“广西版DRGs”，破解“看病贵”难题的“妙方”

邓卉+周南屏+吴华章

随着医改进入“深水区”，严格控制迅速增长的医疗费用成为我国医保改革需要重点突破的领域，如何破解这道难题？

随着全民医保的全速推进，百姓的就医需求不断升级，三级医院“人满为患”、一二级医院和基层医疗机构“门可罗雀”，如何破解老百姓“看病难”问题？

随着“以药养医”及各种不合理诊疗行为的层出不穷，患者负担日益加重，如何破解老百姓“看病贵”问题？

切实解决老百姓关注的焦点难点问题，就是我们全心全意为人民服务的方向。为此，广西壮族自治区人力资源和社会保障厅指导柳州市创新开展医保付费方式改革，探索出一条解决老百姓“看病难”“看病贵”的新路径——

《中国卫生和计划生育统计年鉴（2016）》显示，1978年，我国卫生总费用合计110亿元，2015年，卫生总费用上涨至40974亿元。与此同时，医疗费用也在快速增长，2010年我国综合医院住院病人人均医药费用6525.6元，2015年增长至8953.3元，其中药费由2010年的人均2834.3元上涨至3266.6元，检查费由473.1元增长至775.6元。这些数字关联万千家庭万千患者。如何严格控制迅速增长的医疗费用，如何将“分级诊疗”落到实处，吸引患者到基层医疗机构就医以利于解决老百姓“看病难”“看病贵”问题，如何降低医保基金运行的压力和风险，成为“十三五”我国医疗保障和医疗卫生体制改革所面临的严峻挑战，广西医保改革亦责无旁贷。

国务院高度重视医改工作。为更好地保障参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称《指导意见》）。广西壮族自治区人民政府要求尽快出台全区的实施方案，自治区人力资源社会保障厅党组紧紧围绕国务院、自治区人民政府的要求，力求从全面推进医疗保险支付方式改革切入，以确保医保基金运行安全、提高医保基金使用效率、降低参保人员医疗费用负担、引导医疗机构在关注成本的同时保证医疗服务的质量等创新路径出发，完善医疗机构改革和医疗资源的合理配置，实现医、保、患三方共赢，最终解决老百姓“看病难”“看病贵”问题。这项重大的改革任务由柳州市人力资源和社会保障局负责突破。

“广西版DRGs”从各种医保付费方式中破冰

长期以来，我国的医疗服务付费都是按项目付费，患者来到医院就医，检查费、治疗费、药费、床位费等这些项目费用加起来就是本次住院患者需要支付的费用。各项目的收费标准由政府定价，用多用少由医生根据病情决定，患者参加医疗保险后，作为付费的第三方，大部分的费用由医保基金支付。这种医疗成本大部分由第三方支付的模式在一定程度也会引发过度检查、滥用药、收回扣等现象，进而导致医疗费用过快增长。

今年6月28日国务院办公厅印发《指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署：一是推进医保支付方式分类改革，实行多元复合支付方式；二是重点推行按病种付费；三是选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点；四是完善按人头、按床日等付费方式。

人力资源和社会保障部医疗保险司司长陈金甫表示，下一步将针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费。

清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥指出，130多年来，世界各国医疗费用第三方支付方式经历了三个变革结算：第一阶段即数量付费法（FFS）；第二阶段即质量付费法（DRG）；第三阶段即价值付费法（VBP）。目前各国第三方支付开始关注医疗质量，以“病种”和“病种分组”（DRG）作为支付单位，医保可以根据DRG数据制定权重和点数，由此形成支付標准，按疾病诊断相关分组——DRGs就是一种比较科学的医疗服务评价方法。

从世界各国和地区实施的经验来看，DRGs不仅是有效控制住院费用的工具，也是帮助医院转变模式的重要手段。由于根据DRGs打包付费，高出部分不再支付，结余了留用，更为精细化地管理住院服务的成本，无疑将引导医院、医生关注医疗成本，促使医院需要综合考虑药品耗材和检查等手段的必要性，从而经由内部管理机制，让医务人员借助降低成本，实现通过服务获取最大的经济效益。如果这个引导得以实现，医疗费用过快增长的现状将得到有效遏制。

自治区人力资源社会保障厅（以下简称“自治区人社厅”）贴紧国务院《指导意见》制定医改总体目标：结合医保基金收支预算管理加强总额控制，实行总额预付，并在此基础上，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，用两年左右的时间，在所有统筹地区开展按病种付费的病种达到100种以上，进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用的不合理增长，达到缓解群众“看病贵”的目的。2017年启动柳州市探索开展按疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费试点。即：在按病种付费的基础上开展DRGs付费工作，探索按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等对所有病种进行分组，并以分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量的评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果分别确定医疗机构收费标准和医保支付标准，加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并加快扩大应用范围。

由此，一直勇于在全区医改工作中先行先试的柳州，成为创立“广西版DRGs”的“急先锋”——

柳州从2004年至2015年一直探索付费方式改革，已形成在总额控制下的按项目付费、按床日付费、按人头包干付费、按人头病种包干付费、按单病种付费等复合式的付费方式。但在实践中，总额控制下的按住院均次费用指标预算、年终结算付费，存在预算指标不尽准确的硬伤，最终导致总额控制困难、医院不满意；单病种付费标准相对科学，但病种数受限，不能全面覆盖所有住院病种，管理效果有限。为此，从2016年起，柳州市开始探索建立医疗费用总额控制下基于DRGs相关组的点数付费方式改革，契合广西医保支付方式改革方向。endprint

柳州市人力资源和社会保障局采取有力措施贯彻落实自治区人社厅的工作部署，指令柳州市社会保险事业局（以下简称“柳州市社保局”）与专业公司进行合作，首先对原有历年医保病历数据进行分析，对现有病案首页数据信息的质量进行评估、确认、分组等，并反复测试调整，随后完善病历信息数据质量。柳州市社保局组织全市各定点医疗机构更换各单位原有的国际疾病分类（ICD-10）编码，全市统一使用国标版的ICD-10诊断标准，将疾病分为25个主要诊断分类，根据临床同质、资源消耗相近与病例的主要诊断、主要手术，以及患者的年龄、性别、并发症等综合因素，结合病人的治疗和所发生的费用，进一步细分到具体病种分组中。根据相关规则，通过大数据分析论证市区10家住院定点医疗机构前12个月17万余名住院患者的病例数据，完成分组600组，病例入组率达99.98%，顺利完成DRGs付费方式的可行性分析，随后制定DRGs分组及分值方案，出台《柳州市社会医疗保险付费总额控制管理办法》《柳州市医疗保险总额预付下的 DRGs病组分值付费方式试点改革实施细则》，对试点医疗机构全面实行基金总额预算管理。

截至目前，经过柳州市社保局倾尽全力用谈判机制、激励机制、调整机制推动全市10家定点医疗机构（业务占全市住院统筹基金总量达80%以上）积极参与实施DRGs，并全部完成2017年7月份病案首页及相关住院治疗记录数据，柳州市社保局根据这些数据对原已确定的分组和分值进行微调，9月中旬将完成第一个月的基金预拨付。同时，加紧其他医疗机构的相关医疗数据建设，9月份正式启动其他定点医疗机构的DRGs付费改革。

“根据传统的按项目收费，某个病人多使用了一个耗材、多服用了一颗药，收费就会不一样。实行DRGs，参保人个人负担明显减少，有效解决‘看病贵的问题。”柳州市社保局定点管理科科长陈兆枢说，根据全市三甲医院统计数据，以后路腰椎单节段融合术（4枚椎弓根螺钉+1枚椎间融合器）为例，治疗费用按病种付费前后比较，按照普通结算，平均住院日为14.3天，平均病人自付费用为11032元；按病种付费结算，平均住院日为12.6天，平均病人自付费用为8115元。同一个病种，不仅住院天数减少，病人自付费用也相应减少了2917元。那么，同一病种的同组病人“打包”治疗，病人自付费用比例同样减少。

柳州市社保局副局长蓝志成告诉我们，实行DRGs付费方式的主要作用有三点：一是医院将更加关注医疗成本，从而主动降低医疗成本，降低医疗费用，实现减轻基金压力，减轻参保人员负担；二是医保的监管重点将发生重大变化，过去，医保的监管主要是监督医院、医务人员是否滥检查、滥用药等问题，实施DRGs后，医院将主动关注医疗成本，医保的监管可转变到监督医疗机构是否偷工减料、提供服务不足等损害参保群众利益的问题上来。三是实行DRGs后，医保的总量控制不需再给各定点医院下达年度费用指标，医院的业务发展不再受指标瓶颈的限制，醫院的正常业务发展得到保障。

广西将总结试点城市——柳州市DRGs做法和经验，并在全区逐步推广。

自治区人社厅副厅长王忠平说：“从柳州市试点形成的‘广西版DRGs，切实贯彻落实党的医改政策，切实解决老百姓‘看病难‘看病贵的现实问题，切实围绕医保事业的发展有效推进，实现医保、医疗机构、参保人员三方共赢。”

“广西版DRGs”“保护神”：医疗保险智能审核平台

业内说医保付费是“世界难题”，这是因为医保的任何一种付费方式都各有利弊。

为了“广西版DRGs”的改革成效，完善医疗保险费用质量监控标准体系，强化医保对医疗行为的监管，自治区人社厅要求厅医疗保险处和自治区社会保险事业局制定相关措施，着力点在于完善医疗保险服务监控标准体系。

其一，在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点分类确定监控指标，明确出入院标准，确定住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准，并将此纳入定点医疗机构协议管理内容，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管。

其二，通过建立和完善全区统一的定点医疗机构医保医师库，将医保对医疗机构医疗服务行为的监控延伸到医务人员；积极推进医疗服务智能监控系统建设，推广“智慧医保”，不断拓展监控项目和内容，完善监控规则和指标，进一步规范医疗费用审核流程，由原来的“事后监督”通过信息化监控前移到“事前提醒”“事中监督”，将“事后监督”与“事中监督”相结合，提升监管实效。

其三，加强对定点医疗机构的监督检查。完善定点医疗服务机构协议管理，宽进严管。通过引入参保人满意度调查、行业评议等评价方式，完善考核评价办法。充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，查找不同付费方式的风险点，总结风险规律，建立诚信档案，强化对医疗行为和医疗费用的监控。将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。

在贯彻执行自治区人社厅要求的同时，柳州市社保局加强医疗保险的精细化管理，建立医疗保险智能审核平台，通过建立国家标准的临床知识库和完善的医保规则库，与定点医疗机构进行对接，实现了医疗行为事前提示，事中及事后监控，帮助医务人员做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。目前，医保智能监控平台已覆盖柳州市（含五县五区）所有定点医疗机构，全市二级以上医疗机构实现了医疗保险智能监控平台的事前提示，为DRGs全面铺开夯实基础。

柳州市人力资源和社会保障局局长龚海祥说：“医保监管主要是保证医保基金的安全和使用效率，监督医院、医务人员是否滥检查、滥用药等问题，实施DRGs后，医保监管重心将在保证医保基金安全和使用效率的基础上，与医院共同努力保证医疗服务质量，提高医疗服务水平，进而增强参保人员的‘获得感。”endprint

“广西版DRGs”除用于西医，同样适用中医

“广西版DRGs”在柳州市10家西医医院的成功推行，让业内的目光转向另一类医院——中医院能否适用“广西版DRGs”，从而为老百姓开辟一条优质服务的新通道？

8月3日，自治区人社厅副厅长王忠平带领调研组到柳州市进行深入调研，柳州市中医院院长杨建青做了一个病案比对。

以桡骨骨折为例，如达到住院适应症的，西医大多要给患者做开放性手术，采用钢板固定把折骨接起来，住院费用如果是1万元，那么中医用手法复位加外固定治疗，费用才1000多元。中、西医两种治疗方法不一样，疗效评估却是一致，那么中医的治疗方法如果按DRGs计算也应该同样给付1万元分值。“广西版DRGs”能否准予中医适用与西医同等的分值待遇？

8月上旬，柳州市召开DRGs专家会，与会专家经讨论，落实了相关中医诊断治疗的分组分值问题，对同一病种，采用中医诊断治疗方法，疗效评估与西医治疗一致的，按西医的分值给予确认，激发中医师的从医热情，大力鼓励发展中医事业，降低患者负担。目前，柳州市先选了桡骨骨折、锁骨骨折、混合痔三个病种，分别将它们列入西医手术治疗相对应的病组和分值，给予与西医同等的费用拨付。今后，疗效评估成熟一个病种，就在分组中添加一个。

“广西版DRGs”一举打破中、西医疾病诊断治疗分组分值的天然壁垒。

自治区人社厅副厅长王忠平说：“只要是关系到老百姓切身利益的事，我们人社干部都要想尽一切办法开辟‘绿色通道。下一步，我们要把民族医药比如壮医院的治疗方法，也计入‘广西版DRGs，最大限度地激励医生更好地服务百姓、服务社会。”

“广西版DRGs”将覆盖区、市、县三级医疗机构及民营医院

DRGs并非三级医院的专利，终极目标是方便更多的老百姓同时受益。为此，自治区人社厅要将“广西版DRGs”覆盖区、市、县三级医疗机构乃至民营医院。

在试点城市，柳州市率先在市本级三级医院完成DRGs付费方式改革，随后要求第二批医疗机构启动DRGs付费方式改革，包括县级医院和市本级的二级、一级医院，今后凡是有住院条件的医疗机构全部启用DRGs付费方式。

柳州市鹿寨县的县人民医院、县中医院、县妇幼保健院等三家医院率先加入“广西版DRGs”阵营，各医院汇总上传相关数据、调试专用网络，医院上下同频共振。

柳州市社保局副局長蓝志成说：“有些医院未搞好相关数据，会落后一两个月，但是他们一定会追上DRGs队伍，因为，我们的制度里有规定，如果哪个医疗机构跟不上队伍，它将被边缘化。”

更让人惊喜的是，柳州市矿建医院、柳州市西江医院、柳州市柳微医院、柳州市二运骨伤医院、三江民族医院等具备条件的民营医院，也纷纷要求柳州社保局尽快完成相关评定，让它们同步搭上“广西版DRGs”快车。一位院长说：“多年来，由于多方原因，比如，医生书写病历时不认真下诊断、医院病案编码员业务素质不佳等，致使我们的医疗信息数据不准确，这就需要我们大力加强医疗基础信息建设，实施DRGs付费方式改革正好让医院有机会重新建立准确的医疗信息库，我们全力参与。”

“广西版DRGs”，将着力去除老百姓“看病贵”的“心病”，将使医保、医院节省出更多能量去回馈社会。

在中国向实现全民健康覆盖迅速迈进的征途上，“广西版DRGs”乐为“急先锋”。endprint