宫产切口下水平，自后壁(图5 C点)进针穿透至前壁，向下在阔韧带前叶进针至子宫后壁(图5 D点)，进针穿透至前壁，打结，同法处理右侧。对于子宫下段与膀胱致密粘连者，在完成双侧VIP-CS后再分离粘连膀胱。观察宫腔出血及阴道出血，若仍有活动性出血，局部方块或“8”字缝合止血，必要时放置下段宫腔球囊压迫。若止血效果不佳，出血明显已达4000 ml，出现DIC等严重并发症，应考虑切除子宫。

1.2.2 传统组[1，2]联合应用缩宫素+卡前列素氨丁三醇(欣母沛)加强子宫收缩，Blnchy缝合，其中13例局部“8”字缝合、方块缝合以及子宫动脉结扎，2例宫腔填纱、宫腔球囊压迫。

1.3 观察指标

从病历提取2组术中出血量、子宫保留率、入ICU率、产褥感染、术后住院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

见表2。与传统组相比，VIP-CS组子宫保留成功率高，术中严重大出血(>4000 ml)发生率低。VIP-CS组保留子宫失败3例，术中见植入范围大且植入位置深在，术中出血5000～7000 ml仍存在活动性出血，予切除子宫。保留子宫成功病例中，VIP-CS组手术时间[(152±65)min，n=19]与传统组无明显差异[(147±108)min，n=12](t=0.162，P=0.873)。2组术后需入ICU比例及术后住院时间无明显统计学差异，术后均无产褥感染及晚期产后出血。

图1、2 止血带环扎子宫下段 图3 从侧方、粘连带下方分离膀胱与宫颈、阴道前壁间隙 图4 前壁缩窄缝合示意图 图5 左侧血管纵横阻断缝合示意图(注：图片均为北京大学第三医院妇产科所有)

表2 2组结果比较

组别保留子宫成功术中出血>4000ml术后入ICU术后住院时间(d)VIP⁃CS组(n=22)19(86．4%)6(27．3%)10(45．5%)8．05±1．29传统组(n=24)12(50．0%)14(58．3%)13(54．2%)8．96±4．32t(χ2)值χ2=6．907χ2=4．506χ2=0．348t=-0．989P值0．0090．0340．5550．332

3 讨论

3.1 胎盘植入的病理学基础

胎盘种植处子宫内膜缺乏蜕膜化被广泛认为是胎盘植入的病理学原因[1]，前置胎盘以及剖宫产史是胎盘植入发生的高危因素，前置胎盘中发生率高达38.2%[3]。胎盘绒毛侵蚀子宫肌层，局部肌层缺失，胎盘无法完整剥离，附着处子宫下段无法收缩，同时植入部分缺乏子宫肌层，子宫局部血窦无法关闭，导致致命性产后出血，往往需要子宫切除来挽救孕产妇生命，子宫切除率高达60%～70%[3，4]。

3.2 下段胎盘植入的止血方法

子宫下段以及宫颈内口供血主要来自子宫动脉下行支以及阴道动脉，术中通过单纯结扎子宫动脉上或下行支均难以控制下段出血，而且由于胎盘植入后新生大量血管网络丛以及与包括膀胱在内的周围组织的致密粘连，即使行髂内动脉结扎术，效果也不佳，并且增大的子宫、术中出血均使术野暴露困难，也增加手术难度[5，6]。

近年来，血管介入技术在凶险型前置胎盘合并植入手术中应用越来越多[7]。术中应用腹主动脉远端球囊阻断能有效减少术中出血，为保留子宫提供了良好的手术视野，但其存在血管损伤、动脉血栓、组织缺血和神经损伤等问题，而且需具备杂交手术室等条件，也限制了其临床应用[8]；同时，其只能对于盆腔血运起到暂时性阻断作用，无法帮助子宫下段有效地止血。

多种子宫下段压迫缝合技术在前置胎盘的应用报道较多，如Cho缝合术、Hwu缝合术、峡部环形缝合术、横向环形缝合及蝶形缝合等[9～11]。通过机械性压迫使宫壁血管和胎盘剥离面血窦有效挤压，从而使血流明显减缓，局部血栓形成而止血。在胎盘植入中，子宫动脉下行支所供应的子宫下段乃至宫颈部分的出血是致命的，同时下段胎盘附着部位血管异常增生，侧支循环极其丰富，出血难以控制的不仅仅是动脉，还有新生成的粗大密集的静脉丛，我们面临的基本上都是膨大的缺损的子宫下段及大量静脉丛，应用以上对前置胎盘有效的止血方法不能大范围缩窄子宫下段起到压迫止血的作用，也无法多方位阻断植入部位的血流，往往止血效果有限。

3.3 VIP-CS的临床应用

3.3.1 VIP-CS的解剖学基础 VIP-CS缝合后极大程度上多重缩窄压迫子宫前后下段，最大程度上起到压迫止血的效果，同时又能使下段两侧的子宫动脉下行支纵加横双重阻断，特别是子宫动脉下行支及供应子宫下段包括新生的大量血管网络丛，多方位阻断植入部位的血流供应。

3.3.2 VIP-CS的应用效果 本研究中在前置胎盘合并重型植入手术中应用VIP-CS的术中严重大出血(>4000 ml)与传统组相比明显减少(27.3% vs. 58.3%，P<0.05)，保留子宫成功率可达86.4%(传统组为50.0%，P<0.05)。

在缝合时应充分暴露子宫下段，下推膀胱腹膜反折过程中往往粘连较重，直接下推分离较为困难，采用侧入法能避开粘连较重区域，从组织间隙明确区域分离膀胱腹膜反折，减少泌尿系损伤，而穿透性植入特别是侵及膀胱者可能需要切除部分膀胱。

清除植入的胎盘后，子宫下段组织薄弱乃至缺失糟脆，行大面积荷包式缝合缩窄子宫下段时需注意缝合宽度以及打结力度，警惕组织切割以及组织缺血坏死；缝合后需观察创面出血及阴道出血情况，必要时放置宫腔引流，警惕宫腔积血无法排出。本组术后无一例晚期产后出血。总体上而言，该术式操作步骤明确，缝合解剖标志易定位，与常规止血方法所用手术时间无明显差异，证实其缝合止血是迅速及简单易行的。

3.3.3 VIP-CS的不足 VIP-CS对于前壁大面积胎盘植入效果较好，但对于植入位置深在特别是宫颈部位植入明显时往往不能有效止血，而当胎盘大面积穿透至膀胱甚至直肠，盆腔严重粘连，或汹涌性出血无法遏制时，往往需要子宫切除来挽救孕产妇生命。也有学者[12，13]报道将胎盘留滞于原部位，术后定期监测或用甲氨蝶呤、米非司酮等，但有严重的产后出血(Clausen等[12]报道42%)、二次手术、严重感染可能。本研究VIP-CS方法3例保留子宫失败均因为子宫下段深方植入，特别是宫颈处植入深，尝试剥离胎盘保留子宫，但出血量已达5000 ml以上止血效果仍不佳。对胎盘植入深在的病例，尚需探索新的有效的止血方法，以保留子宫。

3.4 小结

随着“二孩儿”政策的放开，剖宫产史的孕产妇增加，前置胎盘合并胎盘植入发生率逐年升高[14]。减少致命性出血，降低子宫切除率，是产科医生面临的难题。VIP-CS在前置胎盘合并胎盘植入手术中是一种简易、高效、安全的保留生育功能的子宫下段止血方法。

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9 奚 杰,李志华,陈敦金.不同缝合技术在前置胎盘剖宫产术中的应用价值.现代妇产科进展,2011，20(8):644-646.

10 Shazly SA,Badee AY,Ali MK.The use of multiple 8 compression suturing as a novel procedure to preserve fertility in patients with placenta accreta:case series.Aust N Z J Obstet Gynaecol,2012,52(4):395-399.

11 Portilla D,Hernández-Giraldo C,Moreno B,et al.A local hemostatic agent for the management of postpartum hemorrhage due to placenta previa and placenta accreta:a cross-sectional study.Arch Gynecol Obstet,2013,288(3):543-549.

12 Clausen C,Lönn L,Langhoff-Roos J.Management of placenta percreta:a review of published cases.Acta Obstet Gynecol Scand,2014,3(2):138-143.

13 Lo TK,Yung WK,Lau WL,et al.Planned conservative management of placenta accreta-experience of a regional general hospital.J Matern Fetal Neonatal Med,2014,27(3):291-296.

14 Committee on Obstetric Practice.Committee opinion No.529:placenta accreta.Obstet Gynecol,2012,120(1):207-211.

EvaluationofVesselInterruptionandPerfoliateCompressionSutureforPlacentaPreviaComplicatedwithIncretaandPercreta

ChenYunshan,ZhaoYangyu,WangYan,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

Correspondingauthor:ZhaoYangyu,E-mail:zhaoyangyu001@163.com

ObjectiveTo evaluate the effects of vessel interruption and perfoliate compression suture (VIP-CS) for placenta previa complicated with increta and percreta to control bleeding during cesarean section delivery.MethodsThere were 46 patients with diagnosis of placenta previa complicated with increta and percreta from January 2004 to December 2014 in our hospital. A total of 22 cases (after 2012) receiving VIP-CS were included in the research group, while the other 24 cases (before 2012) without VIP-CS were regarded as the control group. The blood loss, operative time, and uterine preservation rate were compared between the two groups.ResultsThe uterine preserving success rate was 86.4% (19/22) in the research group and 50.0% (12/24) in the control group, which was statistically different (χ2=6.907,P=0.009). The incidence of intraoperative severe blood loss (>4000 ml) was 27.3% (6/22) in the research group, which was significantly less than the control group [58.3% (14/24),χ2=4.506,P=0.034]. The surgery time was not significantly different between the two groups [(152±65) min vs. (147±108) min,t=0.162,P=0.873].ConclusionThe VIP-CS is a simple, efficient, and safe hemostasis method to control bleeding for placenta previa complicated with increta and percreta.

Suture technique; Placenta previa; Placenta implantation; Fertility preserving

A

：1009-6604(2017)09-0794-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.009

2016-12-07)

(

2017-04-17)

(责任编辑：王惠群)

国家科技支撑计划课题(编号：2014BAI05B05)；北京大学第三医院种子基金(编号：Y85436-01)

**通讯作者，E-mail：zhaoyangyu001@163.com