经皮微创钢板内固定术与切开复位内固定术在胫骨干骨折治疗中的效果比较

苟波+张金康+谢晓敏

[摘要] 目的 探討经皮微创钢板内固定术与切开复位内固定术在胫骨干骨折治疗中的效果。 方法 选择2015年1月～2017年3月宝鸡市中医院进行手术治疗的胫骨干骨折患者60例，根据治疗方法的不同，将患者分为观察组（30例）和对照组（30例）。对照组患者采用切开复位内固定术治疗，观察组患者采用经皮微创钢板内固定术进行治疗。比较两组患者的手术时间、术中出血量、疼痛程度、愈合时间以及并发症发生情况；比较两组的治疗效果。 结果 观察组患者的手术时间短于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组患者的术中出血量、愈合时间均明显少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者术后1、3、7 d的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者术后内固定松动、畸形、感染、下肢缺血坏死等并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 与切开复位内固定术比较，采用经皮微创钢板内固定技术治疗胫骨干骨折，可明显减少术中出血量，缩短愈合时间，降低术后疼痛程度，安全而有效，值得临床上推广应用。

[关键词] 胫骨干骨折；微创钢板内固定技术；切开复位内固定术；效果

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（c）-0092-04

[Abstract] Objective To discuss the effect of fixation technique of minirnally invasive plate osteosynthsis and open reduction and internal fixation in the treatment of tibia shaft fracture. Methods From January 2015 to March 2017， in Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine， 60 patients with tibia shaft fracture were selected， they were divided into two groups according to the treatment， observation group （30 cases） and control group （30 cases）. Patients in the control group were treated with open reposition imfixation， and patients in the observation group were treated with minirnally invasive plate osteosynthsis. The operation time， intraoperative blood loss， degree of pain， healing time， and the incidence of complications of patients were compared between the two groups； treatment effect of the two groups were compared. Results The operation time of observation group was shorter than that of the control group， but the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The intraoperative blood loss and healing time of the observation group were significantly less than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. 1， 3， 7 days after surgery， the VAS scores of observation group were lower those that of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Postoperative internal fixation loosening， malformation， infection， lower limb ischemia necrosis were the main complications， total incidence of complications in the observation group were significantly lower than those of the control group， the difference were statistically significant （P < 0.05）； the excellence rate of the observed group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Compared with open reduction and internal fixation， minirnally invasive plate osteosynthsis in the treatment of tibia shaft fracture can obviously reduce the intraoperative blood loss， shorten the healing time， reduce the degree of postoperative pain， is safe and effective， and worthy of clinical application.endprint

[Key words] Tibia shaft fracture； Minirnally invasive plate osteosynthsis； Open reduction and fixation； Effect

胫骨干骨折是临床上常见的长骨骨折，既往以切开复位内固定术为主要治疗方式，然而传统的开放式手术不仅创伤大、出血量多，且术后切口皮肤感染、坏死、钢板松动等并发症的发生率高，严重影响了骨折的愈合[1-2]。随着人们生活水平的提高，骨折患者对术后恢复及微创治疗也有了一定的要求。1997年，Krettek等[3]首次提出了微创钢板内固定术（MIPO）如今已被广泛用于四肢长骨骨折的治疗中并取得了显著地疗效[4-6]，其避免直接暴露骨折部位，维持骨折适当程度稳定的固定，保留骨折周围的血运，使骨折的愈合有更好的生物学环境，利于患肢骨折愈合和功能恢复。在本研究中，笔者选择宝鸡中医院近年来收治的胫骨干骨折患者为研究对象，对比分析了经皮微创钢板内固定术与切开复位内固定术在胫骨干骨折治疗中的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2017年3月宝鸡中医院进行手术治疗的胫骨干骨折患者60例，根据治疗方法将患者分为观察组（30例）和对照组（30例）。对照组中男21例，女9例；年龄20～67岁，平均（41.45±10.79）岁；病程0～5 d，平均（1.7±0.4）d；骨折分型：A1型17例，A2型13例；骨折原因：车祸伤18例，扭伤9例，压伤2例，高处坠落伤1例。观察组中男22例，女8例；年龄21～70岁，平均（43.07±11.25）岁；病程0～5 d，平均病程（2.3±0.7）d；骨折分型：A1型19例，A2型11例；骨折原因：车祸伤17例，扭伤7例，压伤5例，高处坠落伤1例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。所有患者均经影像学检测明确诊断为胫骨干骨折，有手术适应证，无慢性疾病及严重心肝肾等严重疾病。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 所有患者均于入院后3～7 d肿胀消除后进行经皮微创钢板内固定术治疗，手术方式：采用连续硬膜外麻醉，上止血带，仰卧位，在C型臂X线机监视下闭合复位，在胫骨结节内下方及内踝上方各做2.5 cm左右纵向切口，切开深筋膜，不切开骨膜，沿胫骨内侧面在深筋膜与骨膜间建立皮下隧道，注意不要对筋膜造成损害，取合适长度4.5 mm限制接触型动力加压钢板（LC-DCP）经此隧道置于骨膜表面，按健侧胫骨形态进行预弯，接骨板两端通过上瞄准器，钻孔后拧入2枚螺钉，一般6枚螺钉固定即可。以C型臂X线透视监测骨折复位、固定情况，确定骨折复位及接骨板放置位置满意后缝合皮肤，于术后2周左右拆线。

1.2.2 对照组 所有于入院后3～7 d肿胀消除后行切开复位内固定术治疗，全麻后，上止血带，仰卧位，在C型臂X线机监视下闭合复位，切开皮肤，充分暴露骨质，显露骨折端，清除骨折端积血后，插入钢板，将骨折端与接骨板夹牢，逐一钻孔和拧入螺丝钉，逐层缝合切口，敷料加压包扎，石膏固定4～6周。术后予以抗感染、消肿等药物治疗。

1.3 观察指标

采用Johner-Wruhs评分[7]進行治疗效果的评价，①优：骨折愈合，膝、踝关节活动正常并能对抗力量，短缩<5 mm，步态正常，无疼痛、神经损伤、畸形、感染等症状，无等。②良：骨折愈合，膝、踝关节活动恢复至正常的75%～<100%，对抗力量稍差，轻微疼痛、畸形、疼痛等症状，短缩5～20 mm，步态正常，无感染，伴轻度神经、血管损伤等并发症。③中：骨折愈合，膝、踝关节活动为正常的50%～<75%，伴中度神经损伤、畸形、疼痛等症状，短缩5～20 mm，跛行步态，无感染。④差：骨折愈合延迟或不连，膝、踝关节活动不足正常的50%，无对抗力量，严重畸形、疼痛，神经紊乱，明显跛行步态，伴中度神经损伤、畸形、疼痛等症状，可伴有感染。优良率=（优+良）/总例数×100%。比较两组手术时间、术中出血量、疼痛程度、愈合时间以及并发症发生情况，术后1、3、7 d采用VAS评分对患者进行疼痛程度评分，在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度[8]。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胫骨干骨折患者手术情况和愈合时间比较

观察组患者的手术时间短于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组胫骨干骨折患者的术中出血量明显少于对照组，愈合时间少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组胫骨干骨折患者术后不同时比较间点的疼痛程度比较

观察组患者术后1、3、7 d的VAS评分均明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组胫骨干骨折患者治疗效果比较

术后Johner-Wruhs评分显示，观察组患者优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较

两组患者术后并发症为内固定松动、畸形、感染、下肢缺血坏死，观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论endprint

骨折治疗的最终目的是骨折愈合，恢复其功能。对于临床常见的四肢长骨骨折类型，胫骨干骨折的传统治疗方式为切开抚慰内固定，然而对于多段骨折、粉碎性骨折等高能量损伤所致的骨折，骨折周围软组织的破坏较为严重，尤其是粉碎性骨折，骨折移位及血运障碍均较为严重，软组织损伤的程度不宜采用切开复位，而且即使切开复位，骨折部位也很难达到解剖复位，且手术难度大、耗时长、出血量大[9]；刘昌海等[10]采用随机对照研究方法比较微创经皮锁定钢板内固定与传统解剖钢板内固定治疗胫骨下段骨折的临床疗效，结果发现微创经皮锁定钢板内固定符合生物学及力学原则，具有创伤小、切口及软组织并发症少、骨折愈合好等优点，是治疗胫骨下段骨折的有效方法。此外，闭合复位操作简单，易完成功能复位，同时还可保护已经广泛损伤的软组织，术后并发症发生率低，明显提高了患者术后的生活质量[11-13]。因此有学者认为，对复杂骨折除复位困难者外，能选用简单的闭合复位治疗的尽量不采用切开复位[14]。

笔者为了进一步明确经皮微创钢板内固定术在胫骨干骨折患者中的治疗效果，故对比分析了近年来采用经皮微创钢板内固定术和切开复位内固定治疗的胫骨干骨折患者的临床疗效，结果发现，采用经皮微创钢板内固定术治疗的患者的其手术明显时间短于切开复位内固定治疗的患者，术中出血量及愈合时间也明显少于切开复位内固定治疗的患者（P < 0.05），术后Johner-Wruhs评分显示，观察组患者优良率为93.33%，明显高于对照组的76.67%（P < 0.05）。可见，无论是术中情况还是术后恢复情况，经皮微创钢板内固定术治疗胫骨干骨折患者均明显优于传统的开放性复位术。且术后1、3、7 d的VAS评分结果还显示，观察组患者的疼痛程度明显低于对照组患者（P < 0.05），明显改善了患者术后的生活质量。

骨科手术后，感染、延迟愈合、不愈合为其常见的并发症，尤其是胫骨干骨折。由于胫前软组织较为薄弱，尤其是胫前内侧，仅有皮肤及较薄的皮下组织，且胫骨仅有一条滋养动脉者占96.5%[15]，绝大部分滋养动脉是从胫骨上段的后方进入髓腔，因此当胫骨干发生骨折时，髓腔及骨的内外膜均会受不同程度的破坏，尤其是胫骨中下1/3骨折式，骨折部位及其远端失去髓腔内滋养动脉的血供，从而导致骨缺血坏死、感染、延迟愈合或不愈合等并发症的发生，成为胫骨干骨折治疗的一大难题[16-17]。然而，随着微创技术的不断发展，微创钢板内固定术解决了这一难题，该术士减少了对软组织的剥离，降低了对骨皮质血液循环的影响，保护了骨折端的血供，降低了并发症的发生[18-20]。在本研究中，观察组患者术后内固定松动、畸形、感染、下肢缺血坏死等并发症总发生率为6.67%，明显低于对照组的26.67%（P < 0.05），与既往的研究研究结果[21-25]相似，同样进一步验证了以上的结论。

对于胫骨干骨折的治疗，笔者提出了以下几条建议：①术前充分了解暴力机制、骨折类型、骨折移动方向、软组织损失程度等，以便于制订合理的手术方案；②手术时间尽量在受伤后一周左右，尽量避开炎症水肿的高峰期，必要时采取消肿、抗感染治疗；③术中进行皮下隧道建立时，注意不要对筋膜造成损害；④选择长度合适的钢板，插入钢板时，注意动作轻柔，避免损周围软组织、神经、肌腱，必要时进行三维重建CT扫描，在胫骨的远近两端用螺钉进行固定，在拧入锁定螺丝钉之前必须确保骨折的复位。

综上所述，与切开复位内固定术比较，采用經皮微创钢板内固定技术治疗胫骨干骨折，可明显减少术中出血量，缩短愈合时间，降低术后疼痛程度，安全而有效，值得临床上推广应用。

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（收稿日期：2017-04-25 本文编辑：苏 畅）endprint