富马酸喹硫平联合曲唑酮治疗躯体化障碍的疗效观察

姜玉涛 关勇

·论著·

富马酸喹硫平联合曲唑酮治疗躯体化障碍的疗效观察

姜玉涛 关勇

目的观察富马酸喹硫平联合曲唑酮治疗躯体化障碍的临床疗效。方法所选2013年4月至2014年4月入组的112例躯体化障碍的患者均来自于住院和门诊，随机分为研究组(富马酸喹硫平合并曲唑酮治疗组)和对照组(曲唑酮治疗组)，每组56例。治疗前、第4周及第8周末采用SCL-90躯体化障碍因子、HAMD、HAMA评估临床疗效，TESS评估药物不良反应。结果与治疗前比较，研究组患者SCL-90躯体化障碍因子和HAMD评分在第4周末、第8周末均显著下降(P<0.01)，HAMA总分在8周末显著降低(P<0.01)。与对照组比较，治疗8周末研究组SCL-90躯体化障碍因子、HAMD、HAMA评分均有显著降低(P<0.01)。2组8周末TESS量表评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论富马酸喹硫平联合曲唑酮治疗躯体化障碍效果较好且相对安全。

富马酸喹硫平；曲唑酮；躯体化障碍；疗效

躯体化障碍(Briquet综合症)临床一般表现为形式多样、反复出现以及不断变化的躯体不适和疼痛症状的出现，且病程持续至少2年以上者，并经医学检查后未能证实存在任何形式的器质性病变，因而也无法解释其既往出现的躯体化症状，导致患者长期反复就医并出现了显著的社会功能障碍。在临床上，躯体化障碍表现为一种神经症，主要特征为经常性变化和形式多样的躯体症状，这些症状会涉及到身体的各个系统和器官组织，因而也被称为是一种慢性波动性病程[1]。更为严重的是，上述患者通常可伴有一定的抑郁和焦虑症状，与其自身出现的躯体化症状互为因果至出现恶性循环，从而在某些方面大大增加了躯体化障碍患者的临床治疗难度系数[2]。另外，曲唑酮属于特异性-羟色胺的再摄取抑制，可发挥与西酞普兰相似的抗焦虑和抑郁功效[3]，还能有效改善躯体化障碍患者的躯体化症状[4]。近年来，相关研究结果表明，通过将抗抑郁与小剂量的抗精神病药物合并使用后可以有效提高临床中躯体化障碍患者的治疗效果[5，6]。因此，本文旨在分析富马酸喹硫平合并曲唑酮治疗躯体化障碍患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究入组对象来源于北京市大兴区精神病医院2013年4月至2014年4月门诊及住院患者。其中，设定入组标准：(1)符合《精神与行为障碍分类》(ICD-10)中关于躯体化障碍发作的诊断标准；(2)年龄18～60岁，病程持续2年以上者；(3)经汉密尔顿抑郁量表(HAMD24)评分后达到20分以上者；(4)经症状自评量表(SCL-90)中躯体化障碍因子评分后达到36分以上者；(5)近2周内未连续服用过抗焦虑和抗抑郁的治疗药物。设定排除标准：(1)近一年内出现饮酒和药物依赖者，以及哺乳期和妊娠期患者；(2)重度心脏、肝脏和肾脏疾病患者；(3)排除已被诊断为精神分裂症、存在心境障碍以及脑器质性病变的精神障碍患者。按照上述标准，本研究共入组112例躯体化障碍患者，男57例，女55例；按随机数字表方式将这些患者依次分为研究组和对照组，每组56例。其中，研究组男30例(53.8%)，女26例(46.2%)；平均年龄(42.02±11.99)岁；平均病期(32.9±8.7)月；对照组中男26例(45%)，女30例(55%)；平均年龄(38.57±13.10)岁；平均病期(36.2±11.6)月。2组患者临床一般资料如性别比、年龄和病程方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组患者接受单一药物曲唑酮(舒绪，沈阳福宁药业有限公司生产，50 mg×12片/盒)治疗，起始剂量为每日150 mg，2周的治疗周期内不断提高至每日300 mg或400 mg；研究组患者给予富马酸喹硫平(启维，湖南洞庭药业股份有限公司生产,10 mg×30片/盒)联合曲唑酮联合药物治疗，其中，曲唑酮开始剂量为每日100 mg，2周的治疗周期内不断提高至每日200 mg，同时富马酸喹硫平的开始剂量为每日50 mg，在第1周的治疗周期内不断提高至每日200 mg，在此治疗期间内还需要依据患者的实际病情给予剂量调整，但不能超过每日400 mg的使用剂量。

1.3 疗效评定 选择症状自评量表(SCL-90)中汉米尔顿焦虑量表(HAMA)、汉米尔顿抑郁量表24版(HAMD24)和躯体化障碍因子进行躯体化障碍的疗效评估，采用药物的副作用计量表(TESS)进行药物不良反应的评估。评估时间设定为所有患者入组初期、以及治疗后的第4周和第8周末。其中，SCL-90躯体化因子可以反映出躯体化障碍患者的身体不适感以及焦虑的其他躯体表现，共由12项问题组成，总分12～60，高于36分者可视为该患者具有明显的躯体化症状，低于24分者则可认为该患者的躯体化症状不明显；HAMD 24量表含24项问题，高于35分者为严重抑郁，高于20分者为轻中度抑郁者，低于8分者则无抑郁症状发生；HAMA量表含14项问题，包括精神性焦虑和躯体性焦虑两个方面，高于29分者为严重焦虑，高于21分者为明显焦虑，低于7分者则无焦虑症状；TESS量表用于表征患者所出现的不良反应症状。疗效判定标准：临床治愈：SCL-90躯体化因子及HAMD减分率大于或等于75%；显著有效：大于或等于50%且小于或等于74%；有效：大于或等于25%且小于或等于49%；无效：小于25%。总有效率为(临床治愈+显著有效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 2组患者经过8周期的治疗后，对照组总有效率为48.0%，研究组总有效率为78.85%，2组总有效率差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 n=56,例

注：与研究组比较，*P<0.05

2.2 2组患者SCL-90躯体化因子及HAMD比较 与治疗前比较，研究组患者SCL-90躯体化因子分及HAMD总分在治疗第4周末和第8周末均显著降低(P<0.01)，而对照组患者差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗前、治疗第4周末SCL-90躯体化因子分及HAMD总分差异无统计学意义(P>0.05)，第8周末，与对照组比较，研究组患者SCL-90躯体化因子及HAMD总分则显著降低(P<0.01)。见表2。

2.3 2组患者HAMA总分比较 与治疗前比较，研究组患者治疗第8周末时HAMA总分显著下降(P<0.01)，而对照组患者在治疗第4周末、第8周末时无显著性改变(P>0.05)；另外，治疗前及治疗第4周末时2组患者HAMA总分差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗第8周末时，研究组患者较对照组患者HAMA总分显著降低(P<0.01)。见表3。

表2 2组治疗前后SCL-90躯体化因子分比较 n=56,分

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.01

表3 2组患者HAMA总分比较 n=56,分

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.01

2.4 2组患者药物不良反应比较 研究组患者发生药物不良反应24人次(46.2%)，主要有嗜睡、头晕、恶心、口干和腹泻等；对照组患者发生药物不良反应21人次(42%)，主要有失眠、头晕、口干以及食欲减退等。2组患者不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组嗜睡的发生率显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者药物不良反应比较 n=56,例(%)

3 讨论

躯体化障碍在临床中主要以各种类型的躯体症状为主，尚不能证实存在器质性损害或者明显的病理状态，但仍然存有证据表明躯体化障碍与心理因素性精神障碍存在密切关系。大多数躯体障碍患者通常反复陈述出现躯体不适，但尚未发生器质性改变，即便本身确实具有某种躯体疾病也无法解释患者主诉症状的严重程度以及其他因此产生的观念和烦恼。这些患者初期多就诊于内外科室，因此，临床精神科医生所遇到的躯体障碍患者往往是已经具有多年就诊经历的、经过大量临床检查且用过多种药物和经历外科手术后效果不佳的病例[7]。

在国外，有人发现内科门诊中40%以上患者的躯体主诉查无实据，即使在外科检查有实质性疾病者也只有60%，目前存在的问题是这类精神障碍在综合医院经常遇到但不能识别，而精神科医生能识别又不常遇到，因而形成了对本病诊断和治疗的延误。

本病通常女性居多，尤以农村女性常见，起病年龄在30岁前后，患者文化一般偏低，而暗示性较高[8]。有报道本病与遗传易感素质有关[9]，但本研究发现，有家族遗传史的比例并不高，大多数患者的性格基础不是很良好，多具有神经症的性格特征，尤其对躯体感觉的敏感性较高，心率变异检查提示，本病患者自主神经系统功能正常，交感神经功能较活跃，抗压能力较差，承受压力程度较差，疲劳程度较高，与患者的心理特征和性格特征较符合。

在通常情况下，躯体障碍患者的人格特征和不良心境往往会影响到患者自身的认知过程，进而导致患者对自身感知更为敏感和感情扩大化，在某种程度上会选择性地关注自身的躯体感觉并通过躯体症状表现出这种动作倾向，从而增强了与疾病相关的联想记忆对身体健康造成的负面影响[10]。而且，人体情绪的表达往往会因特定的社会文化而改变，负面情绪一般被视为无能耻辱的体现，由于某种因素可以直接阻碍情绪的直接表露[11]。因此，躯体不适的主诉表现也就成为了一种合理的表述途径，大多数患者通过掩饰或者否认自身的情绪体验，从而过度关心到自身的躯体不适等方面。

此类患者临床中一般表现为疼痛、胃肠道症状、假性的神经症状等，患者的疼痛部位较为广泛，各种部位、各种形式的疼痛都具于一身，且不固定于某一处[12]；胃肠道的症状更为明显，患者因嗳气、反酸、恶心、腹胀等不适，反复要求检查，并坚信自己的症状很严重[13]；神经症状以无力、共济失调、甚至肢体瘫痪为主，虽然告知患者检查结果没有提示器质性病变，患者仍不相信，并要求到大型综合医院进行相关检查。

本病患者的心理变化较大，虽然躯体症状较多，但与情绪变化更为明显，在情绪比较平稳时，躯体症状就会减轻，反之，就会加重；情绪的变化与患者心理的欲望满足有关，在自己的欲望得到满足后，情绪相应的就会好转，反之，就会加重。

最重要的是本病患者病前性格比较多变，依赖性较强，自我中心较为明显，对自身感受较为敏感，对自身的关注度较高，外界环境对自身影响也较敏感，尤其是家人对自己的情感投入较为关注，遇有自己不满意的结果，则表现出更为明显的心理变化，并体现到躯体的不适，患者认为自己的躯体不适是没有任何原因的[14]，并否认是因为得不到关心和照顾所致，患者对自身的躯体不适并无合理解释，而反复纠缠医生，要求更有针对性的治疗，甚至可以采取一些非医学的治疗方式来改善自己的躯体不适。

大多患者在精神科门诊和住院治疗前都在非精神科门诊进行了反复多次、甚至过度治疗，从而导致患者的治疗，尤其是药物治疗的敏感性下降，再有，患者的自己的治疗关注和参与度较高，并提出自己应用何种药物才是最好的，对未曾应用的药物治疗，持怀疑和否认的态度，从而造成依从性较差[15]。患者对药物有较高的期望值，若药物治疗改善不明显时，患者会反复提出自己的躯体不适没有任何改善，并要求更换药物，甚至更换医院治疗。患者还对周围人的评价和新的治疗方法感兴趣，并提出自己是否可以试一试新的方法来改善自己的躯体不适。

针对于躯体化障碍患者的临床治疗一般以心理治疗为主，如认知心理治疗、支持性心理治疗、家庭治疗、森田治疗以及催眠暗示治疗等。采用以上心理疗法后效果不显著者以及出现了严重的抑郁及焦虑并发症时则需要采取药物疗法。本研究所选择的患者躯体化症状为中度以上，同时伴有中度的抑郁及焦虑症状，因此需要采取药物治疗才可以尽快地缓解躯体化障碍患者的个体情绪，促使疾病早日康复。另外，曲唑酮是临床常用的抗抑郁药物，但对于具有先占观念的躯体化障碍患者疗效有限。本研究选择富马酸喹硫平与曲唑酮合并治疗的药物方案，治疗躯体化障碍患者的临床效果明显，推测其原因可能是富马酸喹硫平可有效治疗上述先占观念的躯体化障碍，而曲唑酮则可进一步消除患者的抑郁和焦虑症状，从而起到令人满意的总体效果。

富马酸喹硫平为新型抗精神病药物，为脑内多种神经递质受体拮抗药，对拮抗中枢多巴胺D1、D2受体和5-HT1A、5-HT2受体，对组胺H1和肾上腺素α1受体也有拮抗作用，对脑组织的区域选择性较强，引起不良反应较少。通过TESS量表评分也表明了上述合并用药方案在治疗躯体化障碍过程中的不良反应很小，我们认为这与合并疗法有效降低了单一药物的使用剂量有关，且合并疗法所表现出的不良反应主要是过度镇静，但这也是富马酸喹硫平药物在中等使用剂量下经常发生的。总体来看，富马酸喹硫平合并曲唑酮治疗躯体化障碍的不良反应与单一使用曲唑酮基本相当，且安全性较好。

1 于欣主编.老年精神病学.第1版.北京:北京大学医学出版社,2008.605-608.

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3 李喆,李进,孙学礼．躯体形式障碍治疗研究现状.华西医学,2007,22:647-648．

4 陆艺,李万顺,赵玲.盐酸曲唑酮临床应用的相关研究.精神医学杂志,2010,23：312-315.

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6 钱建军,董莹盈,沈芳．利培酮对躯体化障碍的增效作用.中国药物与临床,2010,10:389-390．

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10 陈新谦主编.新编药物学.第17版.北京:人民卫生出版社,2017.259.

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13 姚玉芳，胡波.躯体化障碍的临床特征，治疗及临床转归的研究.国际精神病学杂志，2011，38:10-14.

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102611 北京市大兴区精神病医院

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1002-7386(2017)19-2977-04

2017-03-02)