瘢痕子宫再次足月妊娠经阴道分娩的评估与可行性分析

王爱桃++邓菊香+王立群++邓覃++王红丽++黎阳

[摘要]目的 探討瘢痕子宫再次足月妊娠经阴道分娩的安全性与可行性。方法 选取2016年1～12月在我院生产的瘢痕子宫孕妇89例，按照自愿原则分为阴道试产组与剖宫产术组，另选取同期在我院经阴道分娩的非瘢痕子宫健康孕妇40例，设为非瘢痕子宫组；观察三组孕妇产后24 h出血量、产程时间、住院天数、新生儿情况、产褥感染等情况。结果 64例孕妇选择经阴道试产，17例试产失败转为剖宫产，列入剖宫产组；最终阴道分娩组47例，阴道试产成功率为73.44%；剖宫产组42例，选择非瘢痕子宫组40例；阴道分娩组在住院天数、产后24 h出血量、新生儿Apgar评分、产褥感染、产程时间方面明显优于剖宫产组，差异有统计学意义（P<0.05）；阴道分娩组在产程时间、住院天数、产后24 h出血量、产褥感染、新生儿Apgar评分方面与非瘢痕子宫组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 瘢痕子宫孕妇再次妊娠经阴道分娩相比于剖宫产能够有效改善妊娠及新生儿结局，在严格掌握阴道分娩适应证的情况下，应给予产妇阴道试产机会。

[关键词]瘢痕子宫；阴道分娩；剖宫产；安全性

[中图分类号] R714.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）08（b）-0102-03

Evaluation of a second-time transvaginal delivery in scarred uterus in a full-term pregnancy and its feasibility analysis

WANG Ai-tao DENG Ju-xiang WANG Li-qun DENG Qin WANG Hong-li LI Yang

Department of Obstetrics and Gynecology，Qishi Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523500，China

[Abstract]Objective To explore the safety and feasibility of transvaginal delivery in scarred uterus in a full-term pregnancy.Methods From January to December 2016，89 pregnant women with scarred uterus delivered in our hospital were selected.According to the principle of voluntariness，they were divided into vaginal trial group and cesarean section group.Meanwhile，40 healthy pregnant women without scarred uterus who gave delivery in our hospital were selected during the same period and categorized into non-scarred uterus group.The postpartum 24 h bleeding，labor time，hospital stay，neonatal conditions，and puerperal infection in pregnant women among three groups were compared.Results Sixty-four pregnant women tried vaginal trial，and 17 cases were failed and turned to cesarean section，which were classified into the cesarean section group.The number of the final vaginal delivery was 47 cases，and the success rate of vaginal trial was 73.44%.There were 42 cases and 40 cases in the cesarean section group and non-scarred uterus group respectively.The indexes of hospital stay，amount of bleeding 24 h after delivery，neonatal Apgar score，puerperal infection，and labor time in the vaginal delivery group were greatly superior to those in the cesarean section group with statistical differences （P<0.05）.No statistical difference was displayed in labor time，hospital stay，amount of bleeding 24 h after delivery，puerperal infection，and neonatal Apgar score after comparing with those in the non-scarred uterus group （P>0.05）.Conclusion In comparison with delivery by cesarean section，a second-time transvaginal delivery in scarred uterus can effectively improve outcomes in pregnancy and neonates.Under the strict control of indications of vaginal delivery， opportunity for vaginal trial delivery in pregnant women should be provided.endprint

[Key words]Scarred uterus；Vaginal delivery；Cesarean section；Safety

瘢痕子宫是指有过剖宫产术或子宫手术史的子宫。随着我国长期实施计划生育以及剖宫产术式的不断成熟，临床上剖宫产率急剧升高，在我国个别地区剖宫产率可达80%以上[1]。随着临床研究的不断深入，剖宫产术后形成的瘢痕子宫对女性再次妊娠、孕期母婴健康及产妇分娩均有重大影响[2]。随着我国二孩政策的放开及医学理念与健康意识的改变，多数家庭有了生二孩的意愿，对分娩方式也有了更理性的认识，选择经阴道分娩的孕妇越来越多。但有临床研究表明[3]，瘢痕子宫孕妇再次足月妊娠经阴道分娩有增加子宫破裂、产褥感染发生的风险，瘢痕子宫本身也是产科高危因素之一。也有研究表明[4]，经阴道分娩对女性产后恢复及新生儿健康均有积极意义。近年来关于瘢痕子宫再次足月妊娠分娩方式的选择临床上存在较大分歧[5-6]。本文根据我院收治的瘢痕子宫孕妇选择分娩方式的不同，观察不同分娩方式对于产妇及新生儿的影响，为临床治疗提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1～12月在我院生产的瘢痕子宫孕妇89例，年龄24～37岁，平均（29.1±3.4）岁。孕龄37～41+6周，平均（39.6±1.7）周。纳入标准：均有1次剖宫产史，且前次分娩方式为子宫下段剖宫产；距上次剖宫产时间>2年，且子宫切口愈合良好；胎盘位置正常，头位，单胎，愿意试产。孕妇及家属知情同意。排除标准：既往剖宫产术式不详者；2次以上剖宫产史；孕妇存在严重的心肝脑肾疾病者；胎儿未足月者；前置胎盘、胎位不正者；其他原因不愿参加此研究者。按照自愿原则分为阴道试产组（64例）与剖宫产术组（25例），其中阴道试产组：平均年龄（28.8±1.9）岁，平均孕龄（39.5±2.4）周；剖宫产组平均年龄（29.3±2.6）岁，平均孕龄（39.1±1.8）周。另选取同期在我院经阴道分娩的非瘢痕子宫健康孕妇40例，设为非瘢痕子宫组，年龄25～36岁，平均（28.9±2.7）岁，孕龄37～41+6周，平均（39.4±2.2）周。全部孕妇无内外科合并症及妊娠并发症，无妊娠高血压及妊娠糖尿病等疾病。本研究上报医院伦理委员会并获得批准。三组孕妇在年龄、孕龄等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 瘢痕子宫再次足月妊娠经阴道分娩的指征

①单胎，头位，前次剖宫产术式为子宫下段横切口，且排除产后出血、产褥感染等情况；②B超显示子宫下段延续性好，瘢痕处厚度>2 mm；③距上次剖宫产时间>2年以上；④B超及骨盆测量无明显异常，估计胎儿体重<3500 g；⑤孕妇及家属同意经阴道试产。

1.3 分娩方式

①严格掌握瘢痕子宫经阴道试产的指征，在征得孕妇及家属同意条件下，给予孕妇阴道试产机会，完善产前检查，生产过程中严密监测孕妇各项生命体征，产程进展及胎心监测，若出现产程进展缓慢、胎心异常及子宫先兆破裂等情况，立即停止试产改为剖宫产；②对于直接要求行剖宫产的孕妇在完善术前检查及准备的情况下给予行剖宫产术；③非瘢痕子宫经阴道分娩孕妇严格按照阴道分娩规范，严密监测孕妇及胎儿各项生命体征，如有异常及时停止阴道分娩改为剖宫产。

1.4 观察指标

①记录经阴道试产组试产成功率；②记录各组孕妇产后24 h出血量、新生儿Apgar评分、阴道分娩组及非瘢痕子宫组的产程时间、住院天数及产褥感染发生情况。

1.5 统计学处理

全部数据输入SPSS 19.0统计学软件进行分析，计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以x±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 阴道分娩成功率及各组情况

瘢痕子宫孕妇中64例选择经阴道试产，17例试产失败转为剖宫产，阴道试产成功率为73.44%；17例阴道试产失败孕妇中3例因无法忍受分娩疼痛而改为剖宫产术，4例出现胎心监护异常，8例因等待过程中出现羊水过少（羊水指数<5 cm），2例因等待时间过长失去耐心而改为剖宫产。最终阴道试产组47例，剖宫产组42例，非瘢痕子宫组40例。

2.2 三组孕妇产后各项指标的比较

阴道试产组在住院天数、产后24 h出血量、新生儿Apgar评分、产褥感染、产程时间方面明显优于剖宫产组，差异有统计学意义（P<0.05）；且阴道试产组在产程时间、住院天数、产后24 h出血量、产褥感染、新生儿Apgar评分方面与非瘢痕子宮组比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

3讨论

妊娠分娩为孕妇正常的生理过程，剖宫产仅是对于难产的孕妇，抢救母体及胎儿生命的一种手术方式。随着社会水平的发展和剖宫产术式的成熟，剖宫产率在我国居高不下，分析原因有：①产妇分娩过程中因惧怕分娩疼痛，且在产程进展过程中容易失去耐心；②担心经阴道分娩后出现阴道松弛，影响夫妻生活及家庭和谐；③担心正常分娩后会造成体型变胖，影响美观等。但上述原因都与影响母体和胎儿健康无关，大量报道表明[7-8]，剖宫产可以造成孕妇产后出血发生率增加、产褥感染风险增加，且术后恢复时间长、不利于母乳喂养等，严重影响母体健康。最重要的是剖宫产后形成的瘢痕子宫会增加母体再次妊娠发生子宫破裂的风险。国内大样本统计资料显示[9]，瘢痕子宫再次妊娠发生子宫破裂的危险率高达0.14%，且呈上升趋势。随着我国二孩政策的放开，多数家庭存在生二胎的意愿，由此首次剖宫产所带来的瘢痕子宫问题趋于明显。许多研究发现[10-11]，剖宫产引起的子宫下段肌层损伤，连续性中断及瘢痕形成等可影响受精卵着床，若胎盘种植在子宫瘢痕处，可增加胎盘植入、凶险型前置胎盘及产后大出血风险。endprint

对于瘢痕子宫孕妇再次分娩的方式临床上存在一定分歧，有研究显示[12]，在严格掌握阴道分娩的指征条件下尽可能鼓励孕妇经阴道分娩可降低产后出血及产褥感染风险；由于阴道分娩为自然分娩方式，孕妇产后恢复较快；新生儿经过产道挤压后湿肺、呼吸窘迫的发生率也明显下降[13]。另外有研究表明[14]，瘢痕子宫孕妇经阴道分娩后第三次妊娠分娩时，瘢痕子宫可不作为剖宫产的绝对手术适应证。

本研究结果显示，瘢痕子宫孕妇中64例选择经阴道试产，17例试产失败转为剖宫产，阴道试产成功率为73.44%，与国内主流报道水平一致[15]，分析认为可能与本研究选取的病例全部为前次剖宫产采用子宫下段横切口术式有关，分娩后常规检查宫腔，无子宫破裂等严重并发症，说明阴道分娩安全可靠；另一方面，阴道试产组在妊娠结局及新生儿结局方面明显优于剖宫产组，但与非瘢痕子宫组比较差异无统计学意义（P>0.05），分析认为阴道分娩属于自然生理过程，在母儿结局方面能够达到最佳效果，而剖宫产对产妇本身就是一种损伤，增加产后出血的风险，且胎儿未经产道挤压，产后易出现新生儿窒息。

综上所述，瘢痕子宫孕妇再次足月妊娠经阴道分娩，母体与新生儿各项指标均优于剖宫产组，但仍需严格掌握经阴道试产适应证，严密观察试产过程中孕妇及胎儿出现的各种情况，保证母婴安全。

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（收稿日期：2017-05-09 本文编辑：许俊琴）endprint