TTF-1联合NspsinA、SP-A、ER和PR在转移性乳腺癌和肺原发性腺癌鉴别中的应用价值

蒋雪梅 权 毅

(西南医科大学附属医院乳腺外科，四川 泸州 646000)

TTF-1联合NspsinA、SP-A、ER和PR在转移性乳腺癌和肺原发性腺癌鉴别中的应用价值

蒋雪梅1权 毅

(西南医科大学附属医院乳腺外科，四川 泸州 646000)

目的探讨甲状腺转录因子(TTF)-1联合天冬氨酸蛋白酶(NspsinA)、肺泡表面活性蛋白(SP)-A、雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)在转移性乳腺癌和肺原发性腺癌鉴别中的应用价值。方法48例乳腺癌继发肺癌患者的肺叶切除标本为转移性乳腺癌组，140例已确诊为肺原发性腺癌的肺叶切除标本作为肺原发腺癌组，采用免疫组化法检测两组患者标本中TTF-1联合NspsinA、SP-A、ER和PR的表达。评价其在转移性乳腺癌和肺原发性腺癌鉴别中的应用价值。结果TTF-1在肺原发性腺癌组中阳性率为87.9%，在转移性乳腺癌组中呈阴性表达。Napsin A和SP-A在肺原发性腺癌组中的阳性率分别为82.1% 和77.1%，而在转移性乳腺癌组中呈阴性表达。ER和PR在转移性乳腺癌组(87.5%和70.8%)中的表达显著高于肺原发性腺癌组(2.1%和2.9%) 。将TTF-1、NapsinA、SP-A、ER和PR抗体组合鉴别肺内转移性乳腺癌的AUC为0.805，敏感度为85.7%，特异度为80.6%。结论TTF-1联合NspsinA、SP-A、ER和PR有助于准确鉴别转移性乳腺癌和肺原发性腺癌，为这类患者的临床分期和个体化治疗提供准确的科学依据。

甲状腺转录因子；乳腺癌；肺腺癌；肿瘤转移

组织形态学的鉴别依据是肿瘤原发灶的固有形态特征，转移灶与原发灶镜下的相似程度及转移灶与周围肺组织有无移行关系等。然而由于肺腺癌与乳腺癌形态上具有相似性及交叉性，且部分病例由于乳腺癌病史较长，难以追溯乳腺癌原发病灶的病例切片，导致临床鉴别上往往无法从组织形态学着手。甲状腺转录因子(TTF)-1是近年来出现的鉴别原发肺腺癌的有效标志物。天冬氨酸蛋白酶(NspsinA)、肺泡表面活性蛋白(SP)-A也是肺腺癌的鉴别标志物，雌激素受体(ER) 和孕激素受体(PR)则是乳腺癌的特异性标志物。本研究旨在探讨TTF-1联合NspsinA、SP-A、ER和PR的表达及其在转移性乳腺癌和肺原发性腺癌鉴别中的应用价值。

1 资料与方法

1.1对象 将西南医科大学附属医院病理科诊断为乳腺癌继发肺癌的患者手术存档石蜡包埋块标本48例纳入转移性乳腺癌组，其中29例在本院病理科留存有原发灶病例资料。患者均为女性，年龄33～65〔平均(49±12.4)〕岁，乳腺癌病史1～24年。患者均为单侧乳腺癌。另选取病理诊断确诊为原发性肺腺癌的女性患者石蜡包埋块标本140例纳入肺原发性腺癌组，年龄31～69(平均52±13.9)岁。将两组患者的石蜡标本构建组织芯片，并同步行免疫组化检测TTF-1联合NspsinA、SP-A、ER和PR的表达。

1.2方法

1.2.1抗体指标的检测 采用常规免疫组化链霉菌抗生物蛋白-过氧化物酶(SP)染色法，检测TTF-1、NspsinA、SP-A、ER、PR的表达。试剂盒和显色液均由福州迈新生物技术公司提供。切片常规脱蜡、水化、乙二胺四乙酸(EDTA)修复，随后加入一抗和二抗孵育，二氨基联苯胺(DAB)显色和苏木素复染，经过梯度酒精脱水后，二甲苯透明并用树胶封片。阴性对照采用磷酸盐缓冲液(PBS)代替一抗制片。NspsinA、SP-A胞质着色判定为阳性，TTF-1、ER、PR为胞核着色判定为阳性。半定量评分标准：①阳性细胞比例≤5%计0分，6%～25%计1分，26%～50%计2分，51%～100%计3分;②根据染色强度计分、无染色计0分，弱染色计1分，中等染色计2分，强染色计3分。将①和②两部分得分相加，得分≥2分判定为阳性。由两位高年资或以上的病理医师共同阅片判定免疫组化结果。

1.2.2病理诊断 依据肺内转移性乳腺癌的诊断标准，通过对比乳腺癌原发灶形态，由两位高年资或以上的病理医师对转移性乳腺癌组和肺原发性腺癌组的标本进行双盲诊断，如诊断不一致，则请第3位医师会诊，并最终由3位医师共同达成一致的诊断结果，作为病理学金标准。

1.2.3将TTF-1、NspsinA、SP-A、ER、PR的表达情况与病理学金标准对比 进行诊断性试验，评价TTF-1联合NspsinA、SP-A、ER、PR对于鉴别转移性乳腺癌和肺原发腺癌的敏感度、特异性及阳性预测值。

1.3统计学方法 应用SPSS22.0统计软件进行χ2检验，以ROC法进行各个抗体指标的诊断参数分析。

2 结 果

2.1两组TTF-1的表达 TTF-1在肺原发腺癌组中的表达阳性率为87.9%，见图1；TTF-1在转移性乳腺癌组中全部阴性表达，见图2。因此单就TTF-1一个指标而言，其特异性已经高达100%。

图2 肺转移性乳腺癌中TTF-1阴性表达，残存肺泡上皮TTF-1阳性表达(SP法，×200)

2.2两组NspsinA、SP-A、ER、PR的表达 NapsinA、SP-A在肺原发腺癌组中阳性表达〔115例(82.1%)、108例(77.1%)〕，而在转移性乳腺癌组中呈阴性表达，差异有统计学意义(P<0.05)。ER和PR在转移性乳腺癌中阳性率分别为87.5%和70.8%，显著高于肺原发腺癌组2.1%和2.9%(P<0.05) 。

2.3TTF-1联合NspsinA、SP-A、ER、PR鉴别肺原发腺癌和转移性乳腺的作用 5种抗体指标单独进行诊断，其AUC、灵敏度及特异性均较低，仅为0.6附近。而5种抗体(即TEF-1联合上述指标)的联合诊断法，AUC高达0.8050，灵敏度和特异性也均在0.8以上。提示其诊断鉴别效果远远高于各抗体指标单独诊断应用。见图3，表1。

图3 各种抗体指标鉴别肺原发腺癌和转移性乳腺的ROC分析曲线

表1 各种检测方法的ROC分析

3 讨 论

晚期乳腺癌最主要的血行转移靶器官为肺组织〔1〕。据世界卫生组织(WHO)统计，肺内转移性肿瘤中约有一半以上来自乳腺浸润性癌〔2〕。此外，随着乳腺癌个体化治疗方案的不断进展及术后胸部放疗的治疗手段被普及，延长乳腺癌生存时间的同时，却可能增加第二原发癌的风险〔3〕，其中首当其冲的即为肺癌。

乳腺癌继发肺癌的患者术前鉴别肿瘤来源的主要依据是原发肺腺癌表现为单发结节并可伴有纵隔淋巴结肿大，而肺转移瘤常见的多发界限清楚的结节这一经典影像学表现〔4〕。然而近年来研究表明〔5〕，肺内结节数目并不能代表肿瘤的来源，肺转移瘤约有50%表现为肺单一结节，因此单纯依靠影像学来鉴别肺转移瘤与肺原发肿瘤的方法的可靠性逐渐堪忧。然而由于部分乳腺癌和肺腺癌的形态学上有交叉〔6〕，加之病理医师对形态的认知和把握与工作年限及经验密切相关，具有一定的主观性，更增加了鉴别诊断的难度。

因此，具有乳腺癌病史的肺部肿瘤患者，鉴别该肿瘤是原发肺腺癌或是乳腺癌发生转移，成为指导患者进一步治疗及临床分期的重点和难点。因为二者的治疗方案选择、分期、预后具有明显差异〔7〕，如原发性肺腺癌通常的手术方式是肺叶切除和(或)分区淋巴结清扫，而转移性乳腺癌则往往选择进行肺楔形切除或区段切除。

免疫组化是临床病理实践中极具价值的手段之一，广泛用于鉴别诊断不同来源的肿瘤。理论上能够区别转移性乳腺癌及原发性肺腺癌的标记物应具有〔8〕：①标志物应对于区别转移性乳腺癌及原发性肺腺癌具有较好的特异性和较高的敏感性；②标志物在乳腺和肺等非同源组织或肿瘤中呈现相反的表达。且现代病理诊断的实践经验认为，单一标记物在鉴别诊断中的应用具有难以兼顾双向特异性和敏感性的缺陷，而组合标志物则能够很好地提高鉴别的有效性。

基于以上的认知，筛选出以下的标记物并在本研究中探讨了其组合应用的价值。TTF-1又称为甲状腺增强子结合蛋白(NKX2.1)，该蛋白分子质量为3.8×104，是由NKX2.1基因所编码，位于人类14q13，来自NKX基因家族的同源转录因子之一，常在甲状腺、肺上皮细胞中表达，具有器官特异性〔9〕。NapsinA是新近发现的肺癌组织标志物，表达于2型肺泡细胞和肺泡巨噬细胞胞浆内，有报道称，NapsinA在肺癌中的阳性率高达83%〔10〕。肺泡SP-A在肺腺癌中阳性表达，是应用较早的肺腺癌标记物〔11〕。ER和PR可在乳腺癌中高表达，可用于鉴别乳腺癌来源的肿瘤〔12〕。

本研究结果发现，TTF-1联合NspsinA、SP-A、ER和PR在转移性乳腺癌和肺原发性腺癌鉴别中的具有较高的灵敏度，特异度及阳性预测值，值得在临床推广应用。然而也有报道发现，TTF-1可表达在小部分的乳腺癌组织中〔13〕，虽然阳性率极低，但TTF-1阳性表达并不能完全排除肿瘤来源乳腺的可能性，这一点需要在临床工作中引起重视。

1Turk HM，Camci C，Sevinc A，etal.Cyclooxygenase-2 expression is not a marker of poor survival in lung cancer〔J〕.Asian Pacific J Cancer Prevention，2012;13(1):315-8.

2Zhan P，Qian Q，Yu LK.Prognostic value of COX-2 expression in patients with non-small cell lung cancer:a systematic review and meta-analysis〔J〕.J Thoracic Dise，2013;5(1):40-7.

3Bir F，Aksoy-Altinboga A，Satiroglu-Tufan NL，etal.Potential utility of p63 expression in differential diagnosis of non-small-cell lung carcinoma and its effect on prognosis of the disease〔J〕.Med Sci Monitor，2014;20:219-26.

4Sakurai A，Sakai Y，Yatabe Y.Thyroid transcription factor-1 expression in rare cases of mammary ductal carcinoma〔J〕.Histopathology，2011;59(1):145-8.

5Klingen TA，Chen Y，Gundersen MD，etal.Thyroid transcription factor-1 positive primary breast cancer:a case report with re-view of the literature〔J〕.Diagn Pathol，2010;5:37.

6Ordonez NG.Value of thyroid transcription factor-1 immunostaining in tumor diagnosis:a review and update〔J〕.Appl Immunohistochem Mol Morphol，2012;20(5):429-44.

7Dettmer M，Kim TE，Jung CK，etal.Thyroid transcription factor-1 expression in colorectal adenocarcinomas〔J〕.Pathol Res Pract，2011;207(11):686-90.

8Somaiah N,Garrett-Mayer E,Huang X,etal.Use of negative thyroid transcription factor(TTF-1) status to predict for negative epidermal growth factor receptor(EGFR) mutations(Mts) status with a high negative predictive value(NPV) in patients(pts) with adenocarcinomas(AC) of the lung〔J〕.J Clin Oncol,2011;29(15):7530.

9Yoon SO,Kim YT,Jung KC,etal.F-1 mRNA-positive circulating tumor cells in the peripheral blood predict poor prognosis in surgically resected non-small cell lung cancer patients〔J〕.Lung Cancer,2011;71(2):209-16.

10顾学文，陈月香，王翠梅，等.p63和TTF-1在肺癌组织中的表达及鉴别诊断意义〔J〕.现代肿瘤医学，2006;14(11):1377-9.

11Conde E，Angulo B，Redondo P，etal.The use of p63 immunohistochemistry for the identification of squamous cell carcinoma of the lung〔J〕.PLoS One，2010;5(8):e12209.

12Mukhopadhyay S，Katzenstein AL.Subclassification of non-small cell lung carcinomas lacking morphologic differentiation on biopsy specimens:Utility of an immunohistochemical panel containing TTF-1，napsin A，p63，and CK5/6〔J〕.Am J Surg Pathol，2011;35(1):15-25.

13De Angelis R,Sant M,Coleman MP,etal.Cancer survival in Europe 1999-2007 by country and age:results of EUROCARE--5-a population-based study〔J〕.Lancet Oncol,2014;15(1):23-34.

〔2016-10-29修回〕

(编辑 袁左鸣)

权 毅(1970-)，男，副教授，主要从事乳腺外科研究。

蒋雪梅(1981-)，女，主治医师，主要从事乳腺外科研究。

R734.2

A

1005-9202(2017)17-4315-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.070

1 德阳市人民医院