左西孟旦对扩张型心肌病失代偿患者N末端B型脑钠肽前体及心功能的影响

鲁明军+许玲玲+王敏+郑婷+苏楠

【摘要】 目的 探讨左西孟旦治疗扩张型心肌病（DCM）失代偿患者血浆N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）表达变化及心功能的影响。方法 56例DCM失代偿患者， 随机分为对照组（31例）和治疗组（25例）。对照组采用常规治疗， 治疗组在常规治疗基础上加用左西孟旦治疗， 比较两组疗效。结果 治疗组患者有效23例， 有效率为 92.0%， 对照组患者有效27例， 有效率为87.1%， 两组有效率比较差异无统计学意义（χ2=0.348， P>0.05）。治疗后， 治疗组NT-proBNP浓度显著低于对照组， 左心室射血分数（LVEF）高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 两组左室舒张末内径比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 左西孟旦可有效改善DCM失代偿患者症状， 进一步降低患者血浆NT-proBNP浓度和改善心脏收缩功能， 值得借鉴。

【关键词】 扩张型心肌病；左西孟旦；血浆N末端B型脑钠肽前体；心功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.007

【Abstract】 Objective To investigate the effect of levosimendan on N-terminal B-type brain natriuretic peptide （NT-proBNP） and cardiac function in patients with dilated cardiomyopathy （DCM） decompensation. Methods A total of 56 DCM decompensation patients were randomy divided into control group （31 cases） and treatment group （25 cases）. The control group received conventional therapy， and the treatment group received levosimendan on the basis of conventional therapy. Efficacy in two groups was compared. Results The treatment group had 23 effective cases， accounting for 92.0%， and the control group had 27 effective cases， accounting for 87.1%. Their difference had statistical significance （χ2=0.348， P>0.05）. After treatment， the treatment group had obviously lower NT-proBNP concentration than the control group and higher left ventricular ejection fraction （LVEF） than the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in left ventricular end diastolic diameter （P>0.05）. Conclusion Levosimendan can effectively improve the symptoms of DCM decompensation， and further reduce the plasma NT-proBNP concentration and improve cardiac systolic function. So it is worth learning.

【Key words】 Decompensated cardiomyopathy； Levosimendan； Plasma N-terminal B-type brain natriuretic peptide； Cardiac function

擴张型心肌病（dilated cardiomyopathy， DCM）为一组病因不明确， 以心肌收缩单元丢失、心肌纤维化、心腔进行性扩张为特征的临床综合征。病程中， 患者心功能一旦失代偿， 就会出现心功能不全的症状和体征。NT-proBNP是一种客观的心功能标志物， 不仅用于心力衰竭的诊断和鉴别诊断， 还对心力衰竭治疗效果评估及危险分层有重要作用。本研究经左西孟旦治疗后DCM失代偿患者NT-proBNP表达变化及心功能的影响， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年1月～2016年12月在广州医科大学附属医院第一住院确诊的DCM失代偿患者。DCM诊断满足以下标准：①充血性心力衰竭的症状和体征， 包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、肺水肿等；左心室收缩功能降低（LVEF<45%）；②经冠状动脉造影排除冠心病、缺血性心肌病；③排除心脏瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病或限制型心肌病扩张期等；④纽约心脏协会（NYHA）心功能分级标准Ⅲ、Ⅳ级。共选取56例患者， 随机将患者分为对照组（31例）和治疗组（25例）。治疗组男15例， 女10例， 平均年龄（50.0±7.7）岁， NYHA心功能Ⅲ级15例， Ⅳ级10例。对照组男19例， 女12例， 平均年龄（51.0±8.1）岁， NYHA心功能Ⅲ级21例， Ⅳ级10例。两组患者性别、年龄、心功能分级等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。endprint

1. 2 方法 两组患者采用常规治疗心力衰竭， 方法：积极利尿、视情况尽早加用β受体阻断药及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物等；一般患者入院后3 d内， 完成心脏彩超、冠状动脉造影等关键检查， 明确诊断。确诊后， 治疗组在常规治疗的基础上加用左西孟旦 （山东齐鲁制药有限公司）， 首次负荷剂量6 μg/kg， 10～15 min内静脉注射后， 持续0.l μg/（kg·min）微量泵静脉注射24 h。对照组继续常规治疗。

所有患者均于治疗前、治疗后72 h采取清晨空腹静脉血5 ml， 离心后采用酶联免疫化学发光法测定血浆NT-proBNP浓度。采用经胸多普勒超声心动图评价心脏的收缩、舒张功能和左心室内径。在左室长轴切面， 用M超测量LVEF。

1. 3 观察指标 观察两组患者治疗效果及治疗前后NT-proBNP浓度和LVEF、左室舒张末内径。

1. 4 疗效评价标准 有效：治疗7 d后， 患者端坐呼吸消失、可平卧、呼吸困难改善， 水肿消退、湿啰音按（kllip分级）较治疗前降低1个级别以上；NYHA心功能分级比治疗前提高1个级别以上；胸部正位胸片肺门“蝴蝶影”等水肿征象明显改善或消失。无效：治疗7 d后， 患者呼吸困难无改善。NYHA心功能分级无改善， 胸部正位X片无改善或恶化。

1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组疗效比较 治疗组患者有效23例， 有效率为 92.0%， 无效2例， 无效率为8.0%；对照组患者有效27例， 有效率为87.1%， 无效4例， 无效率为12.9%。两组有效率比较差异无统计学意义（χ2=0.348， P>0.05）。

2. 2 两组治疗前后各指标比较 两组治疗后LVEF、NT-proBNP与治疗前比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 治疗组NT-proBNP浓度显著低于对照组， LVEF高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 两组左室舒张末内径比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

左西孟旦是一种新型的正性肌力药物， 作用机制与传统的强心药（儿茶酚胺类、洋地黄类以及磷酸二酯酶抑制等）不同。左西孟旦选择性地与心肌收缩单元上的肌钙蛋白C结合， 增加肌钙蛋白C 对Ca2+的敏感性， 使两者构成的复合物更稳定， 从而增加心肌的收缩力。它在增加心肌收缩力同时不影响心率， 不增加心肌耗氧。另一方面左西孟旦通过介导ATP 敏感的K+通道而发挥扩张冠状动脉和外周血管（包括动脉和静脉）的作用， 从而增加心肌供氧、降低心脏的前后负荷。明显改善心功能。基于上述机制， 左西孟旦在国内外指南中得到了推荐[1-3]。将左西孟旦运用于DCM失代偿患者亦基于此。

多项研究表明， NT-proBNP对心力衰竭不但有诊断价值、还有评估疗效和预后价值[4-6]。NT-proBNP水平的高低与心力衰竭程度密切相关。NT-proBNP来源于proBNP。proBNP主要由心室肌细胞合成和分泌， 入血后很快分解为NT-proBNP（由76个氨基酸组成）及BNP（由32个氨基酸组成）。当心室功能受损受损， 心肌顺应性减退， 左心室充盈压增高、心腔扩大时， 心室肌细胞合成、分泌proBNP增加， 血浆NT-proBNP浓度升高[7-12]。当心室充盈压降低， 心室腔缩小时proBNP合成和分泌减少， 代谢产物NT-proBNP也减少[13-15]。本研究结果表明， 治疗后， 治疗组NT-proBNP浓度显著低于对照组， LVEF高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 说明在正规抗心力衰竭治疗的基础上， 再加用左西孟旦， 对DCM失代偿患者能更进一步降低NT-proBNP水平， 具有双重作用机制的左西孟旦， 在不增加心肌氧耗得基础上， 使收缩效率得到提升， 改善了心功能。因而进一步降低了NT-proBNP水平。两组左室舒张末内径比较， 差異无统计学意义（P>0.05）。可能与左西孟旦主要的机制是“钙离子增敏剂”主要增加心肌收缩力有关。也可能与本研究设计的观察点较短， 而心室的逆重构是一个长期的、漫长的过程有关。

总之， 左西孟旦可有效改善DCM失代偿患者症状， 进一步降低患者血浆NT-proBNP浓度和改善心脏收缩功能， 值得借鉴。

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[收稿日期：2017-06-22]endprint