BIS监测对ICU机械通气病人镇静效果的影响

张淑芳

BIS监测对ICU机械通气病人镇静效果的影响

张淑芳

[目的]探讨脑电双频谱指数(BIS)监测对重症监护病房(ICU)机械通气病人镇静效果的影响，为临床选择合理的镇静评估方式做出指导。[方法]将2015年4月—2016年2月在我院重症监护室住院治疗的60例机械通气病人按照随机数字表法分为两组，每组30例。观察组为BIS监测组，对照组为Ramasy评分组，两组病人均使用咪达唑仑镇静；观察两组病人镇静持续时间、机械通气时间、住院时间、病死率、非计划性拔管发生率、谵妄发生率。[结果]观察组镇静持续时间长于对照组(P<0.05)；机械通气时间和住院时间短于对照组(P<0.05)；观察组非计划拔管率低于对照组(P<0.05)；观察组谵妄发生率和病死率与对照组比较差异无统计学意义。[结论]BIS监测作为一种客观指标可以克服主观评分的人为误差，能够使病人处于良好的镇静状态，延长了病人持续镇静时间，降低了非计划拔管率。

BIS监测；Ramasy评分；机械通气；镇静持续时间；机械通气时间；住院时间；病死率；非计划拔管率

随着重症医学的不断发展，镇静治疗已经成为重症医学科治疗的重要组成部分[1]。重症监护病房(ICU)病人尤其是机械通气病人，进行相对精确的镇静评估非常重要，是决定镇静治疗方案的重要组成部分[2]。镇静不足会引起病人躁动、人机不协调、意外拔管等不良事件[3]。而镇静过度则会延长机械通气时间、提高呼吸机相关性肺炎的发生率和形成深静脉血栓以及增加病死率[4]。鉴此，本研究主要探讨脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)监测对ICU机械通气病人镇静的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年4月—2016年2月在我院重症监护室住院治疗的60例机械通气病人为研究对象。纳入标准：年龄≥40岁；机械通气时间≥48 h；均使用咪达唑仑镇静；急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE-Ⅱ)≥20分；知情同意的病人或家属。排除标准：滥用乙醇；严重慢性疾病史；严重多发合并伤；休克；多器官功能衰竭的病人。其中男34例，女26例；年龄42岁～88岁(64.95岁±12.53岁)；病种：呼吸衰竭23例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)17例，脑出血/脑梗死12例，格林巴利8例。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，所有病人或家属均签署了知情同意书。按照随机数字表法[5]将60例病人分为两组，两组病人性别、年龄、病种、病情一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法 观察组病人行机械通气后，使用美国ASPECT公司生产的BIS模块和电极持续监测病人镇静深度，5 min～15 min间断推注咪达唑仑2 mg～5 mg，直到BIS监测评分60分～85分，然后持续泵入咪达唑仑0.1 mg/(kg·h)。根据BIS监测评分调节咪达唑仑剂量，当BIS评分<60分则减少咪达唑仑用量，当BIS>85分则加大咪达唑仑用量。对照组病人行机械通气后5 min～15 min间断推注咪达唑仑2 mg～5 mg，直到Ramasy评分为2分～4分，然后持续泵入咪达唑仑0.1 mg/(kg·h)。根据Ramasy评分调节咪达唑仑剂量，当Ramasy评分<2分则减少咪达唑仑用量，当Ramasy评分>4分则加大咪达唑仑用量。Ramasy评分由临床经验丰富的医护人员在熟练掌握Ramasy评分的前提下根据病人的意识状态进行评分。

1.2.2 观察指标与判定标准 主要指标：持续镇静时间、非计划拔管率、谵妄发生率。次要指标：机械通气时间、住院时间、病死率。镇静效果判定标准：观察组参照BIS评分标准：用0分～100分表示，反映镇静深度和大脑清醒程度，其中100分代表完全清醒状态，0分则代表完全无脑电活动(大脑皮层完全抑制)，一般认为60分～85分为镇静、睡眠状态，40分～59分为全身麻醉状态，小于40分则提示大脑皮层处于爆发抑制状态[6]。对照组参照Ramasy评分标准：1分为焦虑烦躁；2分为有定向力可配合治疗；3分为嗜睡，可听从指令；4分为可唤醒的睡眠状态；5分为反应迟钝；6分为呼唤不醒的深睡状态[7]。本次研究规定观察组60分～85分为良好的镇静状态，对照组4分～6分为良好的镇静状态。

2 结果(见表2)

表2 两组病人镇静持续时间、机械通气时间、住院时间及非计划拔管率、谵妄发生率、病死率比较

3 讨论

ICU机械通气病人由于不能耐受气管插管、持续的机器噪声报警、镇痛不足等，易产生焦虑和烦躁导致人机对抗[8]。ICU机械通气病人的镇静问题一直都是临床医护人员关注和亟待解决的重点问题。国内外报道：ICU普遍存在镇静不足的现象,并且临床常用的镇静评分系统仍主要采用主观性镇静评分[9-10]。主观Ramsay评分不仅增加护士的工作量，同时给病人的治疗带来许多不利影响[11]。BIS是新近引入临床的一种量化脑电图监测指标[12]。李发俊等[13]研究发现：BIS作为评估病人镇静深度的一项客观、准确、无创的监测指标，减少了医护人员的工作量，为预防非计划拔管提供了更可靠的依据。国外研究发现：BIS监测机械通气病人的生存曲线明显高于主观性镇静评分[14]。气管插管的刺激相对于其他刺激是最强烈的伤害性刺激，机械通气病人即使没有其他任何疼痛的感觉，但由于气管导管的存在，病人也非常难以耐受。机械通气病人处于持续的镇静状态，能够减少人机对抗，增加病人对机械通气的耐受力，减轻或抑制应激反应，从而降低机体的氧耗[8]，减轻强烈的病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复创造时间和条件。表2结果显示：观察组病人的镇静持续时间长于对照组。其原因可能在于：BIS反映大脑皮质的功能状况，通过电极的连接和数据线的传输，能在监护屏幕上动态地反映病人镇静状态的变化，医护人员通过BIS监测更加科学有效地调节镇静药物的剂量和控制病人的镇静程度，从而保证病人处于持续良好的镇静状态，延长了病人持续镇静时间。国外研究报道： ICU病人非计划拔管率为10.0%～25.6%，一旦发生非计划性拔管，如果发现不及时和处理不当，病人因失去有效的呼吸而危及生命。非计划性拔管后再插管使病人气道黏膜受到损伤，并发支气管痉挛、吸入性肺炎、低血压、心律失常等严重后果，甚至导致病人死亡[15]。本研究结果显示：观察组病人非计划性拔管率只有3.33%，远低于对照组的23.33%。其原因：对照组根据Ramasy评分，只能根据病人的意识状态调节镇静药物的剂量，观察到病人的躁动才会增加镇静剂量；而观察组是根据脑电双频谱指数，可以在病人出现躁动之前提前预知镇静状态，及时调节镇静剂量，能够使病人持续处于良好的镇静状态，因而可以很好地避免因镇静不足导致的非计划性拔管。谵妄是一种急性的认知功能障碍，以觉醒水平和认知功能紊乱为主要特点，常见的症状包括意识清晰度下降、幻觉、思维紊乱、定向和记忆障碍。病人一旦并发谵妄，医源性肺炎的危险性增加10倍，误吸和压疮的发生率也增加，可造成机械通气病人意外拔管[16]。有研究表明：镇静水平的波动是谵发生的独立危险因素[17]。本研究结果表明：观察组谵妄发生率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，其原因可能在于两组都是持续泵入咪达唑仑镇静，镇静药物使用相对比较稳定，另外病人发生谵妄可能受到其他因素的影响，比如住院周期、环境适应能力等。《2013年美国ICU成年病人疼痛、躁动和谵妄处理指南》推荐：调节剂量以维持轻度而非深度的镇静状态，以减少机械通气时间和ICU住院时间[18]。本研究结果显示：观察组机械通气时间和住院时间短于对照组(P<0.05)。说明BIS监测相对于Ramasy评分更能达到ICU成年病人的镇静目标。结果显示：两组病死率比较差异无统计学意义，原因可能为镇静治疗是ICU病人治疗的一部分，病死率受到其他治疗水平的影响。

4 小结

BIS监测操作简便，具有很强的直观性，能够动态地反映病人的镇静状态变化，作为一种客观指标可以克服主观评分的人为误差，能够使病人处于良好的镇静状态，延长了病人持续镇静时间，降低了非计划性拔管率。BIS监测在国外已经大量使用，但在国内仍处于起步阶段，相信通过不断地深入探讨与完善，BIS监测在ICU应用前景会更加广阔。

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(本文编辑范秋霞)

Influence of BIS monitoring on sedation in patients with ICU mechanical ventilation

Zhang Shufang
(The First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

张淑芳，主管护师，本科，单位:030001，山西医科大学第一医院。

信息 张淑芳.BIS监测对ICU机械通气病人镇静效果的影响[J].护理研究，2017，31(26)：3335-3337.

R473

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.26.037

1009-6493(2017)26-3335-03

2016-05-20；

2017-06-23)