社会医疗保险中道德风险防范与控制

李雪

摘 要：目的 为了提高社会医疗保险道德风险防范控制的工作效率及质量，从而保证社会医疗保险工作处于顺利开展状态，进而积累更多的工作经验。方法 综述社会医疗保险概念的基础上，分析社会医疗保险道德风险的产生原因，并且进行相对应的防范控制措施加以扩展探究。结果 目前社会出现医疗保险道德风险的原因相对复杂，其主要包括以下涵盖信息不对称、治疗不确定、医院性质以及付费项目4方面内容。结论 主要从医疗方、保险机构方及患者方方面提出相对应的预防措施，从而有效控制社会医疗保险的道德风险。

关键词：社会医疗保险；道德风险；防范控制

1.社会医疗保险道德风险的产生原因分析

道德风险主要起源于80年代，其主要原因在于市场管制出现问题，详细点说，是指在某种保险条例下，由于代理人与委托人之间出现了信息不符问题，从而使得代理人在追求个人经济利益最大化的过程中，做出了一些损害委托人的经济利益的一些过分行为，特别是社会医疗保险制度，受医疗市场特殊性及复杂性的影响，医方、保方及患方三者间信息不对称，造成道德风险的发生率高于其他行业[1]。同时，随着网络经济形式的出现，国际社会医疗保险体制内出现了“第三方支付”，直接导致了道德风险，同时由于社会医疗保险支付制度特殊性的限制，导致受保险者无法进行直接支付或者部分支付操作。

“第三方支付”制度有利有弊，促使医患双方形成“交易免费”感受，尽管医疗保健的生活成本不可能为负且数额巨大，但是医患双方在诊疗过程中存在“零成本”可能性，特别是涉及私人成本[2]。同时，由于医疗保健供给方不具有购买支付的限制，从而出现了私人成本严重脱离社会成本的情况。随着社会医疗保险覆盖范围的推广，受保方个人的社会行为责任越少，详细点说就是承担损失的行为动机越少、受保方经济收益越大。

2.社会医疗保险道德风险的防范控制措施分析

2.1医方防范控制

在实际防范控制的过程中，医院主动转变传统工作理念，坚持实事求是的工作原则，将药品与医疗服务经营相分离，尽可能采取外部化经营管理，即医方开处方-药店售药-患者购药，不断增强社会医疗保险机构的管理水平，由其牵头做好药品经营内部化管理工作，并且医疗设备及器械实行限制化管理，针对成本高且使用率低的大型医疗设备及器械实行区域共享制度避免医院多次购买提高检查价格[3]。与此同时，针对医疗服务机构引进设备及器械“误用赔付制”，其具体的赔付标准需要严格遵守全国各类别设备及器械检查显阳率，例如：一旦医疗器械检查显阳率低于30%情况下，将可以判定此次治疗行为为误诊，在此情况下，保险机构将有权拒绝付款，对于这部分费用，就需要医务人员或服务机构承担，并且以医务人员劳务报酬为基础制定相应收费标准，便于委派专职人员管理设备及器械的收费单据。

病理机制复杂性及多样性与医疗服务多样性及复杂性存在着密切联系，意味着同一种疾病存在着不同价格的治疗方案，但是医疗服务机构为使自身的经济利益扩大化，往往在为患者治疗时，选择费用较高的治疗方案，造成医疗供给过度，不利于医疗资源正常供应。为此，医院在具体的风险防范控制的当中，需要以医院实际的管理水平为前提条件，并且结合医院自身的治疗水平，鼓励参保人自主选择医疗服务及医院，有利于促进参保人良性竞争机制的形成，从而使得以往医疗资源垄断局面得到有效的攻破，有利于医疗服务工作效率以及质量的提高。

同时，不断完善现有的社会医疗保险合同管理机制，保险机构定期核对检查患者付费单据及处方，逐步构建医疗服务质量评估制度，促使患方、企业及保险机构广泛参与医疗服务及医疗费用监督环节。此外，不断改变原有的医疗支付制度，统一支付总定额预算方法，将医疗费用控制于合理范围内，进一步压缩医疗保险成本，并且逐步以按病种诊断付费法替代原有付费方法，即以医院级别及疾病类型为制定各项医疗服务的收费标准。

2.2保方防范控制

在实际防范控制的过程中，保险机构主动转变传统工作理念，坚持具体问题具体分析的工作原则，不断完善现有的补偿机制，逐步构建具有区域特色的长效监督机制，以管理制度为约束抑制医方道德风险的主要途径，促使医方无需依靠道德风险行为满足经济收益目的，有助于维持医院收支平衡，进一步规范医方行为，确保医方、患方及机构方三者间合作处于顺利开展状态，避免信息不确定性及成本浪费。同时，加大对于管理制度实施流程的重视程度，逐步培养懂医学知识及保险知识的复合型人才，做到“工作过硬、工作一流”，从根源上认识到道德风险防范控制的重要性、紧迫性及必要性，预防人为因素引发的道德风险。

2.3患方防范控制

在实际防范控制的过程中，医院及保险机构主动转变传统工作理念，坚持可持续性发展的工作原则，与患方积极沟通，逐步构建共付保险机制，即投保方患病时产生的医疗费用按一定比例由患方及保险机构方共同承担，树立患方压缩医疗费用意识，激发监督医方的主动性及积极性，有效预防出现“医患合谋”的道德风险，并且针对经济发展较为发达的地区，适当提高医疗费用内患方支付比例，提倡患方广泛参与成本管理环节，达到监督医方道德风险的目标。

同时，受区域性的限制，我国各地社会医疗保险统筹费用支付比例存在着明显差异性，少部分地区出现了个人支付比例过低情况，从而使得个人道德风险的问题无可避免的发生了，降低了患方监督积极性，同时极易引发“医患合谋”的道德风险，患者以及医生联合骗取保险基金的现象。根据有效研究资料表明，患者在接受治疗时，只要其个人治疗费用支付超过30%时，尤其是一些流行性病症，其发病率极高，就需要患者支付大部分的治療费用，就可以有效避免出现个人道德风险问题。例如：感冒、发烧或扁桃体发炎等。此外，政府及相关部门不断完善现有的医疗法律法规，确保患方医疗监督行为“有法可循、有章可依”，便于行使自身权利与义务，例如：隐私权、保密权、知情权、自主选择权及健康权等。

【参考文献】

[1]胡思洋.大病医疗保险中医保机构的道德风险问题研究[J].西安财经学院学报，2017，01（30）：91-96.

[2]张清辉.社会医疗保险中的道德风险及其规避[J].合作经济与科技，2014，06（55）：101-102.

[3]杨媚.社会医疗保险中道德风险及防范思考[J].现代商贸工业，2013，21（40）：40-41.