从一起搁浅事故探析引航员在船时驾驶台资源管理

白 军 于佳佳

从一起搁浅事故探析引航员在船时驾驶台资源管理

白 军 于佳佳

通过对一起引航员在船时搁浅事故的原因分析，阐述引航员在船时实施有效驾驶台资源管理的重要性，探讨引航员参与驾驶台团队的模式，引入团队心智模型和引航综合航次计划的方法来建立并保持良好的团队情景意识，最后针对引航员在船时驾驶台资源管理实践提出具体措施。

驾驶台资源管理；引航员在船；团队心智模型；引航综合航次计划

随着国际海运贸易量的增加和船舶大型化的发展，港口水域航行风险逐步加大。引航员在船发生安全事故的案例不断增加，尤以港内航道航行发生船舶海损事故居多，引起了航运界及各有关方的高度关注。[1]对于船舶安全航行来说，驾驶台资源管理（Bridge Resource Management，BRM）是一种被广为接受并经历实践验证的有效管理方法。[2]因此，通过剖析具体的引航员在船时的船舶事故案例，探讨引航员在船时实施有效的驾驶台资源管理是十分必要的。

一、引航员在船时MG轮搁浅事故经过和原因分析

1.MG轮船舶资料

在进港过程中搁浅的MG轮船舶资料如表1所示。

表1 船舶参数表

2.事故经过

2015年2月28日0400时，一名港内引航员登上集装箱船MG轮执行引航任务，在引航员的引领下该轮计划进入澳大利亚的弗里曼特尔内港。在该轮到达进港主航道前40分钟内，引航任务有序开展，当船舶抵达进港航道准备上线进港时，引航员才意识到协助靠泊的拖轮“Svitzer Falcon”和“Svitzer Eagle”并未在船舶到达前在主航道入口处待命。因而，0442时引航员临时决定推迟MG轮进港上线时间，临时决定从进港主航道入口处南侧浮标No. 1外通过后左转上线，使该轮处于进港主航道南侧水域。0448时该轮在主航道南侧水域搁浅，事故未造成严重损害，3.5小时后在4艘拖轮协助下利用高潮水位脱浅。事故过程如图1所示。

图1 MG轮搁浅事故过程图

3.事故原因分析

该事故是典型的引航员参与驾驶台团队并作为驾驶台团队成员引领船舶进港操纵过程中，由于团队成员人为失误致使船舶搁浅的事故，分析事故过程总结本次事故原因如下。

（1）引航员操纵MG轮在到达航道入口处时航行于进港主航道南侧水域，最终搁浅于海图标注的浅水区域。

（2）在两条协助靠泊的拖轮未就位的情况下，引航员临时决定推迟进港上线时间。而在搁浅事故发生前引航员将主要注意力放在推迟船舶上线时间的操纵上，进而忽视了船舶存在搁浅的风险。

（3）MG轮到达主航道入口处的速度要高于船舶航次计划中预定的速度以及港口推荐的港内航行速度，因而该轮到达航道入口的时间比正常速度下提前了约3分钟。

（4）驾驶台团队成员并未对引航员临时决定操纵船舶到主航道南侧水域提出任何质疑和反应，也未采取任何行动以避免船舶搁浅事故的发生。

4.事故反思

MG轮船舶安全管理体系中包含引航员在船时船舶航行值班程序，该程序中概述了船长和驾驶台团队成员应执行的具体行动和要求，其中包含团队成员职责、通信、船长-引航员信息交换、船舶操纵、遵循的航路以及航次计划。然而，在本次事故过程中大多数要求并未得到执行。通过事故原因分析可见，引航员在船时的驾驶台资源管理并未有效实施，具体内容如下。

（1）引航员在船时驾驶台团队其他成员未有效监控船舶航行操纵，未能积极参与到靠泊航行操纵中。该次事故中，引航员实际上是唯一的关注航行安全的人，在船长和引航员初始信息交换之后，团队内并没有进行任务分配及驾驶台团队信息共享，未对团队进行清晰的角色确定和职责分配是本次操作的缺失。

（2）引航员在船时的船舶航行计划不够完善，未包括应急计划、避险点及针对引航操作的风险评估。

（3）任何时候船长都对航行安全负主要职责，然而在引航员独自改变既定计划后船长及驾驶台团队其他人员未及时做出质疑和反应，致使引航员的个人失误在无监督、质疑和改正的情况下导致事故发生。

（4）驾驶台团队缺乏有效的对内沟通，船长和引航员信息交换以后，船长并未及时将沟通后改变的信息告知驾驶台团队的其他人员，包括引航员预期的航线（与航次计划中的并不相同）。在驶过深水航路之后，引航员下令改向170°，临时更改了既定航行计划，而未及时告知船长及驾驶台团队其他成员。

二、引航员参与驾驶台团队的探讨

（一）驾驶台资源管理的定义

驾驶台资源管理定义为使用和协调整个驾驶台团队的所有可用技能和资源（包括人员、程序、设备）来达到设定的安全水平和最优经济目标，其中人员也包括临时加入驾驶台团队的船舶引航员。所有人都会有失误的可能，BRM就是通过对资源的最大利用来减小失误发生概率及控制产生的后果。

（二）引航员在驾驶台团队中的角色

1.特殊水域航行专家

引航员作为熟悉当地航行水域特征及通航环境条件的专家，加入驾驶台团队来执行船舶引航操作任务。本次搁浅事故中的MG轮引航员具有多年的航行经验，其中包括10年的弗里曼特尔港区引航资历和数年的船长经验，他熟知船舶的操纵特性，无数次为船舶进出港提供引航服务。

2.驾驶台团队主要成员

当船舶在受限水域航行、进出港操纵及靠离泊作业时，由于在这些特定水域航行风险的增加，引航员往往被加入到驾驶台团队中，其对特定水域环境的熟知和良好的操纵技能可以有效降低事故风险。因而，引航员在驾驶台期间将作为驾驶台团队的一名主要成员来引领船舶进出港。[3]

3.船长始终对船舶安全负有主要责任

IMO决议A.285（Ⅷ）附则A（Ⅴ）有关STCW78公约Ⅱ/1中明确指出：尽管引航员在船且有责任和义务，但不能解除船长及值班驾驶员对船舶安全的责任和义务。[4]也就是说，引航员在船执行引航任务期间，船长仍对船舶安全负有主要责任。在引航员缺乏经验和判断有误的情况下，船长有责任、权利和义务行使船舶指挥权。

（三）引航员参与驾驶台团队的模式

1.船长-引航员初始信息交换

引航员加入驾驶台团队后，船长通过引航卡（Pilot Card）告知引航员船舶的基本参数、驾驶台设备、船舶操纵性能、车和舵工况及其他有必要让引航员了解的信息。

引航员则通过船长-引航员信息交换表格（Master - Pilot Exchange form MPX）向船长介绍靠泊计划、港区水文气象环境、拖轮数量及系带位置、预计航线、操纵要点及靠离泊注意事项等。

2.执行既定引航计划

通过使用Pilot Card和MPX实现了驾驶台团队内部初始信息共享。引航员作为特殊水域航行专家执行引航任务，船长和驾驶台团队成员在充分了解既定计划的基础上，需不间断地监督船舶安全航行，评价引航员操纵决策，为高效安全的引航目标提供保障。因而，船长-引航员初始信息交换是确保驾驶台团队能够有效执行引航任务的基础。

3.既定计划变更或应急行动

执行引航任务的过程中，引航员根据实时的驾驶台内部和外部资源来执行或调整既定引航计划，当既定引航计划需要调整或船舶需采取应急行动时，引航员应将航次计划的变更明确告知驾驶台团队的其他成员，以使所有成员参与到引航操纵过程中，充分利用驾驶台的所有可用资源来及时发现失误和避免事故的发生。

回顾本次事故发现，引航员本身意识到对于这样的大船来说从No.1号浮标南侧水域通过不是最佳的选择，也是偏离既定航次计划的，但他认为自己可以避免失误，从而未及时将计划的调整告知团队其他成员，最终由于个人失误导致船舶搁浅。

三、引航员在船时的驾驶台资源管理实践

（一）及时有效沟通，建立并保持团队心智模型

1.团队心智模型

团队心智模型（Team Mental Model）定义为“团队成员对于团队所在环境的关键因素的共享的、有组织的认识和心理表征”[5]。在任务完成的过程中，团队的每一位成员面对将要发生的情况都将形成一个心智模型，每个成员的心智模型取决于实时、准确、可用信息的获得。为确保驾驶台团队的每位成员拥有相同的心智模型，引航综合航次计划将成为BRM的核心部分之一。

2.团队心智模型三个关键目标

（1）在一个共同的环境下该模型能够帮助团队成员描述、解释和预测事件。

（2）任何一个能够迅速适应不断变化任务的团队可以利用共同的团队心智模型来完成既定任务。

（3）为了有效地适应任务和环境的变化，团队成员必须能准确地预测其他队友将要做什么，以及他们需要做什么，怎么做才能够达到统一的团队目标。

3.有效沟通后建立并维持团队心智模型

有效沟通是驾驶台资源管理的核心内容之一。船长与引航员初始信息交换后的结果，或在执行引航任务过程中引航员独自做出的引航计划的变更，都需要及时沟通后使驾驶台团队所有成员明白各自以何种方式参与，进而始终维持有效的团队心智模型，使引航操纵过程中的失误能够及早被团队成员发现并予以纠正。

以本次搁浅为例，在MG轮驶出进港深水航路之前，团队遵照MPX已确定计划拥有共同的团队心智模型。然而，在驶过深水航路之后，引航员执行了与既定计划不一致的行动，而该行动并未被船长及驾驶台团队其他成员知悉，以致驾驶台团队并未对此偏离做出任何质疑和反应。因而，缺乏有效的沟通致使已建立的团队心智模型失效。

（二）明确团队成员角色和职责，保持良好团队情景意识

1.引航综合航次计划

引航综合航次计划不但要包含一般航次计划的内容，同时有关引航风险评估和应变计划的内容也需涵盖其中。引航综合航次计划对引航作业安全至关重要，该计划中的细节将使所有驾驶台团队成员明确自己的角色和职责。

2.引航过程中团队其他成员角色和职责

在引航过程中，绝大多数航行决定是引航员独自做出的，因而，为使个人失误（尤其是引航员的个人失误）能够尽可能及早被发现，驾驶台团队其他成员需明确知道正在执行的既定计划过程中个人角色和职责，通过团队成员角色确定和支持引航作业的人员职责分配使团队成员能积极参与到引航作业过程中。

3.团队情景意识

团队的情景意识与团队心智模型的概念密切相关。团队情景意识有着不同的定义，包括简单地知道你周围即将发生什么。就引航过程而言，根据船舶所在的具体位置，知道刚刚发生了什么，正在发生什么，即将发生什么。团队情景意识不同于对特定工作程序的简单重复，且易受到外界因素、干扰和刺激过载的影响。团队情景意识可通过以下方式提高：①不间断的对既定计划执行进度的监控；②互相沟通有关的情况，分享个人看法和讨论出现的差异（质询和沟通的重要性体现）；③预判将要出现的情况；④团队成员行动的相互核查。

4.保持良好团队情景意识，确保引航安全

安全引航操作要求所有驾驶台团队成员必须明白自己的角色和职责，经过仔细观察和了解所处情况后维持有效的团队心智模型，以保持良好的团队情景意识。一方面增强对航行过程的情景感知和对团队心智模型的自信心，另一方面及时发现存在的失误或偏差，并采取行动以对引航安全质疑进行澄清或予以纠正。

（三）恰当质疑和反应，进行有效失误管理

1.质疑与反应

质疑与反应是BRM的技术手段之一，尤其是当团队成员对计划的执行、确认或拒绝感知到失误时，应该做出询问或澄清情况。也就是说，在不确定到底发生了什么时，驾驶台团队其他人员应该要求引航员澄清情况，并且引航员需对此做出反应。

2.失误管理

防止失误导致不良结果是BRM的目标，失误的发现与管理是避免重大事件发生的一个关键环节，失误管理试图发现和控制失误以减少任何负面结果，主要组成内容如下。

①减少失误：采取有效措施降低失误发生的概率。

②遏制失误：在失误发生时，采取有效措施限制这些失误产生的不良后果。

以本次事故为例，船舶驶离深水航路以后，引航员驾驶船舶到计划航线和MPX中预期航线的东侧，而始终没有驾驶台团队成员对引航员明显偏离既定航线的操作进行质疑，进一步导致没有机会去知晓计划而参与到执行和监督过程中，导致驾驶台团队成员已形成和维持的关于既定引航过程的团队心智模型失效，他们维持团队情景意识的能力由于不知道具体计划更改而丧失，因而，驾驶台团队其他成员不能及时协助发现和管理失误，最终导致事故发生。

（四）识别干扰源，制订切实可行应急计划

1.干扰源

干扰源可能来自引航任务本身，也可能是一些外在的、无关的来源或事件。个人或团队的注意力可能被这一个事件或任务完全转移，因而从总体目标上偏移。本次搁浅事故中，当拖轮未就位的干扰源增强时，驾驶台团队疏于对船舶位置的核查，使船舶处于比其预想的更偏东的位置。

此外，引航过程中伴随值班驾驶员（officer on watch，OOW）交接班也是一个不确定性干扰源，OOW交接班存在干扰包括引航员在内的驾驶台团队的可能性，也有在交接过程中信息丢失的可能性，以及团队心智模型或团队情景意识丧失的可能性。

2.制订切实可行的应急计划

引航过程中的干扰源会增加失误的可能性，而制订应急计划是良好的风险管理手段，可以更好地应对紧急情况。应急计划是一个已制订的和实际可操作的行动，而非在不确定、突发及压力情况下的临时反应，需通过培训、情景模拟及可控环境下的特殊风险不可预见等手段进行训练，船舶紧急情况下的应急计划将有效地应对各种干扰源造成失误的风险。

本次搁浅事故中，当拖轮未按照引航员期望就位时，引航员及驾驶台团队并没有已制订的或可行的应急计划，引航员必须在时间紧迫和突发压力的情况下迅速做出决策，最终导致失误。可见，在突发和时间紧迫的情况下专家也会做出错误的决策，而引航员在实际工作中常常处于这样的形势下，因而必须在引航综合航行计划中制订切实可行的应急计划。

四、结论

本次搁浅事故充分说明引航员在船时实施有效驾驶台资源管理的重要性，引航员作为特殊水域航行专家是驾驶台团队主要成员，而船长始终对船舶安全负责。执行既定的引航综合航次计划过程中，包括引航员在内的驾驶台团队需及时有效沟通后，建立并保持共同的团队心智模型，明确团队成员角色和职责以保持良好的团队情景意识，识别引航过程中的干扰源并做出恰当质疑和反应，以进行有效的失误管理，通过切实可行的应急计划确保引航安全。

[1]张炳成.引航员在船船长安全操作的责任[J].航海技术,2005 (4)：19-21.

[2]王凤武,张卓.驾驶台资源管理[M].2版.大连：大连海事大学出版社,2008：8-12.

[3]李东波,刘强.引航员在驾驶台团队中的角色和船舶引航安全保障探析[J].世界海运,2013(6)：15-17.

[4]方泉根.船舶驾驶台资源管理[M].北京：人民交通出版社, 2006：108-123.

[5]MOHAMMED S,DUMVILLE B C.Team mental models in a team knowledge framework：Expanding theory and measurement across disciplinary boundaries[J].Journal of Organizational Behavior, 2001,22：89-106.

10.16176/j.cnki.21-1284.2017.08.005

白军（1982—），男，大连海事大学航海学院，讲师/大副，硕士。

于佳佳（1985—），女，大连海事大学航海学院，实验师/三副，硕士。