互联网医疗良性发展法则

策划/中欧卫生管理与政策中心主任 蔡江南

整理/本刊记者 宁艳阳

近几年，互联网医疗公司如雨后春笋般快速发展起来。这个新生事物对现有的医疗市场有哪些影响，能提供什么样的服务，存在怎样的争议，如何实现良性发展？请看本期“圆桌话题”。

互联网医疗改变已有业态

中欧卫生管理与政策中心主任蔡江南：

互联网医疗是一种新型商业模式，将改变已有的医疗业态。几个月前，国家卫生计生委出台关于互联网医疗的两个征求意见稿，旨在规范、管理互联网医疗市场，这当中有几条比较具体的规定引起业界非常热烈的讨论。对于新的商业模式，政府需要管理，特别是医疗这一与生命直接相关的产业更需要严格监管。但是，新生事物要发展必须要有一个成长空间。

那么，互联网医疗该如何管理？我想，这不完全是政府的责任，也需要行业、学者、投资人等共同发言，一起建立一个规则，使得这个新生事物得到良性发展。

复旦大学医院管理研究所所长高解春：

简单地说，互联网医疗就是“载体改变了”。过去病人在医院里等待看病，未来不论是火车、汽车、卫生间里都可以得到医疗服务。互联网医疗时间上弹性更大，任何时间都可以；空间上缩短距离，任何远方都可以。当然，比起面对面诊疗，互联网医疗有些东西也会受到限制。

互联网医疗可以打破很多东西，同时也会带来新的业态。首先，就诊患者数量减少。一类是慢病患者，他们每个月都要到医院开药。如果病情没有变化，网络开药，快递送到家，在医院就诊的慢病患者将减少30%。另一类是等待检查结果的患者，如果检查报告网络上能够看到、根据报告结果就能够开药，那么患者就不用到医院去，医院的患者将减少50%。在这个过程中，医院的收益并没有改变，但是患者少走了一次，这意味着交通、劳碌、陪伴等问题都将解决，换来的经济利益和社会利益将会是很大的。其次，医生价值将得到更好的彰显。在互联网医疗下，有本事的医生线上线下都吃香，地位和价值必然得到彰显。再者，互联网医疗通过更大的共享，通过第三方平台，患者可以在更大的平台上找到更合适的医生，有限的医疗资源将发挥更大的作用。

当一切变得这么简便，总有一天，没有互联网医院的医院是大家所不能接受的。我主张，每一家医院都有一个互联网医院，比如有中山医院就要有中山互联网医院、有华山医院就要有华山互联网医院。需要说明的是，互联网医疗并不是法外之地，医疗责任依然明晰，将来互联网医疗的纠纷解决也有3个途径，即协商、法院、刑事仲裁。

国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非：

互联网在医疗中能做什么？一是优化医疗服务流程，提升就医体验。如智慧医院、线上挂号、在线支付等。二是发展远程医疗，提高资源匮乏地区的服务可及性，促进实现分级诊疗。三是线上+线下提高服务效率，如远程会诊等。四是改进疾病防控模式，促进医生和医疗机构的服务协同。比如慢病管理，慢病是一种需要实时监测的疾病，过去医院和患者是点状关系；通过互联网，医院和患者将变成线状关系，服务将实现连续化、不间断。

互联网很重要，短期来说能推动医改，长期来说可以影响医学模式。将来万物互联的世界是可以预期的，现在之所以有很多问题，存在很多种分歧，我认为是大家讨论的角度不一样，还有就是讨论短期还是长期的问题。从短期来看，医学没有办法一下子进入下一个阶段。从长期来看，医学这些年来发生了很多变化，最早是神秘主义模式，后来到自然哲学模式，然后是机械论医学模式，再到生物医学模式、生物心理社会医学模式、精准医学模式，下一步将进入数字医学模式等。单纯地去探讨互联网医疗，其实是把内容看小了。互联网只是一个管道，上面跑的是数据，真正对医学产生重大影响的是大数据、人工智能，这是长期影响。

好大夫在线创始人兼CEO王航：

大家之所以关注互联网医疗，是因为互联网覆盖率让整个行业的影响力倍增。目前，互联网医疗有3个关键业务。

一是咨询。互联网医疗绝大多数的服务是咨询，即医生给患者建议，指明治疗方向。咨询背后，医患双方各有目的。患者的想法是找到一名医生，给我一些意见，最好不要让我跑路，简单快捷；专家的本质需求是提升效率，帮助自己筛选出更有针对性的患者。

二是远程会诊。大量的跨地域诊疗都是患者发起的，患者流动来源于自己不满意，即使当地医生说明这种病诊断明确、治疗方法明确、不需要跨地域诊疗，但患者自己并不这么认为。某种意义上，远程会诊就是远程门诊，会给患者带来完全不一样的感觉。我们在宁夏回族自治区银川市第一人民医院投放了一个远程会诊点，患者在这里可以挂北京专家号，会诊过程中，北京专家在电脑屏幕那边，当地医生和患者一起在电脑屏幕这边，双方通过网络交流。如果需要检查，当地医生开检查单；如果需要治疗，共同给出方案后在当地医院落实。病人得到了上级医院专家的诊疗，医保报销政策也可以享受，自然不会跑了。但是，远程会诊的运营极其复杂，存在专家时间不固定、专家听不懂患者方言等不确定因素，这时就需要第三方互联网平台来协调医院、专家和患者资源。

三是慢病管理。慢病患者有大量的时间在家里，只有互联网平台才能把医患双方连接起来。将来对于慢病患者，医生服务的主要平台将是云端平台，只有一些治疗的关键节点（如检查、手术等）需要到医院执行。基层医生是慢病患者的主要管理者，他们对互联网慢病管理平台的诉求有这些：帮助连接专家，毕竟基层得到患者充分信任是有条件的；将慢病规范化管理流程放到系统上，按照系统安排往下执行对于基层来说很现实；丰富慢病科普教育手段，减轻基层工作量，增加患者参与度，降低慢病管理成本；还可以有续方、用药微调等功能。

高解春

顾雪非

王 航

执业水平和互联网水平还不对等

高解春：

很多人对于互联网医疗想不明白，总是强调医疗的特殊性。但是在互联网普及之前，敢想像所有的东西都可以在网络上进行购买么？我主张全球化概念、通俗化概念，世界上别的领域走过的路，医疗领域没有任何理由讲有很大的特殊性，当然有一定的特殊性。

关于互联网医疗的可行性，我讲两个关键点，一是电子处方是否可能，二是远程医疗是否可能。电子处方，即医生在互联网上给患者开处方，那么这个处方能否用、有没有法律效果？国内某些医院已经开始运行电子处方，开了先例，这说明电子处方是可行的。远程医疗，即医生和患者在电脑屏幕两端，通过网络进行交流、诊疗，这个关系能否进行？当然是可以的，而且已经没有法律问题了，出了问题医院、医生负责。

远程医疗+电子处方的模式也已经存在。上海市建立了一个健康网，患者只要一刷卡，不用说话，医生就知道他此前在哪家医院看过什么病、开过什么药。医生在做后续检查时，电脑会提醒医生，患者昨天做过检查，确定还要做吗；配药时，电脑会告诉医生患者昨天开了这种药，而且还没有吃完，确定还要开吗?虽然权利给了医生，但是医生有很大压力，因为背后有双无形的眼睛（网络监控系统）24小时盯着他。要知道，所有的一切都在掌控之中，都在监管之中，这就是互联网医疗。

复旦大学公共卫生学院教授胡善联：

给我感觉，似乎互联网医疗有5个好处，即提高服务质量、保证医疗安全、节约成本、提高效率、做好分层。但是，也有几个问题。

第一，对于互联网医疗，有的医生支持、有的不支持，评价为什么不一样？是教育程度不够使他们造成认识上的差距？还是另外有什么原因？

第二，互联网医疗中，有的医生回答前面3个问题是免费的，第4个问题要收费。那么，患者个人负担是不是增加了？医保能支付网上医疗吗？

第三，互联网医疗中，医生一天能有很多人咨询、问诊，收入很好，在提高医生薪酬方面是否要重新考虑？

顾雪非：

有一个讨论“互联网医院是什么”。我们做了分析，互联网医院是有规律的，是线上线下结合的医疗服务，是对特定病种、人群、范围进行的网络服务。至于能否网上处方，涉及多方面的问题。

互联网医疗能否完全替代线下诊疗？我预测人是有情感的，线下永远是需要的，线下诊疗一定是最昂贵的服务。就好比我们可以开视频会议，为什么还要跑到会场来，一定是因为线上效果是没有办法完全替代面对面交流的。

关于“网红医生”问题，我总觉得有一些担忧。网上更多强调的是用户体验，老百姓感受的并不全是临床诊疗、更多的是服务。这样，网络筛选出来的医生不一定是技术最好，可能是服务最好。美国是以患者满意度作为评价标准的，结果会发现医生的执业行为发生了扭曲。就像中国此前滥用抗生素、激素，很大程度上是为了迎合患者。互联网医疗评价如何很好地融合质量和服务，需要考量。

王航：

很多人置疑，互联网是否在帮助医生分患者？互联网是一个分诊工具，设定之初是有目标和规则的。但是，我们还是见到医生的一些“特殊”分诊要求。如有的医院，胃、肠、胆、肝、甚至是胰，只要是外科手术病例都要；有的医院只要脊柱侧弯的病人，其他的都不要；还有更极端的，只要风湿免疫疾病患者，这个肯定是跟学术要求相关的。我们遵循分诊原则这根“指挥棒”，指挥棒怎么指，到医院里就怎么分拣到科室，再分拣到医生。

北京大学第一医院心内科主任、39互联网医院院长霍勇：

为什么很多医生对互联网医疗不感兴趣，或者是不参加，或者是参加少？

首先，医生不在意互联网医疗。医生自己本身就很忙，很难有时间管这么多，眼前门诊都看不完。在计划经济体系下，医生只关注眼前事情，以后将发生什么改变跟他关系不大。其次，大家不了解互联网医院是什么、怎么做得更好、技术信息怎么实现。事实上，很多技术包括物联网等现在都可以实现，以后互联网将发挥更大的作用。再者，越大的专家互联网能力就越差。医生执业水平和互联网水平是不对等的，专家坐门诊很少敲计算机。现在，包括语音输入等技术已经能解决这些困境。还有一个重要因素是政策，参与互联网医疗的医生一定程度上会被政策认为是异类。

胡善联

霍 勇

陈金雄

“互联网+”已成必须选项

蔡江南：

互联网医疗的业务发展已经到了一个非常重要的关口。对于互联网医疗来说，政策、技术、商业模式都不可或缺。政策对于互联网医疗行业的发展非常重要，可以影响到一些业务或者业态的生存与否。技术对于互联网医疗有很大的推动作用，如带有诊断性质的可穿戴设备问世，将提高互联网医疗的便捷性和准确率，我们期待技术上的新突破。商业模式如果做不好，如果只靠烧钱很难持续地走下去。互联网医疗需要政策、技术、商业模式等方面的配合才能健康的发展。

高解春：

互联网医疗的发展趋势不可阻挡，监管难度也不容忽视，需要政策扶持和进一步探索。

现在，最大的瓶颈就是互联网模式的主体和法律空间。线上医院要建立线下医院，法律主体就是医院，法律责任也是医院。在这个模式下，医生负责开医嘱，病人负责提供准确信息。有人提出“不见面怎么准确诊断”，反过来想想“见面就一定准确吗，有多少患者见面仍然误诊”。在互联网医疗中，患者只要如实讲自己的情况，医生判断有问题是医生的责任，如果没有讲出来便是患者的问题，法律关系就是这样。还有隐私保护问题。大家是否想过病史放在医院也有被偷走的先例，病史应该归病人所有，谁把这个信息透露出去，对患者造成伤害，谁就需要负法律责任。医生有权利知道所有，但是没有权利说出去，说出去造成后果必须要负法律责任，网络上也是这样。病历归医院所有，但是只要透露出去造成伤害，就要负法律责任。

霍勇：

中国医疗体系改革当中确实是需要互联网医疗的，只是说互联网医疗发展过程中必须要确保医疗质量。医疗质量是医疗过程中遵循的一些共同的规范问题，和面对面的线下诊疗一样，互联网医疗应最大限度地保证质量，或者说某些标准还要优于线下。

39互联网医院通过建立相应的规范和标准，保障诊疗质量。一是结合不同区域特点，在专家保证、技术保证、运营保证、医疗服务人员保证等方面建立规范，使互联网医疗更加有效；二是对硬件设施严格要求，包括音频和视频模式、采集要求、电子病历系统、隐私保护设置等；三是严格监控诊疗过程，设置22个环节，包括专家预约、会诊过程、结果、随访等。

福州总医院信息化专家委员会办公室主任陈金雄：

互联网医疗规范化管理的过程中，要体现技术进步的作用，要有更具体的分类和管理措施，不能一禁了之。

我国的互联网医疗发展很短，引起大家关注是在2014年。目前，互联网医疗的主要障碍在于技术条件不成熟，如还没有能够诊断的可穿戴设备；没有明确的推动性的政策；由于医疗的特殊性，部分患者还未接受互联网医疗；发展盲目性，前几年的互联网医疗多是拼用户，注重数量、忽视质量，不得不承认这是互联网医疗被诟病的重要因素；医生积极性不够；用户体验有待加强等。

破局思路有几点，一要能解决医疗核心痛点，二要能调动医院和医生积极性，三要让医生成为营销的主渠道，四要便捷解决系统问题。以达芬奇手术机器人为例，为什么它能做起来，一是解决了痛点问题，比传统手术恢复快、质量好；二是哪家医院引进达芬奇机器人，医院的学术地位、知名度、学科发展、医生品牌都将得到提高；三是营销方面，病人怎么知道该用达芬奇机器人手术还是医生手术，这个必然是由医生来推荐的。

王航：

互联网医疗发展过程中，有3点必须注意。第一，互联网医疗能够诊断什么疾病、诊断规范如何，需要慎重。这些问题需要学术界的专家深入研究。第二，谁运营互联网医疗平台谁负责，只有负责才能不断优化流程，流程中出现的风险才能得到解决。第三，当我们坐在北京、上海讨论互联网医疗时，要想想西部山区、海岛，那些地方也是互联网医疗需要展现价值的地方。要为他们多考虑一些，考虑他们的痛点。

顾雪非：

关于互联网医疗模式，近年来国家出台了一些规定，一方面促进，另一方面规范，这两个部分都是需要做的。

现在，在健康中国的建设过程中，“互联网+”已成为必须选项。互联网医疗如何助力医疗改革，如何更好地提高卫生系统绩效，应从以下几个方面考虑。第一，效率。互联网医疗对于患者来说效率很高，对于医生来说却要打问号。医生最方便的服务方式是坐着不动等患者排队看病，毕竟线上交流不如线下交流效率这么高。互联网医疗里面，怎样结合提高医患双方的效率还需要探索。第二，质量。卫生经济学里面质量有3个维度，分别是数量、临床质量、服务质量。临床质量是我们常讲的看病过程和结果；服务质量是指跟直接医疗不相关的服务质量，常被忽略。互联网医疗如何改善质量，也需要思考。第三，可及性。可以说，“互联网+”大大改善了医疗的可及性，但是互联网的世界也不是绝对平等的。现在很多企业都号称要促进分级诊疗，但一些做法却和初衷背道而驰；老少边远地区最需要医疗服务，但是企业的首要目标人群却是城市；要享受服务必须掌握新技术，但总有些人因为不会用设备反而挂不上号。这些都加大了可及性的鸿沟。此外，还有健康状况的改善、风险保护、患者负担的降低等都需要重点考虑。