集束化护理干预对胃肠道肿瘤术后患者营养学指标及胃肠功能恢复的影响

张 丽

集束化护理干预对胃肠道肿瘤术后患者营养学指标及胃肠功能恢复的影响

张 丽

目的：探讨集束化护理干预对胃肠道肿瘤患者营养学指标及胃肠功能的影响。方法：选择2014年1月～2016年12月收治的胃肠道肿瘤术后患者110例为研究对象，随机等分为观察组和对照组，对照组给予纠正酸碱平衡、适时肠内营养支持等常规护理，观察组联合集束化护理干预，比较两组血清营养学指标、胃肠功能、并发症等。结果：术后2周，观察组血红蛋白、白蛋白、前白蛋白等均明显高于对照组(P<0.05)；肠鸣音恢复时间、首次排气时间、进食时间、胃管留置时间、住院时间均明显短于对照组(P<0.05)；恶心呕吐、腹胀、腹痛、便秘等并发症均明显低于对照组(P<0.05)。结论：集束化护理干预有助于改善胃肠道肿瘤术患者营养状态，提高胃肠功能，减少术后并发症的发生。

胃肠道肿瘤根治术；集束化护理；营养状态；胃肠功能doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.036

胃肠道肿瘤是消化系统常见恶性肿瘤，位居所有恶性肿瘤第3位[1]，且呈逐年递增趋势。胃肠道肿瘤根治术是治疗胃肠肿瘤的有效方式，但因患者多伴有营养不良，加上手术累及胃肠、肝胆器官，不可避免地会对患者胃肠功能造成影响[2]，改善患者营养状况、促进胃肠功能恢复是胃肠道肿瘤术后护理工作的重点。常规护理干预因缺乏针对性使得干预效果差强人意，集束化护理(cluster nursing)，亦称为“捆绑式”护理，即将具有循证医学支持的3～5个干预措施综合运用于患者的护理过程，以达到优化医疗护理服务质量的目的[3]。本文采取随机对照研究的方法，探讨集束化护理对胃肠道肿瘤术后患者营养学指标及胃肠功能恢复的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月～2016年12月收治的胃肠道肿瘤术后患者110例为研究对象，经医院伦理委员会批准，告知研究事项后所有患者或家属均签署知情同意书，随机等分为观察组和对照组，观察组男34例，女21例；年龄32～78岁，平均(60.40±5.62)岁；类型：胃癌14例，结肠癌23例，直肠癌18例；受教育年限2～20年，平均(12.40±1.45)年；家庭人均月收入：≥3000元26例，<3000元29例。对照组男36例，女19例；年龄32～78岁，平均(60.24±5.58)岁；类型：胃癌15例，结肠癌24例，直肠癌16例；受教育年限2～20年，平均(12.50±1.36)年；家庭人均月收入：≥3000元28例，<3000元27例。两组患者性别、年龄等基线资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)均行胃肠道肿瘤根治术，且符合手术指征。(2)年龄18～80岁。(3)认知功能正常，无沟通交流障碍。排除标准：(1)合并其他严重脏器损伤者。(2)胃肠功能障碍者。(3)精神异常、听力障碍、语言障碍者。(4)术后发生严重合并症患者。(5)甲状腺功能减退、糖尿病和结缔组织病。

1.3 方法 对照组给予术后常规护理，包括积极治疗原发疾病、纠正酸碱平衡；适时肠内营养支持；协助患者更换体位；指导患者床上自由活动四肢(第1天，1次/2 h，5～10 min/次)；术后下床活动(第2～3天)。观察组在对照组的基础上联合集束化护理干预，现报道如下：1.3.1 建立集束化护理干预小组 由护士长为组长，5名资深护士为成员，建立集束化护理干预小组。统一进行集束化护理相关知识培训，以“胃肠道术后”、“术后胃肠道功能恢复”、“营养支持”等为关键词，搜索知网、万方及PUBMED等数据库，收集相关文献，结合临床护理经验，确定集束化护理措施。

1.3.2 具体措施 (1)早期床上运动。术后6 h，除指导患者定时主动或被动翻身外，只要患者生命体征平稳，即可指导其进行床上四肢活动：①上肢运动。双臂伸直，双手同时握拳、松拳，做2～4个8拍；屈腕、回位，做2～4个8拍；顺时针转手腕、逆时针回位，做3～4个8拍。②下肢运动。双腿伸直并拢后，屈膝、伸膝做3～4个8拍；顺时针转足踝、逆时针回位，做3～4个8拍。动作宜缓慢，以3 s一拍的节律进行，动作到位，根据身体情况循序渐进增加活动量。3～6次/d。(2)早期肠内营养支持[4]。评估患者营养状况，制定个性化的早期营养支持方案，术后第1天开始行早期肠内营养，先经鼻饲注入生理盐水200 ml左右，再注入稀释并加温的能全力营养液500 ml/日，每日鼻饲量逐渐增加，速度逐渐加快，逐渐增加至1500 ml/日，不足营养部分静脉补充，患者肠蠕动恢复后行全肠内营养。指导患者进行全身肌肉运动，以促进蛋白质合成。(3)行为护理：①腹部按摩[5]。术后6 h取患者仰卧位，以脐部为中心，护士四指合拢，沿切口周围顺时针方向按摩腹部(15 min/次，3次/d)，手法遵循轻-重-轻循环原则，按摩同时注意患者保暖。②缩肛训练[6]。术后24 h指导患者做缩肛训练(10～20 min/次，1次/2 h)。③咀嚼口香糖。指导患者作口香糖咀嚼运动(5～10 min/次，1次/4 h)。

1.4 观察指标

1.4.1 血清营养学指标 术前1 d，术后2周，采集患者空腹静脉血4 ml分别用溴代十六烷基三甲胺CTAB法、溴甲酚绿比色法、比浊法检测血清血红蛋白、白蛋白、前白蛋白的含量。

1.4.2 胃肠功能 包括肠鸣音恢复时间、首次排气时间、进食时间、胃管留置时间、住院时间等指标。

1.4.3 并发症 主要包括恶心呕吐、腹胀、腹痛、便秘等胃肠道并发症。

2 结 果

2.1 两组血清营养学指标比较(表1)

表1 两组患者血清营养学指标比较

注：两组患者术前1 d，术后2周血清营养学指标比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用，差异均有统计学意义，P<0.05

2.2 胃肠功能(表2)

表2 两组胃肠道肿瘤术后患者胃肠功能恢复情况比较

注：1)为t’值，2)为t值，3)为u值

2.3 两组患者胃肠道并发症比较(表3)

表3 两组患者胃肠道并发症比较 例(%)

3 讨 论

近年来，随着微创手术的迅速发展，腹腔镜胃肠肿瘤根治术因减少对腹腔脏器的损伤、且具有创伤小、疼痛轻、恢复快的特点被广泛应用于胃肠肿瘤的手术治疗中。相关研究表明，胃肠道肿瘤根治术患者约有10%～20%伴有营养不良现象[7-8]，不仅影响组织修复与伤口愈合，而且也增加手术并发症发生的风险。而且胃肠道肿瘤根治术毕竟也属一种有创手术，手术创伤与术后疼痛会刺激交感神经，减弱对胃肠功能的调节作用，导致恶性呕吐、排气延迟等不良反应，影响术后康复效果。

早期肠内营养支持通过提供肠黏膜局部营养物质，促进肠黏膜细胞的生长，维持肠道黏膜结构与功能的完整性，改善患者营养状况[9]。而基于集束化护理策略下的早期肠内营养支持方式更注重营养支持的规范性，通过对患者营养状况的评估，强调营养液输注浓度、速度、温度的掌控，辅以全身肌肉运动促进蛋白质的合成，可有效改善患者营养状况，提高机体免疫功能。本研究中，观察组血红蛋白等营养学指标均明显高于对照组，王海飞等[10]研究认为，早期肠内营养联合肠外营养支持可减少消化道肿瘤术后患者腹胀、腹痛、腹泻发生率，本文研究结果也支持这一观点。

胃肠功能障碍是胃肠肿瘤根治术后常见并发症[11]，本文集束化护理干预中，早期运动能够加速身体脏器代谢，改善自主神经调节作用，减少交感神经兴奋性，提高胃肠道运动功能；腹部按摩能促进血液循环，刺激胃肠蠕动，恢复胃肠功能[12]；咀嚼口香糖可促进胃泌素、胃动素分泌[13]；缩肛训练可收缩肛提肌促进肠道运动，提肛运动有助于刺激神经反射，增强组织代谢，降低术后腹胀发生[14]。本文研究中，观察组肠鸣音恢复时间等明显短于对照组，与周春花等[15]文献报道基本相似。

本文研究结果表明，集束化护理干预有助于改善胃肠道肿瘤术后患者胃肠功能，减少术后并发症的发生，可能与改善患者血清营养学指标等因素有关。本文研究的局限性在于尚未将集束化护理与患者个体特征有效整合在一起，且缺乏对血清营养学指标与胃肠功能的相关性分析，这均是今后要继续研究的方向。

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(本文编辑 冯晓倩)

213100 常州市 常州市第四人民医院普外科

张丽：女，本科，主管护师

2017-05-03)