蛛网膜下腔出血患者肠道屏障与膳食能量摄入的相关性研究

宫玉龙 高金玲 王庆丰 平 雅 骆 彬 徐 男 郑文旺 董 毅

蛛网膜下腔出血患者肠道屏障与膳食能量摄入的相关性研究

宫玉龙 高金玲 王庆丰 平 雅 骆 彬 徐 男 郑文旺 董 毅

目的：探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)介入治疗患者肠道屏障功能的变化及与膳食能量摄入的相关性，为护理人员对术后患者进行膳食营养指导提供依据。方法：共纳入35例患者，在其术后1、3、7、14 d时采集空腹血。用于检测二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸(DLC)、内毒素(EN)。并每天记录患者的膳食能量摄入情况。结果：患者DAO、DLC、EN水平第7天达峰值(P<0.05)，14 d有所下降。术后4～7 d摄入的膳食能量与术后3 d的血浆DAO水平呈负相关。术后7～14 d膳食能量摄入与术后14 d的血浆DLC水平呈负相关。结论：aSAH介入治疗患者DAO、DLC、EN水平第7天达峰值；禁食时间与肠道屏障功能成负相关，肠道屏障损伤程度与患者膳食能量摄入量呈正相关。

肠道屏障;颅内动脉瘤;蛛网膜下腔出血;营养doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.022

颅内动脉瘤常发生于青壮年，致残率和病死率较高。SAH约50%～80%由动脉瘤破裂所致[1]。已有研究显示患者在蛛网膜下腔出血的应激状态下会很快出现肠道屏障的损害，目前aSAH介入治疗患者的肠道屏障变化的报道尚未见到，临床护理人员对患者的肠道屏障损害没引起注意，饮食指导内容不够具体且与患者肠道功能脱节，本研究旨探讨介入治疗的动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)患者的肠道屏障的变化及与肠内营养使用的相关性，为护理人员对患者肠内营养的指导提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年1～12月选择某三级甲等医院神经外科初次诊断为aSAH的住院患者35例。女17例，男18例。年龄(56.88±10.45)岁。入选标准：满足人民卫生出版社第8版《外科学》中关于aSAH的诊断标准，首次发病，入院3 h内进行介入治疗的患者，术后住院时间至少2周，患者知情同意。排除标准：患有恶性肿瘤或其他严重躯体疾病(如严重心脏病、血液系统疾病等)，近1个月有外科手术史。剔除标准：因死亡、放弃治疗、转院等原因脱落的患者。

1.2 具体方案 患者接受介入手术后，分别于第1、3、7、14天晨起采集患者静脉血5 ml，并送检以下项目：D-乳酸(DLC)、二氨氧化酶(DAO)、内毒素(EN)(正常参考值范围DAO≤10 U/L，DLC≤15 mg，EN≤20 U/L)。每日晨起记录患者术后膳食摄入情况及摄入量。

1.3 统计学处理 应用 SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析。计量资料满足正态分布的，以均数±标准差的形式表示，满足正态分布的资料相关性分析计算Pearson相关系数，其他的计算Spearman相关系数。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 动脉瘤性SAH患者不同时间点肠道屏障指标变化情况(表1)

表1 动脉瘤性SAH患者不同时间点肠道屏障指标变化

表1所示，接受介入治疗手术后的患者血浆DAO、DLC水平均高于正常值，并于术后第7天到达峰值，第14天有所下降。患者术后EN水平在正常值范围内波动，第7天达峰值，第14天水平有所下降。

2.2 膳食能量摄入与肠道屏障 患者入院后前3 d多处于禁食状态，且禁食天数与介入手术后第7天的血浆DAO(r=0.33)、DLC(r=0.40)、EN(r=0.48)以及术后第14天的DLC(r=0.61)、EN(r=0.47)水平呈正相关(P<0.05)。术后第3天的血浆DAO水平(r=-0.40)及术后第14天的血浆EN水平(r=-0.41)与术后4～7 d膳食能量摄入呈负相关(P<0.05)。术后7～14 d膳食能量摄入与术后14天DLC(r=-0.50，P=0.048)及EN水平(r=-0.67，P=0.004)呈负相关(P<0.05)。

3 讨 论

基础研究结果[2]显示，SAH可以引发肠黏膜形态结构的改变，绒毛顶部上皮细胞凋亡脱落，进而导致绒毛紊乱，黏膜萎缩，炎症细胞浸润，NF-κB活化，继而诱发肠道炎症反应。颅内出血后，肠道因为应激发生缺血，随后再灌注，该过程可以引起肠道屏障的损害。DAO、DLC、EN作为检测肠道屏障功能的有效指标，可以反映肠道屏障功能、肠道屏障通透性、内毒素易位的情况[3-5]。本研究结果表明aSAH患者的血浆DAO、DLC水平在接受介入治疗手术后均高于正常水平，该结果提示患者肠道屏障的功能受损。Heneghan等[6]对SAH保守治疗患者的肠道功能进行评估，也得到了相同结论。术后第7天三项指标达到峰值，表明此时肠道功能受损最严重。肠道屏障指标在术后第14天有所降低，说明此时肠道屏障开始修复。

从本研究结果可以看出，随着禁食时间的延长，患者术后第7天DAO、DLC、EN和术后第14天DLC、EN水平也随之升高。换言之，禁食时间越长，患者肠道屏障术后晚期修复越差。Hsu MH等[7]研究显示，手术患者所需的10%的总热量通过喂养给予经肠内吸收的临床结局优于全胃肠外营养。另外有研究显示，通过肠内途径给大鼠15%的总热量对保护大鼠的免疫功能有积极作用[8]。其他动物实验也证明当肠内营养占总热量摄入量的20%，30%时，肠分泌免疫球蛋白A保持在良好水平，肠绒毛和隐窝形态良好，细菌移位减少[9]。另外也有研究显示，肠外营养虽然可以减少患者发生进行性营养不良的风险，但与危重患者感染的发生有关，并有破坏肠屏障的可能[10]。肠外营养还可以通过减少杯状细胞的数量，降低溶菌酶和黏液素的浓度，进而损害先天的免疫功能[11]，所以应尽可能尝试给予肠内营养，保护肠道屏障。本研究中有71.4%患者(25例)于术后第3天尝试启动肠道功能，即开始摄入膳食。术后第4～7天的膳食能量日平均摄入量为45.71 J/kg，7～14 d的日平均摄入量为84.43 J/kg，均低于患者每日应摄入的实际能量104.65～125.58J/kg，提示临床医护人员应增加该阶段的膳食指导，提高能量摄入量。本研究还显示，肠道屏障的功能状态对患者的饮食情况产生了一定影响，术后3 d DAO水平与4～7 d膳食能量摄入呈负相关，说明手术早期肠道屏障受损程度越重，患者术后4～7 d摄入膳食的能量越少。7～14 d膳食能量摄入与术后14 d DLC及EN水平呈负相关，即膳食能量摄入的增加有助于后期肠道屏障的修复。

4 小 结

aSAH介入治疗患者的肠屏功能变化与SAH患者的一致；缩短禁食时间，尽早给于膳食营养，保证患者能量摄入，有助于保护肠道屏障。本研究为观察性研究，并未对患者的膳食摄入进行干预，建议在以后的研究中，增加个性化营养干预措施，为护理人员对aSAH介入治疗患者的营养指导提供更进一步的依据。

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[11]Wang X,Pierre JF,Heneghan AF,et al.Glutamine improves innate immunity and prevents bacterial enteroinvasion during parenteral nutrition[J].JPEN JParenteral Enteral Nutr,2015,39(6)：688-697.

(本文编辑 冯晓倩)

Studyonthecorrelationbetweenintestinalbarrieranddietaryenergyintakeinpatientswithsubarachnoidhemorrhage

GONGYu-long,GAOJin-ling,WANGQing-feng,etal

(The First Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050031)

Objective:To investigate the correlation between the changes of intestinal barrier function and the dietary energy intake in patients underwent intervention treatment for aneurysmal subarachnoid hemorrhage (aSAH), and to provide basis for nurses to give dietary nutrition guidance to postoperative patients.Methods:A total of 35 patients were selected and fasting blood was collected at 1, 3, 7 and 14 days after operation for detection of diamine oxidase (DAO), D-lactic acid (DLC) and endotoxin (EN). And the patient’s dietary energy intake was recorded every day.Results:The levels of DAO, DLC and EN of the patients were peaked on the 7th day (P<0.05)and decreased in 14 days after the operation. The dietary energy intake at 4-7 days after operation had a negative correlation with plasma DAO level at 3 days after operation. There was a negative correlation between dietary energy intake at 4 - 14 days after the operation and plasma DLC level at 14 days after operation.Conclusion:The levels of DAO, DLC and EN in aSAH intervention patients reached the peak at the 7th day after operation. The fasting time was negatively correlated with intestinal barrier function, and the degree of intestinal barrier injury was positively correlated with dietary energy intake of the patients.

Intestinal barrier；Intracranial aneurysm；Subarachnoid hemorrhage；Nutrition

050000 石家庄市 河北医科大学第一医院

宫玉龙：女，硕士研究生，护师

王庆丰，女，硕士研究生，主任护师

河北省卫计委医学科学研究指令性课题(20160205)

2017-04-25)