临床路径在社区老年慢性病管理中的应用

穆海英

（聊城市传染病医院，山东 聊城 252000）

临床路径在社区老年慢性病管理中的应用

穆海英

（聊城市传染病医院，山东 聊城 252000）

目的 社区老年慢性病临床路径的应用分析。方法 选取2015年02月～2017年01月在我区治理的慢性病老年患者400例作为研究对象，对其使用医院和社区的卫生服务中心联动双向健康管理，在临床路径下采取健康教育护理，观察效果。结果 患者的疾病知识知晓率、膳食结构情况以及服药依从性等均优于管理前。结论 社区老年慢性病临床路径的应用效果显著。

社区；老年慢性病；管理模式

近几年，慢性病管理逐渐变成公共卫生服务工作中的关键性部分，慢性病的管理旨在降低医疗费用、降低并发症与提高患者生活的质量。在养老服务的管理中，老年的慢性病健康管理属于中心内容，但是我区服务体系不够完善，导致老年慢性病健康管理还存在很多的问题[1]。基于此，本文把我院体检老年慢性病患者400例作为此次的探究对象，简析了社区老年慢性病临床路径的应用，详解如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年02月～2017年01月在我区治理的慢性病老年患者400例作为研究对象。其中，男232例，女168例；年龄60～87岁，平均年龄（73±2.92）岁。全部患者经过普通体检、心电图与血糖等检测以后，确诊了糖尿病患者160例、高血脂患者120例、高血压患者80例、冠心病患者32例、其他慢性疾病患者8例，有一些患者伴有上述两种或是两种以上的疾病。所选患者都对本次研究知情，并且签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 构建健康档案实施风险的评估

把本次研究对象实施分组的管理，对每一组患者进行基线资料的调查，同时组织患者进行健康的体检。此外，应构建健康的档案，还要对患者的检查情况实施风险的评估，以便根据患者实际情况进行护理。

1.2.2 实施健康教育的活动

需要充分应用社区慢性疾病老年患者的特点进行健康管理，例如：老年人群对于集体活动比较感兴趣、活动时间比较充足。护理人员需要根据社区慢性疾病老年患者群体的特点，组织健康知识的竞赛、健康指导的讲座与运动会等活动，对老年的慢性疾病进行防治，进而提高老年患者生活的质量。

1.2.3 应用针对性的干预指导方式进行管理

有机结合基线调查的资料和检测随访、患者自我的健康管理、患者体检的结果，全面评估患者慢性疾病风险，同时在这个基础上组织针对性的健康教育，并且要把风险因素、康复知识与康复技巧当做主要内容，只有这样才可以针对患者实际情况进行管理，提高管理的效果。

1.2.4 对患者实行自我健康的管理

护理人员需要在符合慢性疾病老年患者的需求基础上，组织患者进行自我健康的管理，实施监测患者情况，同时对干预效果与健康风险的状况进行评估，帮助病人树立正确健康管理的理念，然后引导患者积极参与护理工作，提高护理干预的效果，促进患者尽早康复。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 观察患者管理前后对健康知识的知晓率

管理后，患者对疾病知识掌握情况、良好生活方式的养成情况、对疾病掌握情况、对健康知识知晓情况，和管理前相比，都有显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 患者管理前后对健康知识的知晓率 [n（%）]

2.2 观察患者管理前后各项指标变化的情况

管理后患者血压、血脂、血糖的达标情况与管理前相比，达标人数明显增加，管理前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 患者管理前后各项指标变化的情况 [n（%）]

2.3 对比治疗前后用药的依从性

管理后患者用药依从性与管理前相比，人数明显增加，管理前后比较差异比较显著，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 治疗前后用药的依从性

3 讨 论

通常情况下，慢性疾病指的是超过三个月非传染性的疾病，这种疾病主要临床特点是难治愈、潜伏期比较长与病程长等。慢性疾病发病的因素比较复杂，和患者精神因素、生活环境以及行为方式有一定关系[2]。慢性的呼吸系统疾病、心脑血管的疾病、糖尿病与高血压是常见慢性疾病，这些慢性疾病严重影响了患者健康和生命安全。在慢性疾病控制和预防中，较为有效的方式是健康教育和健康管理，尤其是老年慢性病患者需要引起重视[3]。预防为慢性疾病防治工作关键，需要把预防当做工作的中心，对患者膳食结构进行改善，使得患者养成戒烟戒酒与适当运动的习惯，同时需要护理人员指导患者选择科学、合理生活的方式，严格控制治病的因素[4]。

就目前而言，国内着重防治糖尿病和高血压两种疾病，严格控制酗酒、不合理膳食结构与使用烟草等致病行为，并且需要对患者临床指标进行监测，例如：血糖、血压与血脂等。在老年慢性疾病防治中，进行社区的教育管理效果比较显著，也就是对患者家属与患者实施健康知识的教育，提升患者健康的意识，以便患者充分了解慢性疾病危险因素与防治对策，促进患者尽早康复[5]。本次研究中显示，管理后，患者对疾病知识掌握情况、良好生活方式的养成情况、对疾病掌握情况、对健康知识知晓情况，和管理前相比，都有显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；管理后患者血压、血脂、血糖的达标情况与管理前相比，达标人数明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；管理后患者用药依从性与管理前相比，人数明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上，在社区老年慢性病管理中应用临床路径，能够使得患者充分了解疾病相关知识与健康知识，进而积极参与治疗，提高患者用药的依从性，使得患者尽快康复出院。

[1] 孙 瑶,李文源,艾育华.基于物联网的老年慢性病自我临床路径的构建研究[J].中国全科医学,2014,16(10):1164-1166,1171.

[2] 王 丽,常利杰,吴 浩.北京方庄医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病临床路径的效果研究[J].中国全科医学,2016,19(30):3722-3725.

[3] 杨永梅.咸阳市农村老年慢性病患者健康相关生命质量及影响因素分析[J].医学与社会,2015,28(07):61-63.

[4] 黄晓琴.基于区域人口健康信息平台的慢性病区域协同管理模式研究[J].中国数字医学,2016,11(08):41-43.

[5] 吴志军,简伟研.老年慢性病患者社区健康管理服务可获得性及社会决定因素研究[J].中国全科医学,2015,21(28):3469-3472.

本文编辑：刘欣悦

R473.2

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ISSN.2096-2479.2017.08.134.02