短时血滤治疗重症急性胰腺炎的护理体会

张克洋

【中图分类号】R553.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）09--01

近年来研究显示，胰腺炎症开始后促炎因子的过度释放可致全身炎症反应 综合症（ Systemice Inflammatory Respons Syndrome，SIRS ），最后导致多脏器衰竭 （ Multiple Organa Filuer，MOF ）而死亡[1]。近几年来，国内外学者已开始应用血液 净化手段来改善器官功能，但疗效报道不一。血滤是血液净化方式的一种，而时 间不超过24h的血滤均为短时血滤。毛恩强博士在大量实验的基础上对短时血 滤用于治疗重症急性胰腺炎（ Severe Acute Pancretitis，SAP ）的机制进行了探讨，认为短时静- 静脉血滤（ Short Veno - Venous Hemofiltration，S V V H ）可通过清除 血液内过度释放的促炎因子而使促炎、抗炎因子再次达到平衡，从而显著改善了多脏器功能[2]。我科自2015年起50例SAP患者行SVVH治疗，护理人员在整个治疗过程中进行了严密的观察和护理，46例取得了显著的效果。

l临床资料

1.1 一般资料

本组患者50例，男30例，女，20例，平均年龄50岁，均诊断为SAP，其急性生理及慢性健康评估（APECHEI）评分>8分，伴有一二个器官功能不全，同时本组患者均由临床医生判断具有SVVH的应用指征：从腹痛开始至血滤不超过72h，暂无手术指征，且符合SIRS的诊断：①体温>38°C或<36°C②心率>90次/min③呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg④外周血白细胞>1.2*109/L或<0.4*109/L或未成熟粒细胞>10%，出现上述2项或以上者均有应用指征。患者血滤次数为1次，平均血滤时间6h～8h。

1.2 仪器设备

使用贝朗公司DapactCRRT机器及配套管路和费森尤斯公司F60血滤器。

2 方法

正確安装血泵、超滤泵和置换泵3套管路。以浓度为10U/ml的肝素稀释液预冲F60血滤器，后与A-V管路和超滤管连接，将置换液连接至相应接口处。开机待机器自检后连接各压力探测器和预冲液，进入管路预冲程序，使管道内充满液体，静脉回路中无气泡。然后进入参数设置程序，设置滤出负压（PD2）=负250mmHg，置换液速度为（1000-3000）ml/h，血流速度为（100-250）ml/h，超滤速度为（0-300）ml/h。采用前置换的方法补充置换液，最后分别将血泵管和回路管与患者的流出静脉管和流入静脉管相连。

3 护理

3.1 血滤前准备

3.1.1 建立静脉通路协助医生做一侧股静脉穿刺，使用单腔股静脉穿刺针，缝针固定后以覆盖；护士选择一侧较粗直上肢静脉使用静脉内瘘针做穿刺，并用敷料覆盖。股静脉为血液流出的血管，上肢静脉为血液回流人的血管。对于上肢静脉条件差者，则行双侧股静脉穿刺。

3.1.2 留取相关的验标本血常规、电解质、血气分析等。

3.13 抗凝遵医嘱予法安明140U/kg的剂量静脉注射。

3.2 血滤中的观察和护理

3.2.1 心率、血压、中心静脉压的观察SAP患者因过度炎症反应致毛细血管通透性增加，大量液体外渗，可致低血容量；行血滤治疗时每小时需超滤一定量的液体，若不及时补充将加重低血容量。所以护理中要加强心率、血压和中心静脉压的观察，并及时调整超滤速率。一旦发现有心率加快、血压下降的趋势，立即通知医生，减慢超滤速率甚至暂不超滤，并快速、大量补充胶体，必要时配合使用升压药。

3.2.2 管路中压力的观察及抗凝静脉管路中压力的变化、血滤器内外膜间压力的变化以及患者血脂的高低都将影响血泵的正常运转。为防止凝血的发生，护士应严密观察血滤机的压力模块中各参数值的变化，有压力报警时及时处理，保证血泵正常运转。当PA或PV报警时应检查患者的流出和流入静脉置管有无扭曲、折叠等；当PBE报警时提示血滤器跨膜压过高，需要更换。同时本组患者均在血滤开始时均给予法安明3000u-5000u静脉注射，并每4h～6h追加2500U起抗凝作用。尤其对高血脂患者更应加强血滤器和管道内压力的观察，因血脂过高，易使血滤器发生电极吸附而造成滤器阻塞。

3.2.3 观察有无出血倾向。由于血滤中肝素的抗凝不可缺少，而不同机体对肝素的耐受不同，同时SAP患者的胰腺本身有出血、坏死，所以在护理中应重视出血倾向的观察。在治疗前常规检查患者的凝血功能，对有出血倾向者不被纳入治疗的指征。在血滤中密切观察患者的面色、神志、皮肤以及静脉穿刺部位有无渗血、血肿发生。一旦发现出血立即通知医生对症处理。

3.2.4 观察有无感染的发生护士在血滤前的静脉置管、配制和更换置换液、更换血滤器管路中加药、气道的护理、腹腔引流管的护理等多个环节都要严格执行无菌操作；其次要严密观察穿刺部位有无渗血渗液及脓性分泌物，及时更换无菌敷料。

3.3 血滤后的观察和护理

3.3.1 观察患者的腹部体征如腹部压痛是否消失、腹胀是否缓解及判定APECHEI评分值，掌握停止血滤的指征。

3.3.2 观察有无股静脉置管后的并发症如穿刺点局部血肿。股静脉置管未拔除前每天用肝素稀释液冲管保持通畅防止阻塞，拔除股静脉置管后进行有效的压迫至少30min防止血肿的发生。

4 小结

目前，SVVH已逐渐被应用于治疗重症急性胰腺炎，护士应逐步将其相应的护理规范化。作为SVVH的直接操作者，护士应首先明确其作用机理，同时参与共同判SVVH的临床应用指征及停止指征，把握最佳治疗和停止治疗的时机。护士通过专业培训，做好血滤前的准备工作，重视血滤中和血滤后的观察和护理，使SVVH治疗获得最佳的临床效果，从而减少SAP并发症的发生。

参考文献

Baue AE， Multiple organ failure ， MODS and the systemic in flammatory response syrldrome – where do we stand ？ Shock，2014.2（6）：385-397.

毛恩强，汤耀卿，张圣道，等.短时血滤用于重症胰腺炎治疗及其机制探讨.外科理论与实践，2016，3（4）：231-235.endprint