肠内营养在人工膝关节置换术患者中应用效果的Meta分析

何 洁，张玉梅，黄 陈，朱京慈

(1第三军医大学护理学院基础护理学教研室，重庆 400038；2第三军医大学新桥医院骨科，重庆 400037；3第三军医大学新桥医院营养科，重庆 400037)

肠内营养在人工膝关节置换术患者中应用效果的Meta分析

何 洁1，2，张玉梅2，黄 陈3，朱京慈1

(1第三军医大学护理学院基础护理学教研室，重庆 400038；2第三军医大学新桥医院骨科，重庆 400037；3第三军医大学新桥医院营养科，重庆 400037)

目的：系统评价肠内营养在人工膝关节置换术患者中的应用效果。方法：通过计算机检索 Pubmed、Embase、Cochrane Library、Ebsco(CINAHL)、Sciencedirect、Springer，中国知网、万方、中国生物医学文献数据库、维普数据库，纳入实验组以肠内营养为干预措施，对照组为安慰剂的随机对照研究，并按Cochrane的系统评价方法，由2位评价员根据相关标准各自独立对文献进行评价及数据提取。结果：共纳入4项研究，总样本量为320例，其中实验组166 例、对照组154例。Meta分析结果显示，实验组与对照组比较，术后两周[SMD=0.46，95%CI(-0.05，0.97)]与术后4～6周[SMD=0.61，95%CI(-0.05，1.28)]的股四头肌肌力的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。但进行亚组分析后得出术后股四头肌肌力[SMD=-0.30，95%CI(0.16，0.85)]，差异有统计学意义(P<0.05)；两组住院时间[SMD=-0.37，95%CI(-0.61，-0.12)]以及术后两周疼痛评分[SMD=-0.27，95%CI(-0.51，-0.02)]的的比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论：肠内营养的应用可以改善TKA患者术后股四头肌肌力，并能降低患者的疼痛水平以及缩短住院时间，但由于纳入的文献数量以及相关结局指标较少，肠内营养对于促进术后康复，以及减少TKA患者术后并发症的发生等方面，尚需更多高质量的研究来进一步确证其成效。

膝关节置换；肠内营养；营养添加剂；Meta分析

近年来，快速康复外科(FTS)[1]在髋膝关节置换手术中开始运用[2]。FTS旨在通过围手术期多种措施的综合应用，以有效促进患者术后快速恢复[3]。营养与免疫功能密切相关[4]，营养不良可导致伤口愈合延迟或感染、住院时长甚至死亡率的增加[5]，因而营养管理是FTS的一个重要环节。2006年欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)的指南中指出，围手术期营养支持首选肠内营养，同时推荐口服营养素可在骨科老年的置换人群中作为常规治疗措施，用以预防术后并发症[6]，但学界对于口服干预的效果尚存争议，因此需要更多的研究来进行确认[7]。本研究通过Meta分析，进一步明确肠内营养干预在TKA人群中的应用效果。

1 方法

1.1 纳入标准与排除标准

纳入标准包括：①手术类型为人工膝关节置换术(TKA)；②实验组(观察组)使用EN/营养添加剂为干预措施；③有明确的结局指标和科学的数据收集方法。排除标准包括：①动物实验；②干预措施包含营养除外的其他药物治疗措施；③提供信息不够数据提取的摘要或会议汇编；④非随机对照试验如病例对照、队列研究等；⑤仅有研究方案；⑥阅读全文后相关指标无法进行数据提取，且尝试联系作者失败；⑦非TKA。

1.2 检索策略

中文检索在CBM、知网、万方、维普数据库进行查找，检索方式为中文主题词“食品添加剂/肠内营养”、“膝关节置换”并结合自由检索进行。外文检索在Pubmed、Cochrane、Embase、CINAHL、sciencedirect、Springer数据库进行查找，检索用词根据具体数据库调整，所有检索采用Mesh Term(MEDLINE)即MESH主题词”Dietary Supplements/ Enteral Nutrition”，”Total Knee Arthroplasty/ Replacement”和EMTREE(Embase)，并与自由词检索相结合的方式进行。

1.3 统计学方法

使用RevMan 5.3软件进行Meta分析的具体操作。对连续变量采用标准均数差及95%CI 表示，并分析各纳入研究结果间的异质性，若两组具有同质性(P≥0.1，I2<50%)，采用固定效应模型进行分析；若两组存在异质性(P<0.1，I2>50%)，则采用随机效应模型并结合亚组分析的方法。异质性检验采用卡方检验。结果指标按P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 文献检索结果

通过中英文数据库检索初步得出文献343篇，通过筛除重复文献154篇并结合纳入与排除标准剔除文献169篇后，得到20篇文献。再次通过全文阅读排除16篇文献后最终纳入的文献数量为4篇，研究类型均为RCT。根据PRISMA清单[8]绘制的详细筛选结果见图1。

图1 文献收集与评价流程

2.2 纳入研究基本特征及质量评价

4篇最终纳入文献的研究类型都是RCT，发表年度在2005—2015年，干预方式都为口服肠内营养制剂。对纳入文献结合Cochrane风险偏倚评估工具[8]进行评估，并使用 Jadad量表对文献进行评分，5 分为高质量研究、3～4 分为较高质量研究、1～2分为低质量研究(表1、表2)。

2.3 应用效果分析

由于关于EN在TKA人群中的应用较少，单篇文章的效果指标虽然比较多，但通过数据提取发现，现阶段尚能统计分析的仅有股四头肌(伸膝肌)肌力、住院时间、疼痛评分三项指标(表3、图2～4)。

(1)股四头肌肌力：由于观察时间点不完全一致，此处仅提取分析术后第2周和第4～6周的结果并进行亚组分析。结果显示肠内营养干预组与对照组差异有统计学意义。

(2)住院时间：统计结果显示肠内营养干预组与对照组差异有统计学意义。

(3)疼痛评分：统计分析显示肠内营养干预组与对照组差异有统计学意义。

3 讨论

膝关节骨性关节炎是最常见的退行性疾病之一[14]，目前认为TKA是治疗终末期OA的最为有效的手段，因此行TKA的患者也大多为老年人。老年患者发生营养不良的概率很高，Botella-Carreter[7]指出超过50%的老年住院病人都存在营养不良，加上术后卧床、食欲下降、消化和吸收功能减弱，以及合并用药干扰营养物质代谢等因素，更易出现营养问题。另外，TKA手术本身创伤大、出血多[15]，血液的快速丢失必然伴随营养物质的大量流失，所以TKA人群营养不良及其相关风险极大，也非常有必要对TKA患者进行相应的营养干预。

科学合理的营养管理是FTS的重要部分。TKA患者基本上都是具备正常肠道功能的人群，这让EN成为FTS中营养干预的第一选择[16]，而现阶段外科营养干预还可通过添加含有某些特殊营养物质的营养制剂改善外科病人预后，提高外科治疗效果[17]。研究报道，TKA术后早期股四头肌会出现肌力减退和疼痛[18-19]，而肌力的降低可以导致跌倒和骨折[12]，这对于患者又是一个极大的危害，所以提升股四头肌肌力对于TKA术后患者尤其是老年患者的康复而言，是一个非常关键的问题。有关EN制剂在肌力及其相关方面中应用的报道较多，例如许多研究都证实一水肌酸可以提高患者[21]的抗阻力训练效果。另有研究也指出肌酸类添加物可以提高年轻人群中的肌群质量和力量[22-23]；ATP也是一个比较新的关于提升个人锻炼效能的营养添加物[24]；氨基酸类则是应用相对较多的一种用于EN制剂，但其各种类型添加物的用法、用量以及临床效果等都在尝试与研究阶段，尚未达到较为统一的结论。NEAA可以在减缓患者抗阻力锻炼期间肌肉蛋白质的分解以及卧床时廋体组织的流失[25-26]，促进正氮平衡、降低术后住院时长[27]，促进老年病人创口愈合与蛋白质合成[28]等方面发挥作用。关于EAA的近期研究也提示其可能通过促进蛋白质的合成来提升人体廋体组织的比例，但在肌力的改善方面却没有作用[29]。EN制剂在提升患者肌力方面的效果仍存有争议，但本研究通过亚组分析得出了其在改善TKA患者术后肌力方面的有效性。另外，疼痛在TKA术后也是影响功能锻炼的主要因素之一[30]，而降低住院天数本身就是FTS的最终目的之一[31]，所以此两项指标也多见于各研究报道中。但本次研究尚未发现TKA术后康复的重要判断标准——膝关节屈伸角度或相应的功能评分的使用。

表1 Jadad评分

表2 纳入文献的基本资料

注：ATP：三磷酸腺苷；HMB/Arg/Gln：β羟基-β-甲基丁酸、L-精氨酸和 L-谷氨酰胺；EAA：必需氨基酸

图2 术后股四头肌肌力Meta分析

图3 住院时间Meta分析

图4 术后疼痛评分Meta分析

但根据相关调查显示，仅有20%的中心常规进行营养风险筛查，ESPEN推荐的营养风险评分(NRS-2002)也仅在14%的中心被使用[32]。所以，临床医疗人员对EN不能予以重视，相关研究文献数量也非常少。本次仅仅纳入了4篇符合标准的RCT研究，且大部分研究的样本量较小，而且EN制剂也不完全相同，另外一些指标如肌力数据的单位以及住院天数的规定也有不一致的情况，这些在一定程度上都会影响纳入研究的整合效果。

4 结论

综上所述，TKA患者中EN的应用研究较少，现阶段添加各类营养物质的主要目的在于促进患者术后肌力的提升，并进一步提升康复效果。各种肠内营养的添加物对于一般人群肌力的影响比较明确，而通过亚组分析也提示EN制剂的应用可提升TKA术后人群的股四头肌肌力。另外，对于疼痛的控制和减少住院天数方面的效果也已经有所体现。尽管EN在TKA患者的应用效果尚需更大样本、更高质量的临床研究予以证实，但此次Meta分析的结果仍可供临床参考。◇

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(责任编辑 李婷婷)

Effecs of Enternal Nutrition in Patients Following Total Knee Arthroplasty：A Meta-analysis

HE Jie1，2，ZHANG Yu-mei2，HUANG Chen3，ZHU Jing-ci1
(1Department of Teaching and Researching Section of Nursing，Third Military Medical University，Chongqing 400038，China；2Department of Orthopaedics，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China；3Department of Nutriology，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

total knee arthroplasty；enteral nutrition；dietary supplement；Meta-analysis

何 洁(1985— )，男，硕士研究生在读，主管护师，研究方向：骨科创伤与营养。

朱京慈(1956— )，女，学士，教授，博士生导师，研究方向：重症创伤与营养。