光学相干断层成像对ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗策略的影响

许敏 郭金成 徐荣 王国忠 柳子静 牛丹 高国旺

光学相干断层成像对ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗策略的影响

许敏 郭金成 徐荣 王国忠 柳子静 牛丹 高国旺

目的 探讨光学相干断层成像（OCT）指导下对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）策略的影响。方法 纳入2016年1月至2017年5月接受急诊PCI并行OCT检查的STEMI患者100例，利用OCT检查明确STEMI发病机制，评价PCI即刻效果，随访12个月观察预后。结果 17例（17.0%）患者因OCT图像欠清晰未能明确心肌梗死发病机制，其中15例置入支架；其余83例患者中斑块破裂54例（65.1%，54/83）、斑块侵蚀22例（26.5%，22/83）、钙化结节2例（2.4%，2/83）、支架贴壁不良致晚期支架内血栓形成2例（2.4%，2/83）、亚急性支架内血栓形成1例（1.2%，1/83）、冠状动脉痉挛2例（2.4%，2/83），其中68例置入支架。83例置入支架、造影成功的患者中，OCT发现支架术后造影不易识别的支架贴壁不良、组织脱垂、支架膨胀不全患者18例（21.7%，18/83）；支架边缘夹层16例（19.3%，16/83），其中血流受限需要干预的支架近端夹层2例（2.4%，2/83）。17例未置入支架患者中冠状动脉痉挛2例、血栓负荷重1例，其余14例（斑块破裂7例、斑块侵蚀4例、晚期支架内血栓形成2例及亚急性支架内血栓形成1例）因OCT检查残余狭窄＜70%、TIMI血流Ⅲ级未置入支架。随访（11.0±4.0）个月，除1例院内死于心源性休克和1例亚急性支架内血栓形成患者外，所有出院患者均未发生主要不良心血管事件。结论 OCT可以检测出约1/4 STEMI患者冠状动脉支架置入术后多种不良特征并进行治疗。

心肌梗死；光学相干断层成像；经皮冠状动脉介入治疗

光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）是目前临床应用中分辨率最高的冠状动脉内成像技术，可显示出血管造影识别不出的更多手术问题如边缘夹层、血栓或斑块脱垂、贴壁不良等，导致治疗策略改变，从而降低主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）的发生率[1-3]。但上述研究多局限在稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者的冠状动脉病变的处理，而OCT指导ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的资料有限[4]。本研究探讨OCT指导下STEMI患者行急诊PCI策略的改变和对临床结果的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2016年1月至2017年5月首都医科大学附属北京潞河医院CCU住院、发病12 h以内同意行急诊PCI和OCT检查的STEMI患者。排除标准：（1）心源性休克；（2）合并严重肝肾功能不全。共102例患者进行了OCT检查，除外OCT操作失败1例，心肌炎1例，最终共100例患者入选。

1.2 研究方法

患者诊断明确并签署知情同意书后即刻给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg嚼服。首选经右侧桡动脉入径，采取仅处理梗死相关血管的策略。对于血栓负荷重的患者首先进行血栓抽吸，OCT检查梗死相关动脉，根据OCT测量结果决定治疗方案，球囊和支架的选择依术者决定。支架置入术后造影成功再次行OCT检查判断支架贴壁等情况，指导下一步处理。操作完毕后即刻拔出桡动脉鞘管，器械或绷带压迫止血4～6 h。术后予阿司匹林100 mg、每日1次，联合氯比格雷75 mg、每日1次或替格瑞洛90 mg、每日2次口服至少1年。如无禁忌证，给予β阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药/血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ACEI/ARB）和他汀类药物治疗等。

1.3 OCT

OCT通过C7 XR系统（圣犹达，美国）进行采集。成像导管在冠状动脉内给用硝酸甘油（100 μg）后沿0.014 in（1 in=2.54 cm）导引导丝送至病变部位，手推对比剂清除区域内的血液，自动回撤OCT导管获得图像，要求OCT 采集到支架近端及远端边界外侧5 mm距离的图像，成像要清晰。

1.4 相关定义

造影成功：PCI术后残余狭窄＜10%且前向心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction）血流TIMI Ⅲ级[5]。边缘夹层：支架边缘5 mm以内宽度大于200 μm的内膜撕裂，至少5帧以上。需要干预的夹层：边缘夹层伴TIMI血流＜Ⅲ级[2]。支架贴壁不良：支架小梁表面到管腔表面的纵向距离大于500 μm。支架膨胀不全：最小支架面积4.5 mm2。组织脱垂：组织经支架小梁突出管腔中＞500 μm[3]。

1.5 观察指标

观察支架置入术后造影成功患者OCT检查发现的边缘夹层、支架贴壁不良、支架膨胀不全和组织脱垂发生率以及相应的处理策略。其次观察术后1年MACE发生率（全因死亡、心源性死亡、再发急性心肌梗死、靶血管再次血运重建）。

1.6 统计学分析

所有数据采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料用x-±s表示，符合正态分布用t检验，不服从正态分布则用秩和检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料及造影特点（表1～2）

100例STEMI患者中男86例（86.0%），年龄22～85（55.7±13.1）岁；吸烟73例（73.0%），高血压病58例（58.0%），糖尿病35例（35.0%），高脂血症73例（73.0%）。造影显示，单支病变32例（32.0%），双支病变28例（28.0%），三支病变38例（38.0%），无明显狭窄的冠状动脉痉挛2例（2.0%）；梗死相关动脉前降支53例（53.0%），回旋支9例（9.0%），右冠状动脉38例（38.0%）。5例患者置入主动脉内球囊反搏，90例（90.0%）患者进行血栓抽吸，83例（83.0%）成功置入支架。

表1 100例患者基线资料情况

表2 100例患者造影特点

2.2 OCT检查情况（表3）

发病机制和支架置入：17例患者因OCT图像欠清晰未能明确心肌梗死发病机制，其余83例患者中斑块破裂54例（65.1%，54/83）、斑块侵蚀22例（26.5%，22/83）、钙化结节2例（2.4%，2/83）、支架贴壁不良致晚期支架内血栓2例（2.4%，2/83）、亚急性支架内血栓1例（1.2%，1/83）、冠状动脉痉挛2例（2.4%，2/83）。

表3 100例患者发病机制和支架置入情况［例（%）］

支架置入不良：83例支架置入、造影成功的患者中，OCT发现支架置入术后造影不易识别的支架置入不良患者33例（39.8%，33/83），1例（1.2%，1/83）同时存在贴壁不良和严重边缘夹层。需要高压后扩张或血栓抽吸的支架贴壁不良、组织脱垂、支架膨胀不全患者18例（21.7%，18/83）；支架边缘夹层患者16例（19.3%，16/83），其中血流受限需要干预的支架近端夹层2例（2.4%，2/83）。故支架置入术后造影成功的患者中需要再次干预20例（24.1%，20/83）。

17例未置入支架的患者中1例患者血栓抽吸后血栓负荷重，OCT未能明确病因死于心源性休克；2例冠状动脉内给予硝酸甘油痉挛缓解，OCT未能发现异常；其余14例患者在血栓抽吸或球囊扩张后因OCT检查残余狭窄＜70%、TIMI血流Ⅲ级未置入支架，发病机制和相应处理见表4。

表4 14例未置入支架患者发病机制及处理［例（%）］

2.3 随访

院内心源性休克死亡1例；发生亚急性支架内血栓1例，考虑与抗血小板药物抵抗有关，球囊扩张恢复血流后更换新型抗血小板药物，随访1年无MACE发生。

所有出院患者随访（11.0±4.0）个月，通过电话和门诊随访。1例斑块破裂、药物球囊扩张的患者1年后随访斑块愈合；另1例患者对非靶血管进行了再次血运重建，其余患者未见MACE发生。

3 讨论

研究表明，STEMI主要病理学机制是斑块破裂，其次是斑块侵蚀、冠状动脉痉挛和钙化结节[6-7]，但常规冠状动脉造影尚不能识别STEMI具体病因，不能做到针对性治疗。OCT通过其清晰的冠状动脉腔内影像不仅明确斑块性质，还可以判断急性冠状动脉综合征病因，指导STEMI患者PCI策略的选择。Higuma等[8]研究发现，STEMI患者中斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节破裂发生率分别为64.3%、26.8%、8.0%。本研究中三者的发生率分别为65.1%（54/83）、26.5%（22/83）、2.4%（2/83）与上述研究结果基本一致。但钙化结节发生率偏低，可能与样本量偏少有关。

有研究显示，OCT发现的支架置入不良（支架边缘夹层、斑块或血栓突入管腔、支架贴壁不良等）发生率为31%，是支架内血栓形成和MACE的独立预测因素[3,9]。ILUMIEN研究[2]表明，对于稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和NSTEMI，OCT指导下PCI，与造影指导下PCI相比，OCT改变了57%术者PCI术前的决定和27%术后的决定。本研究发现，支架置入术后造影成功的患者经OCT检查发现需要处理的支架置入不良（支架贴壁不良、支架边缘夹层、斑块脱垂、支架膨胀不全和支架边缘夹层）发生率为24.1%，与上述报告相当；本研究中支架边缘夹层发生率为19.3%，与国内报告的PCI术后边缘夹层发生率19.6%相当[10]。

Iannaccone等[11]研究发现，OCT指导下的急性冠状动脉综合征行PCI能明显减少支架使用数量，减少支架内血栓发生率。EROSION研究[12]入选60例经OCT证实为斑块侵蚀，且冠状动脉直径狭窄小于70%的急性冠状动脉综合征患者，给予血栓抽吸和抗血栓治疗，无支架置入，1个月随访时78.3%患者血栓体积减小大于50%。基于此研究，中国专家建议对于斑块侵蚀所致的STEMI经溶栓或血栓抽吸后，造影显示无严重管腔狭窄（＜70%），且血流动力学稳定，血流达到TIMI Ⅲ级的患者，强化抗凝和抗血小板治疗可能是此类患者优先考虑的治疗策略[13]。本研究中14例（斑块破裂7例，斑块侵蚀4例患者，支架贴壁不良3例）患者在血栓抽吸或球囊扩张后因狭窄＜70%、前向血流TIMI Ⅲ级而未置入支架，坚持双抗治疗，随访1年无MACE发生。

综上所述，OCT指导下STEMI的PCI安全性高，可及时发现支架置入不良，避免MACE的发生。鉴于本研究样本量偏小，需要在未来大样本、多中心、随机对照的调查中进一步探讨。

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Impact of optical coherence tomography guided primary percutaneous coronary intervention on physician decision-making

XU Min, GUO Jin-cheng,XU Rong, WANG Guo-zhong, LIU Zi-jing, NIU Dan,GAO Guo-wang.
Department of Cardiology, Luhe Hospital, Tongzhou District, Beijing 101149,China Corresponding author: GUO Jin-cheng, Email: guojcmd@126.com

Objective To investigate the impact of optical coherence tomography(OCT) imaging on physician decision-making during primary percutaneous coronary intervention(PCI) in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Methods From January 2016 to May 2017, OCT was performed in 100 cases pre- and post- primary PCI. The pathogenesis of myocardial infarction was determined and immediate effect of PCI evaluated by OCT. Clinical outcome during a 12-months follow up was analyzed. Results The data from 17 patients were excluded for further study due to poor OCT images quality. The rates of plaque rupture, plaque erosion, calcification nodules, stent malapposition and coronary spasm were65.1%(54/83), 26.5%(22/83), 3.6%(3/83), 2.4%(2/83) respectively among the remaining 83 patients with sufficient OCT quality images. of the overall rate of stent malposition, tissue prolapse and incomplete stent expansion was 21.7%(18/83). The incidence of edge dissection was 19.3%(16/83), and among them 2 patients required treatment with stent implantation. Among the 17 patients without stenting：coronary spasm were found in 2 cases, thrombus overload in 1 case after thrombus aspiration, plaque rupture in 7 cases , plaque erosion in 4 cases and stent malposition in 3 cases. One patient died in hospital for cardiogenic shock and one patient had subacute stent thrombosis . There were no major adverse cardiac events occurred in the remaining patients during the (11.0±4.0) months of follow-up. Conclusions OCT can identify nonoptimal stent deployment in approximately one-fourth of STEMI patients undergoing primary PCI, thus providing preliminary guidance to the physician for further mangement.

Myocardial infarction；Optical coherence tomography；Percutaneous coronary intervention

R542.22

2017-05-04）

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 08. 004

通州区科技计划精准医疗项目（KJ2016CX037-03）

101149 北京，首都医科大学附属北京潞河医院心内科

郭金成，Email：guojcmd@126.com