1例抗NMDA受体脑炎合并横纹肌溶解症患儿的护理

谭君梅 袁小星

贵州省遵义医学院附属医院 563000

1例抗NMDA受体脑炎合并横纹肌溶解症患儿的护理

谭君梅 袁小星

贵州省遵义医学院附属医院 563000

总结了1例抗N-甲基-D天冬氨酸受体脑炎合并横纹肌溶解症患儿的护理。抗N-甲基-D天冬氨酸受体脑炎临床特点包括：癫痫发作、记忆障碍、精神症状、不自主运动、意识水平下降、呼吸障碍等；横纹肌溶解症是指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死，其结果是肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，并可导致急性肾功能衰竭、电解质紊乱等一系列并发症。抗 N-甲基-D天冬氨酸受体脑炎合并横纹肌溶解症护理重点：肾功能的监测，尿液的水化、碱化，抗NMDA受体脑炎的症状护理如：癫痫的护理，中枢性通气不足的护理，自主神经功能障碍的观察，精神行为异常的护理，压疮的预防，用药的护理，营养供给等，护理重点为做好疾病相关护理的同时防止并发急性肾功能衰竭。

横纹肌溶解症；抗NMDA受体；护理

Rhabdomyolysis；Anti-N-methyl-D-aspartate receptor；Nursing Care

抗 N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDA）受体脑炎是抗NMDA受体相关性边缘叶脑炎[1]。临床特点包括：癫痫发作、记忆障碍、精神症状、不自主运动、意识水平下降、呼吸障碍等。横纹肌溶解症( rhabdomyolysis, RML) 是指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死，其结果是肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，并可导致急性肾功能衰竭、电解质紊乱等一系列并发症，病情凶险，预后差[2]。抗NMDA受体脑炎并发横纹肌溶解症临床上较为罕见，国内少见报道。现将我科在2016年1月收治1例抗NMDA受体脑炎合并RML的护理汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患儿，女，10岁，于我院诊断抗NMDA受体脑炎。病来表现为精神行为异常，意识障碍，持续高热，体温39℃-40.5℃，四肢不自主抖动，频繁抽搐，入院第 7天出现排茶色尿液，血压81/55mmHg。实验室检查示：CK：33980U/L，CK-MB138U/L，乳酸脱氢酶2706U/L。经科内会诊确诊为抗NMDA受体脑炎合并横纹肌溶解症。

1.2 治疗与转归

入院后密切观察病情，甲基强的松龙、免疫球蛋白抑制自身抗体产生，苯巴比妥钠、咪达唑仑镇静，甘露醇脱水降颅压及其他对症治疗，留置胃管鼻饲，保证营养供给。出现茶色尿液血压下降时积极碱化尿液，补充血容量，密切观察病情变化，经过以上处理，患儿尿色渐变浅，但自动出院。

2 护理

2.1 密切观察肾功能

横纹肌细胞损伤分解，细胞内容物释放入血，血清肌红蛋白的浓度升高，抑制内皮舒张因子的产生而增强血管收缩，使肾脏血管收缩，造成肾脏缺血状态[3]，因此需严密监测尿色、尿量。该患儿病程中出现血尿，提示肌细胞损伤严重，予密切监测肾功能状况。每次小便留下标本，并与前一次标本进行尿色对比；监测血清尿素氮、血肌酐。遵医嘱限制肾毒性抗生素，如氨基糖甙类药物、碘造影剂等的使用。

2.2 水化、碱化尿液

尽早进行水化，改善血管内血液和肾脏血流量不足，尽快恢复血容量及尿量[4]。在心电监护下进行快速大量输液水化治疗，保证足够体液，稀释肌红蛋白和降低血钾，同时促进药液从尿中排出。留置尿管，记录24h出入量，水化时保证尿量不少于200ml/h[5]。患儿水化治疗期间未见不良反应。碱化尿液是为防止肌蛋白分解活性铁，避免肾小管产生毒性而引发急性肾功能衰竭，因此在水化治疗的同时进行碱化尿液治疗。在碱化尿液过程中动态监测血和尿的pH值，维持pH值＞7，根据尿量和尿pH值适时调整输入的碳酸氢钠量，合理使用利尿剂，定期复查肌酸肌酶，每6～12h检测1次。该患儿治疗2d后尿色变浅，证明水化碱化有效。

2.3 抗NMDA受体脑炎的症状护理

2.3.1 癫痫的护理

癫痫发作表现为先出现面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后肢体抽搐、强直性痉挛，可发生于单肢、双肢或四肢，重型者可发生全身强直性抽搐。一旦发现癫痫前驱症状，立即给予患者加床档及四肢约束带保护性约束，保护舌，在患者牙齿未咬合之前将压舌板放在患者的上、下磨牙之间，以防阵挛期咬伤舌。让患者头偏向一侧，解开领口保持呼吸道通畅，必要时用吸痰器吸出痰液，及时给予吸氧。必要时遵医嘱使用咪达唑仑、丙泊酚、苯巴比妥钠等。该患儿病程中出现反复抽搐，镇静效果不佳，故发生横纹肌溶解也与此相关，所以控制癫痫发作尤为重要。

2.3.2 中枢性通气不足护理

首先预防呼吸道感染，病室内定时通风，空气消毒。感染患儿单间隔离，3～4h给予超声雾化、拍背，随时吸痰，做好呼吸道管理。重视呼吸功能的监测，观察患儿呼吸频率、节律和面色，监测血氧饱和度，以及早发现中枢性通气不足的表现，及时给予吸氧或呼吸支持。患儿住院期间未发生呼吸衰竭。

2.3.3 精神行为异常的护理

抗NMDA受体脑炎整个病程的各分期中都有睡眠障碍的症状出现，但以过度运动期最为突出。早期表现为失眠或睡不安稳，随着病程进展，患儿可出现极度的兴奋状态，严重者尽管使用多种镇静药仍数天不睡。应为为患儿创造安静的环境，减少刺激，遵医嘱使用镇静剂。患儿病程初期有睡眠障碍，使用镇静剂后能入睡数小时，后期在使用镇静剂后也不能入睡。

2.3.4 自主神经功能障碍

儿童常发生自主神经功能障碍，主要表现为自主神经功能症状，其中以体温高热和多汗最多。又因过度运动而加重发热的程度，造成恶性循环，积极地物理降温和适当镇静，可以减少过度运动，有效地控制体温。对于3岁以下的幼儿出汗过多时，注意出入量平衡，避免脱水。患儿病程中出现血压降低，在心电监护下密切观察患儿的生命体征变化，遵医嘱给予保心肌的药物治疗及补充血容量后血压恢复正常。

2.3.5 保证能量供给

抗NMDA受体脑炎患儿因自主运动减少出现进食困难， 表现为不张嘴或无咀嚼动作、吞咽慢。为保证患儿的入量，准备易消化好咀嚼的半流食，采用少食多餐的方法协助患儿进食，仍无法满足机体需要量时进行鼻饲喂养。患儿采取鼻饲牛奶及汤汁，无潴留，消化良好。

2.3.6 预防压疮

患儿意识水平下降，肢体自主活动减少，长时间卧床不动。对患儿进行压疮评估，压疮评分11分，给予每2h翻身1次，避免压疮部位再次受压，骨突处贴水胶体敷料（美皮康）保持皮肤清洁干燥。患儿住院期间未发生压疮。

2.3.7 用药护理

目前一线的免疫治疗方法包括糖皮质激素、免疫球蛋白和血浆置换。给予糖皮质激素冲击治疗，输注过程注意心率变化，滴速 40～60滴/分；检测血压、血糖情况；注意有无消化道溃疡表现。静脉输注免疫球蛋白，注意滴速 20～40滴/分，第一次用药注意有无过敏反应、胸闷、皮疹等症状。患儿未见不良反应发生。

2.3.8 心理护理

由于抗NMDA受体脑炎患儿病情重，各期症状对于家长来说都非常难以接受，且治疗显效慢，恢复时间漫长，花费大，家长表现为焦虑、沮丧。患儿未治愈即自动出院，更提醒我们不能忽略对患儿家长的心理疏导，要使家长充分了解病情，知道康复是一个漫长的过程。

3 小结

抗NMDA受体脑炎并发横纹肌溶解症较罕见，病情错综复杂，变化快，要求护士对患儿病情有预见性地进行观察。做好肾功能的监测、水化及碱化尿液的护理、密切观察病情变化，防止发生急性肾功能衰竭，做好抗NMDA受体脑炎的相关护理，做好心理指导，帮助患儿及家属顺利过渡到恢复期。

[1]Dalmau J，Tfizfin E，Wu HY，et al.Paraneoplastic anti-NMethyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma[J].Ann Neurol，2007，61（1）：25-36.

[2]唐吉刚.横纹肌溶解症及其研究进展[J].实用医药杂志，2011，28（10）：937-938

[3]孙霞，吴葆杰，张岫美.调血脂药物与肌药、横纹肌溶解症[J] .中国药理学通报，2003，19( 2) : 130-133.

[4]王丽辉.横纹肌溶解症的病因及诊治的最新研究进展[J].中国急救医学，2003， 23( 4 ) : 242.

[5]陈春霞.12例横纹肌溶解症的护理[J].中国实用医药，2013，8（4）190-191.

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1672-5018（2017）05-219-01