宁夏 走特色医改之路

文／本刊记者 郭晓薇

宁夏回族自治区，11个国家综合医改试点省份之一。

2009年，宁夏在全国率先开展了药品“三统一”改革，并在基层医疗卫生机构（包括村卫生室）取消了药品加成，为国家基本药物制度的建立奠定了实践基础；2015年，县级公立医院综合改革全面推开；2016年作为国家综合医改试点省份……

“我们的改革思路是，突出问题导向，着力突破体制机制障碍，以重点工作的成效带动全局工作的开展，以关键环节的突破带动整体工作的推进。”宁夏回族自治区卫生计生委医改办专职副主任刘秀丽坦言，目前，宁夏综合医改主要指标是趋于向好。2016年年末，全区孕产妇死亡率为19.98／10万、婴儿死亡率为7.18‰、5岁以下儿童死亡率为9.24‰、人均期望寿命达到74.31岁。个人卫生支出占卫生总费用比重下降到32.89％（2015年）。

9月12日，记者跟随国家卫生计生委组织的医改调研团，对宁夏医改进行了实地采访。

创新人事薪酬制度改革

一直以来，医护人员激励问题就是公立医院改革的难点。宁夏被国家有关部委确定为全国公立医院薪酬制度改革试点省后，宁夏回族自治区卫生计生委等3部门联合制定《宁夏回族自治区公立医院薪酬制度改革试点工作实施意见》，明确规定公立医院可在现行工资管理制度的基础上通过调整基础性绩效和奖励性绩效比例的方式进行分配，或保留档案工资自主建立符合医院特点的工资分配制度。可以按照当地事业单位在岗职工平均工资的2.5倍，最高不超过3倍标准核定公立医院薪酬总量，赋予了公立医院分配的自主权，让医生回归医生自身看病的角色，让医生主动、积极的参与这一轮的改革，使改革的成效更加明显。

调研中，银川市卫生计生委主任田永华向记者透露，在制度设计之初，设计了以“两核一备”的薪酬制度改革的方案，涉及要核定岗位人数和薪酬总额，以及进行编办和人社局的备案管理。

两类人员的差别仅体现于社保缴纳方式，即编制内人员参照机关事业单位人员缴纳方式，编制外人员参照城镇职工缴纳方式。田永华强调，“这部分备案是指的聘用人员。因为这样才能实现政府层面的同工同酬同岗同待遇。”

在保持机构功能定位不变、人员隶属关系不变、财政投入渠道不变的基础上，宁夏回族自治区政府成立了由多部门组成的自治区公立医院管理委员会，把全区51家二级以上公立医院作为一家大型医疗集团来管理，重点解决全区县以上公立医院的区域设置规划、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等重大问题。

另外，在用人机制方面，宁夏采取县级公立医院实行全员竞聘上岗的用人机制，形成了能上能下、能进能出、双向选择的用人机制。

县级公立医院通过努力缩小编制内和编制外人员的薪酬差距，把医务人员收入与医疗服务质量数量、技术难度、风险程度和患者满意度挂钩，并建立以此为主要评价标准的绩效考核体系，全面推行同工同酬。“通过各种成本节约等方式大幅度提升医护人员薪酬，留住医院所需人才，有效防止人员流失。”中央财经大学卫生财经研究所副所长、副研究员徐凤辉对宁夏在人员激励机制方面的改革，尤其是人事薪酬制度改革给予肯定。

总额控制下按病种分值付费

宁夏是我国最早实行城乡居民医保整合和职工医保、居民医保、新农合统筹管理的省份。因此，医保资金对医疗卫生服务机构的支持作用逐步凸显，支付方式改革形成了以病种分值为特色的宁夏模式。

目前，宁夏在医疗机构全面实行总额控制下的按病种分值付费改革。比如，石嘴山市确定了1532种病种分值，建立高异常病例单议制度，支付制度体系不断完善。

国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、中国社会科学院民族学与人类学研究所所长王延中教授表示，通过分值、系数等指标引导就医和资源合理配置，可以促使医疗机构提升管理水平，增强成本意识，提高医疗质量，规范医疗行为，从而提高医保资金使用效率，使医疗费用过快增长趋势得到明显遏制。

在首都医科大学卫生管理与教育学院高广颖教授看来，医保分值付费的方法充分利用价格杠杆的作用，一方面有利于患者病人的双向转诊，另一方面控制了医保基金支出，降低了医疗服务费用，根据两家医院的统计数据。次均住院费用均在7000元左右，同比下降了4.37％。减轻了老百姓的医疗费用负担。同时更重要的是改变的医院经营管理的理念，实现了精细化管理。

刘秀丽说，2017年财政补助人均502元，基本医保覆盖率稳定在96％以上，城镇职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内平均报销比例分别达到81％和73％，个人支付比例分别下降到19％和27％。可以说，宁夏实行住院医疗费用总额控制下按病种分值付费制度，医疗费用不合理增长得到初步遏制。而且通过实施差别化医保支付政策，实现了居民基层首诊、有序转诊的新格局。尤其是，跨省异地就医结算工作快速推进，全面实现自治区境内及北京、浙江、江苏等10个省全国跨省异地就医联网住院费用直接结算。

事实上，早在2009年，宁夏就和美国哈佛大学萧庆伦教授领衔的研究团队合作，在盐池、海原两县开展“创新支付制度提高卫生效益”项目试点，在全国较早开展医保资金的门诊统筹和打包支付，探索开展了县域内分级诊疗，引入健康守门人的理念。

以盐池县为例，依据上一年度参保居民在乡、村两级的实际人均服务量，由医保部门将乡、村两级基本医疗门诊包干经费打包给乡镇卫生院，按季度预拨60％，乡镇卫生院负责对村卫生室门诊包干经费进行预拨和监管，剩余40％经费年底以绩效考核形式兑现。县级卫生、医保部门负责对乡镇卫生院、村卫生室进行考核和经费管理，促使基层不断提高服务效率，间接引导病人下沉基层。

调研中，盐池县人民医院院长张建宏介绍，县级医疗机构实行住院费用总额包干预付制，进一步明确县级医院住院守门人的作用，引导患者合理选择乡镇卫生院、县级医院及县以上医院住院，减少不必要的县外转诊。对县级医院有能力治疗的疾病，依据上年度报销人次和费用，确定本年度住院费用总额。如确需转诊的，由县级医院按照病情需要帮助病人选择三级医院或专科医院转诊，其医疗费用从县级医院总包干预算中支出。医保部门按季度预拨70％包干经费，剩余30％根据绩效考核结果兑现。鼓励县级医院积极主动地改善服务质量和效率，吸引患者尽可能留在县级以下医院住院，有效降低医疗成本。

中国社会科学院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任、副研究员陈秋霖认为，通过支付方式引导把病人留在当地，也让当地的医疗能力在服务过程中提高，能够进一步把病人留在当地，形成一个良性循环。石嘴山市实行总额预算下按病种分值付费，确定1532种病种分值，也有效控制了医疗费用的增长趋势。

对此，徐凤辉坦言，医保基金包干预付制能否能在其他地区推广，还需要实践检验。但宁夏是包干预付制推广的先行者，为其他地区支付方式改革提供了一种可供借鉴的新模式。

建立“1+X”紧密型联合体

数据统计显示，截至2017年7月，宁夏100％的三级综合医院、90％的三级专科医院、63.54％社区卫生服务机构、35％的乡镇卫生院已纳入医联体范围。全自治区县域内的就诊率达到84％。

石嘴山市人民政府副市长杨淑丽介绍，该市围绕患者“愿意去”、基层“接得住”、大医院“舍得放”的目标，以医联体建设为抓手，稳步推进家庭医生签约服务，由9家公立医院牵头建立医疗联合体，实现了城乡医疗机构全覆盖，人才共享、技术支持、服务衔接等为纽带的合作机制逐步形成，优质医疗资源和人才双下沉、服务基层。

同时，组建了231个家庭医生签约服务团队，覆盖了32％的普通居民和47％的重点人群。深化县乡村一体化管理，建立责任共担和利益共享机制，基层服务能力显著提升。试点开放电子健康档案网上查询功能，居民凭借身份证号即可登录查询个人电子健康档案。县域内就诊率由改革前的88.07％提高到目前的91.35％。2017年上半年，基层门诊总人次61.86万人，较去年同期增加30％。以自治区第五人民医院医疗集团为例，2017年上半年门急诊患者35.05万人次，同比减少4.3％，集团内10个社区卫生服务中心（站）门诊量同比上升91％。

宁夏回族自治区第五人民医院院长田炜宁表示，提升基层医务人员的素质和能力等措施，使基层单位服务能力得到了新的提升，医疗质量和安全有了新的保障，群众的信任度和认可度明显提升，有效解决了分级诊疗、双向转诊工作中基层“接得住”的问题。

同时，通过完善双向转诊管理规范和工作流程，明确上级医院采取专家下基层、远程医疗、派驻院长等多种方式对口帮扶基层医疗卫生机构，承担会诊、巡诊、带教任务，培训基层医务人员，有针对性地提高服务水平和质量，并纳入医师定期考核重要内容。

王延中认为，石嘴山市按照分工协作、合作共赢、统筹协调的原则，上联三级医院，下联镇村卫生机构，在全市由9家公立医院牵头，联合城市社区卫生服务中心站、乡镇卫生院建立“1+X”联合体，形成以人才共享、技术支持、服务衔接为纽带的紧密型合作机制，推动区域医疗资源整合。

值得注意的是，基层医疗卫生机构的急门诊量出现增长，分流了大医院的普通门诊量；大医院普通门诊量持平甚至微降，与此同时三级、四级手术量上升，医疗服务机构的功能定位更为清晰，分工趋于合理。同时，有效引导逐级转诊，促进参保患者在各级医疗机构之间有序流动，减轻了患者医疗服务负担。

“宁夏的特点在于紧密型的医联体，尤其是人、财、物的统一管理。”首都医科大学卫生管理与教育学院高广颖教授补充道，让患者在基层就能够得到上级医院专家的会诊，在加上医保差异化的报销比例，有效地将普通患者留在了基层，实现了分级诊疗的目标。