探讨胃镜、超声内镜辅助腹腔镜治疗在胃间质瘤中的应用

王雅晋，殷敏，王芳昭

（1.兰州大学第一医院东岗院区，甘肃兰州730000；2.兰州大学第一医院，甘肃兰州730000）

探讨胃镜、超声内镜辅助腹腔镜治疗在胃间质瘤中的应用

王雅晋1，2，殷敏1，2，王芳昭2

（1.兰州大学第一医院东岗院区，甘肃兰州730000；2.兰州大学第一医院，甘肃兰州730000）

目的评价胃镜、超声内镜辅助腹腔镜治疗胃间质瘤的临床价值。方法以我院采用腹腔镜治疗胃间质瘤的患者300例为研究对象，术前均接受胃镜检查，其中159例接受超声内镜检查。然后在胃镜和术中超声内镜引导下行腹腔镜胃间质瘤切除术。结果腹腔镜手术时间50～120分钟，平均65.5分钟；出血量50～150mL，平均73.2mL；15例中转开腹，术中无死亡病例；265例为良性单发肿瘤，35例巨大型肿瘤为交界性肿瘤；术后病理提示259例为胃间质瘤，41例为平滑肌瘤；病理切缘肿瘤检查均为阴性，瘤体直径（2.8±4.5）cm。术后随访2～20个月，未见肿瘤复发或远处转移。结论胃镜、超声内镜辅助腹腔镜治疗胃间质瘤疗效显著，并发症发生率低，不易复发，具有一定的临床应用价值。

胃间质瘤；腹腔镜；胃镜；超声内镜

胃肠道间质瘤是消化道起源于中胚层组织的间叶性肿瘤，临床较为少见，60%～70%发生于胃部[1]。胃间质瘤起病隐匿，早期通过普通胃镜及影像学检查诊断困难。由于该病具有潜在恶性的特点，所以手术切除是治疗该病的首选措施[2]。但由于腹腔镜不能进入胃腔，难以发现特殊部位的胃间质瘤，因此术中对胃间质瘤的准确定位还存在困难。本研究采用胃镜、超声内镜辅助腹腔镜诊断和治疗胃间质瘤，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2011年1月—2015年12月在兰州大学第一医院采用腹腔镜手术治疗的胃间质瘤患者300例为研究对象，其中男161例，女139例；年龄42～70岁，平均年龄（56.4±6.3）岁。均经胃镜、超声内镜和术后病理确诊，研究对象均未患其他严重的肝肾疾病、免疫性疾病等。

1.2 方法

1.2.1 术前检查患者术前行常规检查及胃镜、超声内镜检查。其中159例胃镜下发现黏膜下隆起或黏膜下改变不明显，不能确诊，遂行超声内镜检查。

1.2.2 检查方法超声内镜的超声频率选择7.5～20 MHz，使用电子环扫式超声内镜、电子线阵式超声内镜或微型超声探头进行扫描。经口腔插入微型超声探头至胃内，吸尽空气后，注水100～500mL，将超声探头置于隆起部位进行扫描[3]。研究对象胃间质瘤的良恶性判断及恶性程度见表1。

1.2.3 手术方法患者取截石位，呈“大”字形，头高脚低倾斜30°。建立气腹，分别于右锁骨中线肋缘下、左锁骨中线肋缘下、左腋前线肋缘下及脐缘戳孔，置入4个Trocar（2个5mm，2个10mm）作为观察孔。经脐戳孔置入镜头，通过无损伤钳牵拉胃壁及网膜，显露手术创面。腹内气压设置为12mmHg，一般不超过14mmHg。术中采用胃镜定位，调节冷光源强度，改变光纤位置和挤压胃壁，根据光源透过情况进行定位，在瘤体边缘缝合牵引线或钳夹钛钉作为肿瘤标记，一般距离瘤体边缘2～3 cm，切缘距肿块至少2 cm。切除过程中尽量保持瘤体完整，保存正常的胃组织。切除后复查胃镜，观察切缘有无渗血及闭合情况。少量注气可避免切缘撕裂，必要时可关闭腹腔镜光源，利用胃镜光源观察切缘有无漏光，从而发现小的漏口。

对胃镜表现为黏膜下肿物，瘤体较小（直径＜2 cm），且与正常胃壁分界不清者，采用超声内镜术中定位。肿瘤位于胃前壁者，采用腹腔镜切割吻合器行胃楔形切除。肿瘤位于胃后壁者，先用超声刀切断胃结肠韧带无血管区，同时切除胃脾韧带，游离胃壁，使用无损伤抓钳将胃后壁翻起，暴露小网膜囊，再行楔形切除。

2 结果

2.1 手术情况

腹腔镜手术时间50～120分钟，平均65.5分钟；出血量50～150mL，平均73．2 mL。术中无死亡病例。13例因肿瘤瘤体过大、与周围粘连紧密中转开腹，2例因距离幽门太近中转开腹。术后48小时拔除胃管，平均排气时间23.6小时，住院时间4～9天，平均5.8天。

2.2 内镜检查结果

内镜检查发现，肿瘤位于胃窦部的68例，其中隆起型35例，溃疡凹陷型33例；胃窦与胃底交界部的25例，其中隆起型10例，溃疡凹陷型15例；胃体部的86例，其中隆起型35例，溃疡凹陷型51例；胃体与胃底交界部的37例，其中隆起型13例，溃疡凹陷型24例；胃底部的84例，其中隆起型29例，溃疡凹陷型55例。

2.3 病理检查结果

300例患者中，265例为良性单发肿瘤，35例巨大型肿瘤为交界性肿瘤。术后病理提示，259例为胃间质瘤，41例为平滑肌瘤。病理切缘肿瘤检查均为阴性，瘤体直径（2.8±4.5）cm。

2.4 术后随访情况

术后随访2～20个月，失访33例。分别于术后6个月、1年复查胃镜，未发现肿瘤复发或远处转移者。

3 讨论

胃间质瘤占胃肠道间质瘤的60%～70%，约占所有胃肿瘤的2%。近年来研究发现，胃间质瘤的良恶性生物学行为之间并无明确的界限，从良性到恶性是一个渐进的过程，随着肿瘤生长，其恶性特征逐渐显现，因此手术切除是治疗胃间质瘤的首选方法。腹腔镜手术难以对周围组织进行广泛清扫，而胃间质瘤的扩散途径主要是血行转移，较少发生淋巴结转移，因此术中一般无需进行淋巴结清扫，这也使腹腔镜手术治疗具有一定的优势。由于术中腹腔镜探查均无法确认病灶位置，因此需要联合胃镜进行腔内定位，确定手术方式及切除范围。术中对肿瘤尤其是较小病灶的精确定位对于确定切除范围、避免过多切除正常组织而影响吻合口通畅至关重要[3-6]。我们应用胃镜联合腹腔镜，胃镜于胃腔内实时观察和引导，避免术后胃腔狭窄；在不影响观察的情况下，尽可能少地向胃腔内注入空气，降低胃壁张力；操作轻柔，切忌过度挤压而致肿瘤破裂。另外，对于胃后壁的肿瘤，常规腹腔镜探查一般不能直接发现肿瘤，需进行组织分离。而胃镜不仅能起到术中定位的作用，还能协助进行胃前壁造口、胃楔形切除术。本组对于胃体后壁及胃窦后壁间质瘤的患者，术中切开肿瘤对应的胃前壁，在胃镜配合下，将后壁肿瘤从胃前壁切口提出后用吻合器切除。由此可见，对于胃后壁的间质瘤，双镜联合更具优势。由于胃间质瘤缺乏特异性的临床表现，尤其小的胃间质瘤常无症状，因此，早期诊断困难。而诊断不明确会造成漏诊，增加复发率。有文献报道，瘤体直径＜1 cm的间质瘤也可能发生转移，因此术前诊断尤为重要。本组术前检查中，159例患者在胃镜检查时发现黏膜下轻度病变，普通胃镜不能判定其深度、来源、性质和其与周围组织的关系，因此需要采用超声内镜检查确诊。而术中超声内镜的应用也使切除范围的精准性提高，25例患者因不能明确病变的位置而采用术中超声内镜定位。将超声探头深入消化道腔内进行扫描，减少气体和周围组织的干扰，有利于发现小的病灶[7-8]。采用高频探头能够区分消化道管壁的各层结构，准确判断黏膜下肿瘤的浸润层次，对消化道黏膜下病变的诊断具有很大的优越性。

综上所述，胃镜、超声内镜辅助腹腔镜治疗胃间质瘤疗效显著，并发症的发生率低，术后不易复发，具有一定的临床应用价值，值得在临床上大力推广。

表1 研究对象胃间质瘤的良恶性判断及恶性程度

[1]Miettinen M，MajidiM，Lasota J.Pathology and diagnostic criteria ofgastrointestinal stromal tumors（GISTs）：a review[J]．Eur JCancer，2002，38（5）：39-51．

[2]Iwahashi M，Takifuji K，Ojima T，et al.Surgical management of small gastrointestinal stromal tumors of the stomach[J]．World JSurg，2006，30（1）：28-35．

[3]曹晖，汪明．胃肠道间质瘤的规范化治疗[J].中华消化外科杂志，2011（6）：405-408．

[4]郭伟洪，黄坚雄，李楚州，等．腹腔镜联合胃镜手术治疗胃间质瘤的临床分析[J].当代医学，2012（35）：110．

[5]Nishida T，Kawai N，Yamaguchi S，et al．Submucosal tumors：comprehensive guide for the diagnosis and therapy ofgastrointestinal submucosal tumors[J].Dig Endosc，2013，25（5）：479-489．

[6]杨平，邓建中，程龙庆，等．双镜联合技术在胃间质瘤切除术中的应用[J].中华腔镜外科杂志，2010（2）：178-181．

[7]陆玉长，胡浩，周晓俊，等．内镜、腹腔镜及其联合应用在胃间质瘤治疗中的价值[J].江苏医药，2012，38（13）：1588-1590．

[8]吴华文，李文焕，陈国富，等．腹腔镜联合胃镜在胃间质瘤切除术中的应用[J]．江西医药，2015，50（12）：1337-1338．

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1671-1246（2017）18-0147-02