北京医改半年纪

文/本刊记者 郭晓薇

如今距北京医改新政正式实施已有半年多时间。新政实施以来，出现“五升五降”的新局面。医疗机构的基层诊疗量、技术劳动收入、可分配收入、医保保障和医疗救助力度出现了“五上升”；药费和药占比、二三级医院诊疗量、大型设备检查费、医保患者负担则呈现“五下降”趋势，改革实施6个月来，已完成门急诊量1亿多人次，190多万名住院患者治疗有序，三级医院门急诊量减少11.5%，累计节约医药费用 44亿元。

不仅仅限于取消药品加成

取消药品加成最好的补偿方式就是通过公共财政来补偿。但事实上，从2009年至今，除了在基层主要是公共财政的补偿外，在县级医院在城市的二级、三级公立医院改革过程中，在地方的探索当中，很少使用公共财政的手段。因为这会带来地方范围内的利益格局的影响。特别是大中城市，吸引了很多外地就诊的患者，如果用公共财政来进行调整，这就意味着要靠本地的财政进行，这并非地方优先选择的改革策略。

目前，在全国19个省（市），基本采取了调价的方式。而北京在调整价格服务中所采用的路径跟全国其他地区不同，虽然北京也使用调价的方式，但是这并非北京置换掉药品加成销售机制最主要的手段，北京采取设立医事服务费的手段，来置换原先存在的药品加成的销售机制。

北京此次改革是系统性综合改革，它突出了医药分开这个主题和主线，但不仅仅限于取消药品加成。同时，还涉及实施医药产品阳光采购。北京市卫生计生委相关负责人表示，半年来，扣除CPI影响，医药费用增长不足2%，为2000年以来费用增幅的最低期，已累计节约医药费用44亿元。其中，药品阳光采购金额累计298亿元，共节省药品费用24.4亿元，仅此一项 , 预计今年可节省药品费用35亿元左右。

据北京市卫生计生委副主任毛羽介绍，北京市在保证质量的情况下，收集全国31个省（区、市）省级药品招标采购的实际的成交量，与北京地区正在使用的药品比对，凡是低于北京医药产品采购价格就和厂商谈判，使其以外省（市）的最低价相同的价格来供应北京市，通过阳光采购机制使北京的药品价格下降8%。

毛羽认为，通过阳光采购，加强了管理工作，对于原材料垄断的企业开展调查，医疗机构要通过委员会讨论和投票，决定订购药品的数量，通过行为要求，杜绝药品采购的随意性，对于加强医院内部管理起到很好的促进作用。

北京市卫生计生委副主任钟东波指出，该委整合了行业力量，为北京市发改委提供决策依据，解决发改委由于缺少数据导致的难以判断方案合理性的问题以及资源和能力问题，既算总账又算分账，既算医院账又算患者账。钟东波强调，此次改革是贯彻中央决策部署，由市委、市政府亲自组织推进的，解决了部门的动力问题和协调问题。

此外，规范基本医疗服务项目，对价格进行调整。北京市卫生计生委主任雷海潮披露，北京地区在实施的医疗收费项目有5000项，但是从1996年到今年4月8日前，一直没有调整服务的价格，此次调整435项，打破了历史以来的纪录。

在此基础上，北京市加强成本和费用的管控，政府规划部门、发展改革部门和卫生计生部门把控好规模问题。组织东城、西城、朝阳、海淀4个区的优秀社区卫生服务中心，支持和提升通州区的社区卫生服务能力。

北京地区围绕着11指标，从安全质量、费用效率、绿色环保4个方面考察公立医疗机构，建立明确的指挥棒。在推进分级诊疗方面，北京市主要通过医事服务费的改革政策，从普通号到主任医师设计不同等级的医事服务费，并设定不同的医疗保险报销政策。

同时，改革中还加大医疗保险和医疗救助的改革力度和内容。作为此次改革支撑的医保，也有管理和制度的创新。比如，改革医保的支付方式，此次改革中对精神病患者实现制度性的统筹，对精神病患者从原来的医保超过封顶线后个人全额负担改为超过定额以后医保资金全部负担，而不需要患者本人再付，这就回归了社会医疗保险的初衷和本意。

北京市在精神病患者费用管控方面虽然是顶层设计的改革，但理念是革命性的。从根本上改变了以往医保支付的方式和支付理念。为使低收入和弱势群体不在改革中对于价格过分敏感，报销从70%提高到80%，封顶线从原来的8万元高到12万元。

北京市的各级医事服务费标准不同，从普通医生到知名专家的这个费用也不同，这样就可以引导大家到基层首诊、看普通号。目前，主任医师、副主任医师以及专家号诊疗量下降，三级医院的诊疗工作量也明显下降，而基层工作量明显提升，起到促进分级诊疗的效果。

三级医院压力得以缓解

雷海潮用“平稳有序，变化积极，符合预期，各方反响良好”来概括此次医改。新政实施后，仅在4个多月就已完成7000多万的诊疗人次，为150多万名出院患者提供连续不断的服务。

从技术指标分析，改革以来，基层诊疗量和医疗机构的基础劳动收入以及可分配收入，呈逐渐上升趋势。

在一定程度上，此次改革得益于信息报告和决策分析。全市3400家机构，向医疗平台汇总和报告数据。选择占全市服务量70%的医疗机构，在医疗费用方面，把占全市总费用的80%以上的373家医疗机构作为重点检测点。

北京这次改革不仅取消了药品加成，还产生了良好的分级诊疗的效果，取得实质性、突破性的进展。监测表明，与去年同期相比，北京市三级、二级医院门急诊量分别减少11.5%和3.9%，一级医院及基层医疗卫生机构增加14.7%，城区部分社区卫生服务机构诊疗量增加 20% 以上。一些普通病、常见病逐步分流到基层医疗卫生机构，扭转了10多年来基层诊疗量占比下降的局面，大医院人满为患的战时状态也得到有效缓解。门急诊副主任、主任医师号就诊人次分别减少8.5%和21.7%，看专家难的问题正逐步解决，医患沟通交流时间得以延长，有限的专家资源能更好地服务于危重疑难病患者。

北京市这次改革之后，缓解三级医院压力，使其在住院服务方面，得到改善和提升。在改革一个月时间内，将已经降幅缓慢的北京地区平均住院日缩短1.5天，使之稳定在7天左右。这说明内部医院管理潜力很大。由于三级医院门诊下降，保持财务平衡，提高床位周转，获得更多的收入，就成为三级医院的动力，这对于提升效率也发挥了较好的作用。

此外，药品加成取消后，新的补偿机制把挂号费、诊疗费和药品加成机制取消之后设立新的医事服务费，三级医院在改革第三周就做到略有节余，二级医院到第四周、第五周以后也出现财政平衡。改革后，在中医96项调整的诊疗服务项目中，针灸、推拿等项目的收入水平都有提升，对于保证和发挥中医院的中医特色，起到了良好作用。

雷海潮透露，预计9个月全市药品采购方面可节省30亿元以上的药品采购。二级、三级公立医院药占比下降趋势还在持续。三级医院的整个药占比已从42%下降到33.6%，监测北京地区10种药品费用普遍低于去年同期水平。取消药品加成、药品阳光采购以及规范处方，使今年药品费用得到较好的控制。在改善医疗服务加强监管方面，对4类慢性病患者使用105种药品配送到基层，对慢性病患者实施两个月的长处方，每次可以开两个月药量，减少患者往来医疗机构的次数。截至目前，家庭医生签约服务率达到76%。

下一步推行紧密型医疗联合体

国家统计局北京调查总队近日在北京二级、三级医院中对患者开展的独立调查显示，91.7%的患者支持改革，82.2%的患者认为医改有利于分级诊疗，83.8%的患者对医疗收费持肯定态度，90%以上的患者满意就医状况。

在总结医药分开综合改革的特点时，雷海潮表示，北京在推进属地化全行业改革中，建立了强有力的央地军地领导协调动员机制，各个单位对北京医改作出了良好的贡献。北京的改革是调动各方积极性的增量改革，是敢于破旧立新的。

同时，北京此次改革是“三医联动”的综合改革，也是市委、市政府坚强领导的结果。在不同部门的工作过程中形成的观点，也都有很好的统筹和协同。总之，所有北京地区应该改革的机构，非公立医疗机构按照自愿方式参与改革，这是北京医药分开综合改革的特点。

逐步发挥公立医疗机构绩效评价的改革方案，推出对北京地区所有二三级医院的绩效评价的分期结果来保证效率，控制质量，提升成本和绿色发展。涉及住院抗菌药物使用率、低风险病组病死率、30天再入院率、平均住院天数、床位使用率等。推广DRGs支付方式，按照今年计划在北京地区所有三级医院推行300个病种的DRGs付费。启动第二批医疗服务项目规范工作，并实施京津冀医用耗材联合采购。此外，在控制医疗机构药占比方面将着力推进辅助用药控制和管理。据悉，这方面工作已在牵头部署中。

谈及下一步工作的重点，雷海潮说，将在北京地区推行紧密型的医疗联合体，制定就紧密型联合体内部的治理机制和决策机制专门会指导性的文件。

此外，北京市卫生计生委与人社部门将共商对紧密型医联体打包付费的医保结算，在医疗联合体内部进行资源统一配置和资源分配。在基层服务量不断增长的状态下，加强基层服务能力和设施。

事实上，强调各个医疗机构的专业和特色建设是重要方向。雷海潮补充到，此次北京地区三级医院总体上门诊量下降12%，但凡是有名的特色和专业的三级医院，非但未减少反而上升。这是由于药品综合改革后，市场集中度得到进一步优化和提升，价格导向和医保报销政策导向作用明显。在这种情况下，提升专业和专科的能力水平就显得尤为重要。

雷海潮指出，北京下半年和明年着力推动重点工作是研究和试点医务人员以及医院管理团队层面薪酬分配政策，筹划在朝阳区进行试点，之后将在全市范围内推广。