加味通窍活血汤对急性脑梗死病人脑侧支循环的影响

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加味通窍活血汤对急性脑梗死病人脑侧支循环的影响

黄年平，谭支文，陈彩霞

目的通过经颅多普勒超声(TCD)观察加味通窍活血汤对颈内动脉系统严重狭窄或闭塞的急性脑梗死病人脑侧支循环的影响。方法将98例瘀阻脑络证或气虚血瘀证颈内动脉系统严重狭窄或闭塞的急性脑梗死病人随机分为治疗组与对照组，各49例，对照组采用西医标准化治疗，治疗组在对照组治疗基础上服用加味通窍活血汤，于治疗7 d、14 d后采用TCD观察两组责任血管血流速度及侧支循环代偿的改善情况，并于治疗前、治疗7 d、14 d后行美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分。结果治疗组改善侧支循环代偿和责任血管血流速度方面明显优于对照组(P<0.05)；治疗14 d后，两组NIHSS评分均降低(P<0.05)，且治疗组在改善NIHSS评分方面优于对照组(P<0.05)。结论加味通窍活血汤能改善急性脑梗死病人责任血管血流速度，促进脑侧支循环代偿建立，挽救缺血半暗带，促进病人神经功能缺损的恢复，减轻后遗症。

急性脑梗死；加味通窍活血汤；侧支循环；经颅多普勒超声

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)又称缺血性脑卒中，是由于脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致局部脑组织的缺血性坏死或软化[1]，从而引起局部神经功能受损。改善和恢复缺血部位的血液灌注是治疗缺血性脑血管病的关键，急性期溶栓是治疗的首选措施，但溶栓要求严格的时间窗，许多病人由于多种原因无法满足。近年研究发现，增加颅脑侧支循环是改善脑血流灌注的新途径，对减少神经功能缺损、改善预后意义重大[2]；颈内动脉重度狭窄或闭塞后，大脑前后交通动脉开放，软脑膜、眼动脉及新生血管通过建立侧支循环起到代偿作用[3]。本研究以严重狭窄或闭塞的颈内动脉系统ACI病人为研究对象，通过经颅多普勒超声(TCD)观察使用加味通窍活血汤后颅内动脉血流动力学的变化，探索其对侧支循环影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：西医诊断标准参照全国高等学校教材《神经病学》第2版[1]脑梗死诊断标准制定；牛津郡社区卒中计划分型为颈内动脉系统缺血；发病在72 h内；行头颅CT或MRI确诊急性脑梗死，排除脑出血；经颅脑MRA或CTA明确颈内动脉系统严重狭窄或闭塞；治疗前行TCD未见侧支循环开放。中医学诊断标准符合国家中医药管理局脑病急症协作组制定的中风病诊断与疗效评定标准[4]，属瘀阻脑络证或气虚血瘀证者。排除标准：实施溶栓、抗凝治疗病人；存在颅脑或身体其他部位出血；合并严重心血管、肝肾和造血系统疾病者；病人不配合，有精神症状者；治疗疗程未达到者；治疗前首次行TCD提示有侧支循环开放者；治疗药物禁忌者。

1.2 临床资料 选取2013年1月—2016年4月本院收治符合上述标准的98例ACI病人，随机分为治疗组和对照组，各49例。治疗组男28例，女21例；年龄39岁～81岁(59.5岁±6.4岁)；瘀阻脑络证31例，气虚血瘀证18例。对照组男30例，女19例；年龄40岁～82岁(58.9岁±7.1岁)；瘀阻脑络证30例，气虚血瘀证19例。两组病人临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 治疗方法 对照组根据病情采用西医标准化治疗，包括抗血小板、他汀药物、神经保护剂、脑水肿者脱水降颅压、血糖血压调控及并发症的干预治疗等。治疗组在对照组基础上加用加味通窍活血汤治疗，方药如下：川芎20 g，赤芍15 g，红花10 g，桃仁10 g，鲜姜10 g，麝香0.15 g，大枣8个，黄芪30 g，丹参12 g。每日1剂，水煎两次，各150 mL，混合后分3次口服。两组均治疗14 d。

1.4 观察指标 治疗7 d、14 d后采用TCD观察两组责任血管的血流速度及侧支循环的代偿改善情况；治疗前及治疗7 d、14 d后两组行美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分。

1.5 检测方法及评定

1.5.1 仪器及方法 TCD仪器采用SONARA-TEK型经颅多普勒仪，采用脉冲式2 MHz探头。通过颞窗探测双侧颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉；通过枕窗探测椎动脉和基底动脉；通过眶窗探测颈内动脉虹吸段和眼动脉。

1.5.2 侧支循环及责任血管血流改善评定 采用TCD检测血流速度作为评定的主要参数[5]：根据临床症状、影像学及MRA或CTA进行定位诊断，确定脑梗死病灶及其相应供血动脉，以责任血管的平均血流速度(Vm)增加10 cm/s作为改善的指标；再根据脑血管解剖确定其可能出现侧支代偿动脉，若1条血管其Vm增加10 cm/s，视为侧支循环改善。

TCD判断颈内动脉系统狭窄或闭塞时侧支代偿开放标准[3]：①前交通动脉开放：病变侧大脑前动脉A1段血流方向逆转，对侧A1段血流方向不变，血流速度明显增快；压迫对侧颈总动脉病变侧A1段和M1段血流信号明显减低。②后交通动脉开放：病变侧大脑后动脉P1段血流速度较对侧增加20%以上；压迫对侧颈总动脉病变侧P1段和BA血液流速显著增加。③经眼动脉侧支循环开放：病变侧眼动脉血流方向逆转；压迫患侧面动脉颞浅动脉流速下降。④软脑膜血管吻合侧支循环开放：病变侧大脑前动脉A1段或大脑后动脉P1、P2段血流速度较对侧增加35%以上，无血流方向变化。

2 结 果

2.1 两组病人侧支循环代偿改善情况比较 治疗组治疗7 d后侧支循环代偿改善与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗14 d后与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗组在改善侧支循环代偿方面明显优于对照组。详见表1。

表1 两组病人侧支循环代偿改善情况比较 例(%)

2.2 两组病人责任血管血流速度改善情况比较 治疗组治疗7 d后出现责任血管Vm增快者与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗14 d后与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组在改善责任血管的血流速度方面明显优于对照组。两组均未见责任血管血流减少的病例，未出现盗血现象。详见表2。

表2 两组病人责任血管血流速度改善情况比较例(%)

2.3 两组病人治疗后NIHSS评分比较 两组治疗前NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗7 d后，两组NIHSS评分降低；组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗14 d后，两组NIHSS评分较治疗前降低(P<0.05)；治疗组在改善NIHSS评分方面优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组病人治疗后NIHSS评分比较(±s) 分

2.4 不良反应 两组病人均无明显不良反应，血常规及肝肾功能无明显影响。

3 讨 论

侧支循环定义为存在于大部分器官，由于ACI、冠状动脉粥样硬化、外周血管疾病造成局部缺血损伤，机体内源性的一种保护性旁路血管网[6]。颈内动脉系统是颅内脑组织的主要供血来源，其重度狭窄或闭塞导致部分脑组织缺血，代偿出现侧支循环可改善供血。颅脑侧支循环分为颅内血管代偿途径、颅外向颅内血管代偿途径和颅外-颅外代偿途径。根据代偿层次可分为三级[7]：一级侧支，即Willis环；二级侧支，自身存在，在缺血发生后一定时间才开放；三级侧支，是脑缺血后诱发新生成的血管，三级侧支代偿过程需要数天方能完成。

脑部供血动脉狭窄程度严重时，产生大量血管内皮生长因子(VEGF)，促进动脉生长和新生血管生成，促进侧支循环网络的构建[2]。脑侧支循环代偿好的病人，其远期预后良好概率越大。因此，发病后应尽快建立良好的脑侧支代偿，是挽救缺血半暗带、减少缺血性脑卒中神经功能缺损的重要途径。数字减影血管造影是目前评估侧支循环的金标准，但其为有创检查且价格昂贵，限制部分病人的临床应用。MRA不能直接计算血管狭窄程度，若MRA提示血管重度狭窄或闭塞则检查证实血管狭窄程度已达70%以上[8]。TCD通过检测颅底动脉血流的方向、血流的速度、频谱的形态等准确反映脑动脉血管的狭窄程度和脑侧支吻合血管的情况。TCD是评估颈内动脉狭窄或闭塞者侧支网络的一种相对可靠的评估工具[2]。故运用TCD监测侧支循环代偿情况可为临床研究提供客观依据。

脑梗死属中医“中风”“卒中”“偏枯”“半身不遂”等范畴，其病机核心为气血逆乱，血溢脉外，病变关键为血瘀，故治疗中风病的根本大法为活血化瘀，以瘀阻脑络证、气虚血瘀证多见。中医理论认为气血相关，益气活血，行气通脉，益气行气以消脉中之瘀，气旺以姿新血化生之源，活血可使瘀除脑通、新血得生，益气与活血同治，有祛瘀不伤正之妙。因此，提出益气活血中药可促血管开放及生成和改善侧支循环[5]。

通窍活血汤为清代名医王清任所创，具有活血化瘀、醒脑开窍作用。本研究在此方基础上加用黄芪、丹参治疗ACI。方中麝香为君，芳香走窜，通行十二经，开通诸窍，和血通络；桃仁、红花、赤芍、川芎、黄酒、黄芪、丹参为臣，赤芍、丹参活血化瘀，川芎活血祛瘀，行气开郁，为血中之气药；桃仁、红花、黄酒活血通络，推陈致新；黄芪益气，推动血行，以资新血化生；生姜、大枣为佐，姜能通阳，大枣缓和芳香走窜药物之性，二者调和营卫，通利血脉；老葱为使，通阳入络。诸药合用，共奏益气活血化瘀、醒脑开窍之功。现代药理研究表明：麝香中含有麝香酮，其通过降低谷氨酸转运体兴奋性氨基酸载体1的逆向转运保护脑组织损伤[9]。川芎具有抗血小板聚集，增强纤溶活性，降低血液黏稠度，降低脑缺血后的再灌注损伤，抑制神经细胞炎症反应，抗神经细胞及血管内皮细胞凋亡，促进中枢神经营养因子表达[10]。红花可抑制血小板聚集，扩张血管，降低血浆黏稠度及毛细血管通透性，减少炎性渗出，改善微循环，抑制神经细胞凋亡，保护神经元；其主要成分羟基红花黄色素A能促进核仁素表达，调节VEGF A水平，进而促进血管新生[11]。赤芍可通过抑制海马回CA1神经元钠离子流来缓解脑缺血损伤；桃仁亦具有抗凝血及抗血栓形成的作用[9]。丹参酮ⅡA可抑制缺血缺氧后大鼠脑神经细胞凋亡，发挥保护脑神经作用[10]；丹参多酚酸盐通过调节miRNA-126和p38MAPK信号通路，增加VEGF表达增加，进而促进血管新生[12]。黄芪的主要活性成分黄芪甲苷可通过激活磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白质丝氨酸苏氨酸激酶信号转导通路，促进低氧诱导因子-1α蛋白合成并促使其向细胞核内转移，升高VEGF mRNA水平，引起内皮细胞迁移、管腔形成，促进血管新生[13]。

本研究对颈内动脉系统严重狭窄或闭塞的ACI病人使用加味通窍活血汤，与对照组比较，作用优势明显，加味通窍活血汤能促进责任血管血流速度的改善及促进侧支代偿血管的建立，挽救缺血半暗带。王小杰等[3]研究证实丹参红花可促进侧支循环开放，改善脑梗死预后。本研究中两组治疗7 d、14 d后NIHSS评分结果显示，治疗7 d后NIHSS评分两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与脑缺血后神经功能损伤修复慢有关；治疗14 d后治疗组较对照组有明显优势，可见脑侧支循环的建立对病人预后具有直接影响。

综上所述，瘀阻脑络证或气虚血瘀证颈内动脉系统严重狭窄或闭塞的ACI病人，加味通窍活血汤能促进责任血管血流速度的改善及促进脑侧支代偿血管的建立，挽救缺血半暗带，促进神经功能缺损的恢复，减轻后遗症；其机制可能与改善循环、抗血小板聚集、降低血液黏稠度、抑制神经细胞炎症反应、抗神经细胞及血管内皮细胞凋亡，促进VEGF表达从而促使新生血管形成有关。

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(本文编辑薛妮)

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信息：黄年平，谭支文，陈彩霞.加味通窍活血汤对急性脑梗死病人脑侧支循环的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(17)：2169-2171.

R743 R289.5

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.026

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2016-09-08)