通阳逐饮法治疗恶性胸水临证简析

蔡蕊1 晋帅2

成都中医药大学附属医院 成都 610072

通阳逐饮法治疗恶性胸水临证简析

蔡蕊1 晋帅2

成都中医药大学附属医院 成都 610072

中医药文化博大精深，如今中医经典方剂被广泛的应用于临床，并在其基础上灵活加减，赋以新的治疗思路与范畴。瓜蒌薤白半夏汤是通阳散结、逐饮降逆之经典方，是张仲景长期医疗实践的积累。吾师运用瓜蒌薤白半夏汤通阳逐饮之功效，加减应用治疗恶性胸水，取得一定疗效。

通阳逐饮法；恶性胸水；临证简析

【正文】

1 恶性胸水

恶性胸水来源于恶性肿瘤，由其侵及胸膜而引发，或是因胸膜炎性反应致血管通透性增加使渗出增多，或是因淋巴系统回流障碍所致。目前西医治疗包括胸腔灌注化疗、热疗、胸腔穿刺引流、胸膜粘连等，但均未得出准确有效的特异治疗措施，且总体疗效十分有限。[1] [2]恶性胸水归属于中医学“悬饮”、“癖饮”范畴，多采用温阳化饮、泻肺逐饮、利水消肿等治法。

2 通阳逐饮之瓜蒌薤白半夏汤

瓜蒌薤白半夏汤出自张仲景《金匮要略》，具有通阳散结、逐饮降逆之效。 [3]现代医者将本方加减，广泛应用于冠心病，起到保护心肌细胞、扩张冠脉血管及外周血管等作用[4]。吾师在临床应用中，根据“异病同治”原则，灵活用于多种疾病的治疗。笔者在跟师过程中，见一例瓜蒌薤白半夏汤加减治疗恶性胸水，效果甚优。

3 案例分享

贺某，女，72岁，2017年2月24日初诊。主诉：咳嗽、气紧1月。1月前无明显诱因出现咳嗽，无昼夜差异，咯较多白色泡沫痰，乏力，心累，气紧，纳眠可，二便可。经当地医院中药治疗后，咳嗽逐渐缓解，但仍咯较多白痰，气紧加重，并逐渐出现胸闷、双下肢水肿。4天前行胸部 CT检查发现左侧大量胸腔积液，胸水脱落细胞学发现腺癌细胞，确诊为肺腺癌，查血清肿瘤标志物：CA125：42.77U/ml、CA153：26.72U/ml、CA199：143.5U/ml、CA50：67.43U/ml、 CA242：18.25U/ml。刻诊：咳嗽，咯大量白色泡沫痰，胸闷气紧，乏力，心累，双下肢水肿，纳稍减，眠尚可，二便可，舌暗淡，苔白滑，脉沉细。诊为：癥积，证属痰浊结胸证。治以通阳散结、益气化饮。药用：瓜蒌皮30g 薤白 15g 法半夏 15g 桂枝 15g 陈皮 15g 茯苓 15g 麸炒白术 30g黄芪100g 泽泻30g 生晒参30g大枣10g 生甘草3g，3剂，两日1剂，水煎 300ml 分6次服用。二诊：咳嗽，咯痰量减少，胸闷、气紧、双下肢水肿逐渐好转，仍感乏力、心累，纳眠稍差，二便可，舌暗淡，苔白，脉沉细。于上方加焦山楂30g、制远志15g，5剂，煎药服法同前。三诊：咯少量白色泡沫痰，无明显咳嗽，活动后感轻微胸闷、气紧，双下肢未见明显水肿，乏力、心累明显好转，纳眠二便均可，舌暗淡，苔薄白，脉沉。原方加葶苈子15g，5剂，煎药服法同前。复查肿瘤标志物：CA199：52.51U/ml、CA50：43.03U/ml，余阴性。

4 案例简析

该病例系痰浊壅结，痹阻胸阳之证。痰浊交结，胸中气机不畅，肺气宣肃不能，故咳嗽；痰浊壅塞于胸中，故咯大量白色泡沫痰；痰浊闭阻胸中阳气，气机升降难调，故胸闷、气紧；肺为气之主，胸中气结，故见乏力、心累；肺气不调，通调水道之功难行，故见双下肢水肿；舌暗淡，苔白滑，脉沉细均为痰浊结胸之征象。治法应如前之通阳散结、益气化饮，故方用瓜蒌薤白半夏汤加减通阳散结、益气化饮。方中瓜蒌皮重在清肺化痰，利气宽胸，薤白宣通胸阳，散寒化痰，二药同用，散胸中阴寒，化上焦痰浊，宣胸中阳气；半夏助瓜蒌化痰之功，降上逆之痰浊；加桂枝温经脉，通阳气，散胸寒；加炒白术、茯苓、泽泻益气健脾，利水消肿；黄芪、生晒参、陈皮、大枣益气行气，使胸中之阳气得以充盈运行；甘草调和诸药。全方寒热并用，宣降相宜。二诊加制远志助眠、焦山楂助食。三诊加葶苈子，为增其泻肺饮之功。

5 小结

恶性胸水不似单纯炎性或渗出性胸水一般，尽管胸腔穿刺操作简便、缓解症状疗效甚优，但其在恶性胸水治疗中复发率高且并发症较多，甚至极度消耗患者本身营养物质。为进一步降低复发率，西医采取胸膜粘连法，胸水引流干净后注入滑石粉、博来霉素等硬化剂，效果良好，但其胸痛、发热等副作用使其临床应用受到明显限制。[5-7]临床上医者们多用瓜蒌薤白半夏汤加减治疗胸痹之病，吾师用以治疗恶性胸水，此二者均难以避免胸中大气运转失调之机，二者同属胸部疾病，均得该方通阳散结之效。吾师紧绕该方通阳散结之效，灵活化裁，将其以“通阳逐饮”之功用以治疗恶性胸水，收效甚显。 “通阳逐饮法”的作用特点主要在于“温通宣降”，胸中为宗气之聚集处，以之发挥推动心血的运行，胸阳受阻，阳气郁闭，津液聚则为饮。瓜蒌薤白半夏汤通上顺下，吾师循 “异病同治”之言，灵活运用该方。中医的临床运用，始终要以辨证论治为核心，与西医诊断无显著相关性，运用中医特有的四诊，治其相符之证，往往取得意想不到的疗效。

[1] 沈倩雯,金冶宁.恶性胸水的治疗方法及进展[J].现代肿瘤医学,2008,16( 7):1234-1236.

[2] 陈碧茵.恶性胸水的治疗现状与进展[J].实用癌症杂志,2006,21(2): 222-224.

[3] 张琦,赵天才.金匮要略[M].第1版.北京:中国医药科技出版社.2012.07, 129-130,221.

[4] 郭雁,李鑫辉,易亚乔,张炳填.瓜蒌薤白半夏汤防治冠心病的概况[J].湖南中医药大学学报,2013,33(5):109-112.

[5] Neragi Miandoab S.Malignant pleural effusion,current an devolving approaches for its diagnosis and management[J].Lung Cancer,2006,54(1):1-9

[6] StegerV,MikaU,ToomesH,etal.Who gains most?A10-y ear experience with 611 thoraco scopic talc pleurodeses[J].Jann Thorac Surg,2007,83(6):1940-1945.

[7]SartoriS,TassinariD,CeccottiP,etal.Prospective randomized trial of intrapleuralbleomycin versus interferon alfa-2b via ultrasound-guided small-bore chest tube in the palliative treatment of malignant pleural effusions[J].JClin Oncol,2004,22:1228-1233

R473.5

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1672-5018（2017）05-170-01