老年卫生保健相关性肺炎的临床特点及病原学药敏分析

蔡金莲 王红鸾 汪 俊 郭韶梅

(江西省人民医院二部呼吸科，江西 南昌 330006)

老年卫生保健相关性肺炎的临床特点及病原学药敏分析

蔡金莲 王红鸾 汪 俊 郭韶梅

(江西省人民医院二部呼吸科，江西 南昌 330006)

目的探讨老年卫生保健相关性肺炎(HCAP)的临床和病原学特点。方法对102例HCAP患者的临床资料和痰培养资料进行回顾性分析。结果102例患者中共检出HCAP致病菌103株，分析得出老年HCAP最常见的病原菌为铜绿假单胞菌29.1%，其次为肺炎克雷伯菌13.5%、真菌11.7%、鲍曼不动菌10.7%、金黄色葡萄球菌9.7%，并且细菌耐药率高。结论老年HCAP的致病菌以革兰阴性杆菌为主且呈多重耐药现象，真菌发病率高，病死率高，应合理使用抗生素及综合治疗方法。

卫生保健相关性肺炎；病原菌；药敏

2005年美国胸科协会/美国感染疾病协会提出并制定了一种新型肺炎——卫生保健相关性肺炎(HCAP)〔1〕，它常常与卫生保健活动相关，临床表现较社区获得性肺炎(CAP)更严重，病原种类和耐药性更为复杂，病死率更高〔2，3〕。因此近年来逐渐引起国内外重视。本研究对回顾性分析HCAP患者的临床特点、病原菌分布、药敏及预后。

1 资料与方法

1.1临床资料 2010年3月至2013年10月江西省人民医院二部老年病科共收治HCAP患者102例，年龄65～92〔平均(82±5)〕岁，男65例，女37例。收集患者临床资料，包括年龄、性别、临床特征、基础疾病、治疗过程及预后等。HCAP诊断标准：符合CAP诊断标准，同时必须具备以下条件之一：①过去90 d内曾有住院史，住院时间≥2 d；②长期接受家庭护理或静脉输液治疗；③1个月内曾接受化疗药物或免疫抑制剂治疗；④过去的 30 d 内接受静脉抗生素治疗；⑤过去30 d 内在门诊就诊、输液室或透析中心治疗史〔1〕。

1.2病原学标本采集与细菌学培养方法 采集下呼吸道分泌物，清洁口腔后经深部咯出或用一次性无菌吸痰管吸引采集下呼吸道痰液标本，先经过直接涂片筛选合格标本进行细菌定量培养鉴定，并用法国生物梅里埃公司生产的VITEK全自动微生物分析仪进行鉴定和药敏分析。

2 结 果

2.1基础疾病分析 102例患者均合并基础疾病，患有1种基础疾病11例(10.8%)，患有≥2种基础疾病91例(89.2%)，其中慢性阻塞性肺病58例(56.9%)，充血性心力衰竭53例(52.0%)，恶性肿瘤26例(25.5%)，糖尿病32例(31.4%)，脑血管意外45例(44.1%)，肾功能不全25例(24.5%)，骨髓增生异常综合征6例(5.9%),帕金森病12例(11.8%)。本组94.1%(96例)患者均有肺部啰音，为最常见临床特征，90.2%(92例)为咳嗽、55.9%(57例)为白细胞计数异常、54.9%(56例)为呼吸困难、33.3%(34例)为意识改变、22.5%(23例)为胸痛、20.6%(21例)为胸腔积液。

2.2病原学特点及药敏试验结果 共检出病原菌103株，从86例患者中分离出，其中61例(70.9%)为单一感染，在整个病原菌中革兰阴性杆菌71株(68.9%)，分别为：铜绿假单胞菌30株(29.1%)、肺炎克雷伯菌14株(13.5%)、鲍曼不动杆菌11株(10.7%)、嗜麦芽窄单胞菌5株、阴沟肠杆菌5株、其他菌属6株；革兰阳性球菌20株(19.4%)，分别为：肺炎链球菌5株、金黄色葡萄球菌10株(9.7%)、粪肠球菌5株；真菌12株(11.7%)。分别为：白色念珠菌6株、光滑念珠菌2株、曲霉菌4株；1例患者同时分离出鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌，且3种细菌均广泛耐药。非发酵糖杆菌科的铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌耐药较明显，在所做体外药敏的所有抗生素中已无100%敏感，亚胺培南西司他汀的敏感率已呈明显下降趋势，但喹诺酮类中的环丙沙星对铜绿假单胞菌的敏感率仍在70%以上。而对于阴沟肠杆菌而言，亚胺培南西司他汀的耐药率为0，仍保持较高的敏感性。肺炎克雷伯菌对头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、亚胺培南西司他汀及哌拉西林他唑巴坦的敏感率也均在80%以上。革兰阳性菌对替考拉宁和万古霉素的敏感率最高，均为100%。主要革兰阴性杆菌药敏试验，见表1。

2.3治疗与转归 102例患者平均住院日为(22±3)d，在病原学诊断报告未出之前或不能肯定病原菌时采取经验治疗,多用二、三代头孢菌素或加氟喹诺酮类或氨基糖甙类药物，以后根据药敏试验结果选用敏感抗生素。如病情危重，不待培养结果直接给予美罗培南或亚胺培南西司他汀治疗。本组102例患者中，78例(76.5%)治愈，24例(23.5%)死亡。死亡原因以呼吸衰竭最多见(18例)，6例死于多器官衰竭(MODS)等并发症。

表1 主要革兰阴性杆菌体外药敏分析(%)

3 讨 论

HCAP具有CAP和获得性肺炎(HAP)的特点，处在两者的相交位置上，但HCAP发病以老年人为多，且存在一定的地区差异性，病死率高。早在2005年美国的Kollef等〔4〕研究发现HCAP的发病率为21.9%，病死率高达19.8%，而日本有研究数据显示HCAP发病率高达38%，住院病死率11.1%〔5〕。本研究表明，在102例老年HCAP患者的临床特征中，咳嗽和肺部啰音最为突出；意识改变在老年HCAP中占了相当的比重，高达33.3%，这在既往的研究中比例是最高的。而白细胞的变化则相对较低。在病原学方面，革兰阴性菌占主要地位(68.9%)，这与最近国外的一项研究结果相一致〔6〕。本研究显示革兰阴性菌的耐药率也在明显上升，尤其是铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌。而在分离的菌株中，整个革兰阳性菌的比例明显低于革兰阴性菌株，肺炎链球菌的比例也较以往明显下降，药敏方面革兰阳性菌似乎还比较乐观，目前尚未发现对替考拉宁和万古霉素耐药情况。令人吃惊的是，真菌感染的发生率高达11.7%，甚至高于病死率排在首位的呼吸机相关性肺炎〔7〕，本研究与国内一些研究〔8,9〕结果有差异，可能与研究对象的入选标准及地区差异性有关。在治疗及预后方面，初始即选用联合抗生素治疗率较高，这可能与多种因素有关，包括患者均为老年，有些患者初发症状不明显，导致延误病情，且多合并多种基础疾病，反复住院，导致致病菌复杂，多重耐药。同时研究还发现HCAP的病死率较高，这与美国圣路易安那州的一项研究接近〔10〕。在本组研究中，HCAP病死率高，除了上述原因外，可能还与在对患者初始治疗中未考虑到真菌感染，故未及时选用覆盖真菌的药物，在一定程度上也升高了死亡率。

1American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated pneumonia〔J〕.Am J Respir Crit Care Med,2005;171(4):388-416.

2Kollef MH，Napolitano LM,Solomkin JS,etal.Health care-associated infection(HAI):a critical apptaisal of the emerging thteat〔J〕.Clin Infect Dis,2008;47(4):S296-S334.

3Hiramatsu K,Niederman MS.Health-care-associated pneumonia:a new therapeutic paradigm〔J〕.Chest,2005;128(6)：3784-7.

4Kollef MH，Short A,Tabak YP,etal.Epidemiology and outcomes of culture-positive pneumonia〔J〕.Chest,2005;128(6):3854-62.

5Shindo Y,Sato S,Maruyama E,etal.Health-care-associated pneumonia among hospitalized patients in Japanese〔J〕.Chest,2009;135(3):594-6.

6Bjarnason A,Asgeirsson H,Baldursson O,etal.Mortality in healthcare-associated pneumonia in a low resistance setting:a prospective observational study〔J〕.Infect Dis(Lond),2015;47(3):130-6.

7王红鸾，蔡金莲，王爱平，等.老年呼吸机相关肺炎病原菌及药敏分析〔J〕.实用临床医学，2009；10(8)：5-8.

8曲歌平，刘长庭，孙宝君，等.老年人医疗保健相关性肺炎与社区获得性肺炎临床特点的差异〔J〕.中华老年医学杂志，2013；32(2)：149-53.

9赵 蕾，覃寿明，黄心元，等.老年卫生保健相关性肺炎的临床分析〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(13):2722-3.

10Micek ST,Koller KE,Reichley RM,etal.Health-care-associated pneumonia and community-acquired pneumonia:a single-center experience〔J〕.Antimicrob Agents Chemother,2007;51:3568-73.

〔2016-06-24修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

江西省卫计委项目(No.20141011)

王红鸾(1973-)，女，博士，主任医师，硕士生导师，主要从事肺部感染、机械通气研究。

蔡金莲(1964-)，女，主任医师，主要从事肺部感染研究。

R563.1

A

1005-9202(2017)17-4321-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.073