盆腔肿瘤患者放疗前的膀胱充盈训练及可靠性评价

谭 波 王 雯 卜珊珊 刘冬梅 祖雯洁 丁泽威 马艳会 张景伟

(郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院放疗科，河南 郑州 450001)

盆腔肿瘤患者放疗前的膀胱充盈训练及可靠性评价

谭 波 王 雯 卜珊珊 刘冬梅 祖雯洁1丁泽威2马艳会 张景伟

(郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院放疗科，河南 郑州 450001)

目的探讨盆腔肿瘤患者放疗前进行膀胱充盈训练的可靠性。方法选取40例盆腔肿瘤患者，根据是否有盆腔手术史分为手术组19例和无手术组21例，两组均在放疗前进行膀胱充盈训练，确保患者排空膀胱后每次饮水量一致，采用膀胱容量测量仪进行测量并记录，同时完成尿感量表评分。对比分析两组患者膀胱充盈训练的预测值与测量值，Pearson相关性分析尿感与测量值的相关性，并评价放疗过程中膀胱容量预测值与测量值的变化情况。结果两组预测值与测量值比较差异均无统计学意义(P>0.05)，无手术组患者的预测值及测量值均显著高于手术组(P<0.01)；无手术组患者尿感与测量值的相关性(r=0.817，P= 0.007)比手术组更高(r=0.734，P=0.024)；两组随着膀胱充盈训练的进展预测值及测量值均明显上升(P<0.05)；放疗过程中患者的膀胱容量预测值与测量值总体趋势一致，均随着放疗进展逐渐下降，且患者的预测值会略高于测量值。结论膀胱充盈训练能够帮助患者获得可靠稳定的尿感，即使存在盆腔手术史的患者也同样可以接受膀胱充盈训练，在放疗中患者的膀胱充盈量会随着放疗进展而逐渐下降，尿感可靠性也有所降低，因此在放疗后期建议采用膀胱容量探测仪进行膀胱充盈量的检测。

盆腔肿瘤；放射治疗；膀胱充盈训练；尿感

对于盆腔肿瘤而言，除人为因素外，盆腔的生理构造也是影响放疗疗效及安全性的一个重要因素〔1〕。盆腔中包括生殖器官和活动度较大的小肠、膀胱等器官，这些危及器官的移动导致盆腔肿瘤的局部剂量受到了一定的限制。毛睿等〔2〕研究显示膀胱充盈对小肠的受照射剂量有影响，膀胱充盈时能够保护周围的危及器官，减少受照射量，但膀胱是一个体积多变的囊性器官，如何保证放疗前膀胱保持一定的充盈量一直是临床探索的主要问题。本文就盆腔肿瘤患者放疗前的膀胱充盈训练及可靠性进行研究评价。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年5月至2016年5月郑州大学附属肿瘤医院收治的40例盆腔肿瘤患者，纳入标准：①经病理学或细胞学研究确诊为盆腔肿瘤患者，且Karrnofsky评分>70分；②无任何放疗禁忌证；③患者依从性高。排除标准：①合并患有高血压、糖尿病史；②合并有膀胱切除史、尿潴留和憋尿障碍。所选患者男20例 ，女20例，年龄45～70〔平均(59.5±9.7)〕岁，其中直肠癌22例，宫颈癌8例，前列腺癌10例。根据是否有盆腔手术史分为手术组19例，包括男10例，女9例，年龄45～69〔平均(59.4±9.2)〕岁，疾病类型包括直肠癌11例，宫颈癌4例，前列腺癌4例；无手术组21例，男10例，女11例，年龄45～70〔平均(59.7±9.9)〕岁，疾病类型包括直肠癌11例，宫颈癌4例，前列腺癌6例。两组患者年龄、性别、疾病类型等一般资料均无显著差异(P>0.05)。本次研究经医院伦理委员会审批通过，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1膀胱充盈检测及训练 患者排空膀胱后饮用1 000 ml纯净水，在安静状态下自觉尿感憋胀，采取超声膀胱容量探测仪(BladderScan BVI 9400)测量膀胱容量，作为膀胱容量测量值。超声膀胱容量探测仪的工作原理是采用超声探测原理来准确计算膀胱容量,测量位置为体正中线于耻骨上缘连线交点上2 cm处。在最终测量结束后用尿壶测量患者的排出尿量，由于已排除尿潴留者，因此可视为残余尿量不影响对膀胱容量的反映，因此本次训练不测量残余尿量。在每次测量结束后患者根据尿感评分量表进行评分〔3〕。

1.2.2放疗期间尿感观察 所有患者在接受膀胱充盈训练后接受放疗，自放疗开始每次放疗前当患者自觉膀胱充盈5 min左右后用膀胱容量探测仪测量膀胱容量，同时让患者根据训练出的尿感预测来进行评分并记录。

1.3观察指标 对比两组患者预测值和测量值的差异性，分析尿感与测量值的相关性，比较所有患者各次训练预测值和测量值的差异性。根据放疗过程中患者膀胱容量预测值和测量值之间的变化情况制作曲线图。

1.4统计学方法 应用SPSS20.0统计软件进行t检验、Pearson相关性分析、单因素重复方差分析。

2 结 果

2.1两组膀胱容量预测值与测量值比较 见表1。两组预测值与测量值比较差异均无统计学意义(P>0.05)；无手术组预

表1 两组膀胱容量预测值与测量值比较

测值及测量值均显著高于手术组(P<0.01)。

2.2两组尿感与测量值的相关性分析及对应的膀胱充盈量 手术组和无手术组患者的尿感与测量值之间具有高度相关性(r=0.734、0.817，P=0.024、0.007)。见表2。

2.3比较各次训练的膀胱容量预测值与测量值 由于第1次训练患者无法估计出膀胱容量，因此从第2次开始记录。两组患者随着膀胱充盈训练的进展预测值及测量值均明显上升(P<0.05)。见表3。

表2 两组不同尿感评分对应的膀胱充盈量

表3 两组各次训练预测值与测量值的变化情况统计

2.4放疗中膀胱容量预测值与测量值变化 40例患者中29例在接受训练后顺利完成放疗，其余11例患者中途放弃放疗故不再纳入该阶段评价。从放疗过程中患者的膀胱容量预测值与测量值变化情况来看，测量值和预测值总体趋势相一致，均随着放疗进展逐渐下降，且患者的预测值会略高于测量值。见图1。

图1 29例患者放疗中膀胱容量预测值与测量值变化

3 讨 论

近年来，放疗技术快速发展，医疗越来越注重精准化和个体化，在保证放疗效果的同时也在减少放疗的副作用，尤其在盆腔肿瘤患者中，根据盆腔解剖的特点，在肿瘤靶区的基础上形成临床靶区和计划靶区。对定位及摆位过程中的误差通过改良设备精度，采取CT图像引导摆位技术和剂量优化等手段来避免〔4〕。研究也显示调强适形放射治疗(IMRT)和影像引导放射治疗(IGRT)在增加照射精准的同时保护周围器官减少损伤方面起了重要作用，对治疗中肿瘤变化，可再次定位CT扫描，重新勾画靶区设计计划来减少误差〔5〕。但对于盆腔放疗中膀胱充盈程度的多变性仍无一个可行的、能尽量保证充盈稳定性的标准。有学者通过对宫颈癌患者放疗期间进行膀胱灌注方法发现可减少膀胱体积变化，同时可保证放疗中膀胱充盈体积稳定性，但因其操作有创和复杂，给患者增加痛苦，限制了其临床应用的可行性〔6〕。

临床上早已意识到膀胱充盈一致在盆腔放疗中的必要性，目前多通过患者自我尿感一致或相同时间来实现，感觉存在很多不可控的因素，另外患者在紧张或安静状态下相同时间其新陈代谢快慢均不一样，无统一可行且简单可靠的方法〔7～9〕。BladderScan BVI 9400型超声膀胱容量测量仪是美国Verathon公司研发的一种膀胱容积测量仪器，利用Neural Harmonics专利技术，研发三维成像模式，能快速，准确，非侵入式无创测量膀胱容积和残余尿量，具有操作简单、准确性高的特点。本研究说明盆腔手术史可能会影响患者的膀胱充盈程度，但从组内对比来看，无论患者是否存在盆腔手术病史，经过膀胱充盈训练均能达到稳定的尿感，这个结论与相关研究一致〔10〕。两组患者的尿感评分与测量值之间具有高度相关性，其中无手术组组相关性更高，这与穆娅莎·阿布力米提〔11〕研究结论一致，提示患者的尿感评分可以在一定程度上反映膀胱对应充盈量，可以用于评估无法预计准确的尿感评分患者的膀胱充盈量，从有利于临床诊断和治疗。从进一步的多次训练情况来看，两组患者随着膀胱充盈训练的进展预测值及测量值均明显上升，这说明尿感评分能够客观且较为准确地反映膀胱充盈量，尤其是接受训练后患者的膀胱充盈程度明显增加，这对于放疗效能的提高有着积极的意义。从进一步的放疗中膀胱容量预测值与测量值变化情况来看，29例患者在接受训练后开始进行放疗，从放疗过程中患者的膀胱容量预测值与测量值变化情况来看，测量值和预测值总体趋势一致，均随着放疗进展逐渐下降，这说明随着放疗次数的增加，膀胱本身的受照射量也在上升，放射性膀胱炎等疾病会导致患者的膀胱容量出现降低，降低幅度从放疗前的450 ml左右降为300 ml左右，而且在放疗过程中患者的尿感也出现了一定的变化，患者的预测值会略高于测量值，这说明患者预测的尿量多于实际尿量，可能与放疗的副作用有关。Chang等〔12〕认为当膀胱受到放射线照射时会导致平滑肌细胞发生纤维化，引发闭塞性脉管炎，引发膀胱痉挛、尿道狭窄等表现，膀胱壁的牵张感受器更容易受到刺激，使患者产生尿意。

1Austin KK,Herd AJ,Solomon MJ,etal.Outcomes of pelvic exenteration with en bloc partial or complete pubic bone excision for locally advanced primary or recurrent pelvic cancer〔J〕.Dis Colon Rectum,2016;59(9):831-5.

2毛 睿,何艳芬,齐洪志,等.膀胱充盈状态对宫颈癌术后调强放疗靶区和危及器官的影响〔J〕.中华实用诊断与治疗杂志,2013;27(8):794-6.

3姜晓勃,钟庆初,黄群峰,等.盆腔肿瘤放疗中膀胱充盈一致性初步研究〔J〕.中华放射肿瘤学杂志,2016;25(6):598-601.

4Sadow CA,Maurer AN,Prevedello LM,etal.CT restaging of testicular germ cell tumors:the incidence of isolated pelvic metastases〔J〕.Eur J Radiol,2016;85(8):1439-44.

5Chi A,Nguyen NP,Xu J,etal.Correlation of three different approaches of small bowel delineation and acute lower gastrointestinal toxicity in adjuvant pelvic intensity-modulated radiatioa therapy for endnmetrial cancer〔J〕.Technol Cancer Res Treat,2012;11(4):353-9.

6张素英,李颖楣,祖 卫,等.自制灌注液保留膀胱灌注预防急性放射性膀胱反应效果观察〔J〕.现代肿瘤医学,2015;23(13):1853-5.

7陈春燕,王翠琴,全晓国,等.膀胱功能训练联合拔管前充盈膀胱预防直肠癌术后尿潴留的效果〔J〕.当代护士(下旬刊),2010;9(3):35-7.

8Zhang H,Wang R,Yan H,etal.Influence of bladder distension control on postoperative intensity modulated radiotherapy in rectal cancer patients〔J〕.Asian Pac J Cancer Prey,2011;12(11):2969-72.

9Fenner A.Urinary incontinence:brain reaction to bladder filling predicts response to pelvic floor muscle training〔J〕.Nat Rev Urol,2015;12(5):242.

10Luo H,Jin F,Yang D,etal.Interfractional variation in bladder volume and its impact on cervical cancer radiotherapy:clinical significance of portable bladder scanner〔J〕.Med Phys,2016;43(7):4412.

11穆娅莎·阿布力米提.盆腔肿瘤患者放疗前膀胱充盈稳定性的训练及可靠性研究〔D〕.乌鲁木齐：新疆医科大学,2016.

12Chang JS,Yoon HI,Cha HJ,etal.Bladder filling variations during concurrent chemotherapy and pelvic radiotherapy in rectal cancer patients:early experience of bladder volume assessment using ultrasound scanner〔J〕.Radiat Oncol J,2013;31(1):41-7.

〔2017-01-21修回〕

(编辑 袁左鸣)

张景伟(1962-)，男，主任医师，主要从事恶性肿瘤放射治疗研究。

谭 波(1988-)，男，硕士，住院医师，主要从事恶性肿瘤放射治疗研究。

R703.55

A

1005-9202(2017)17-4305-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.065

1 郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院胸外科

2 漯河市第六人民医院普外科